Déjà 3500 ans avant notre ère, un écrit sur papyrus vantait les bienfaits de pâtes abrasives: les Egyptiens utilisaient une solution de lait et de miel avec des particules d'albâtre. C'est dire que de tout temps, l'homme et la femme ont voulu gommer certaines imperfections cutanées superficielles (rides, cicatrices, kératoses, taches pigmentaires) en lissant la surface de leur peau et essayer ainsi de l'améliorer, voire de conserver sa fraîcheur et la rajeunir.

Ce lissage correspond à une abrasion et les techniques d'abrasion d'aujourd'hui peuvent être:

• Mécanique: c'est la Dermabrasion
• Chimique: ce sont les Peelings
• Thermique: c'est la Laser-abrasion

Définition, objectifs et principes

Le mot Laser est un acronyme qui signifie Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation ou Lumière Amplifiée par Stimulation d'Emission de Radiations.

• Les différents lasers utilisés pour une abrasion du visage sont essentiellement les lasers CO 2 ultra-pulsé ou scanné et les lasers Erbium.
  
  Le rayon laser agit en détruisant, par photovaporisation contrôlée, la couche superficielle de la peau, c'est-à-dire l'épiderme et peut aller jusqu'au derme superficiel, selon le but recherché : c'est une brûlure contrôlée. Ce contrôle informatisé de la profondeur de la vaporisation se fait par le nombre de passages du rayon laser, l'énergie émise, sa densité. Il est fonction de l'importance du défaut à corriger, de la zone à traiter, de la qualité de la peau et du but recherché. La couche superficielle détruite se restaurera ensuite grâce aux phénomènes naturels de cicatrisation à partir des îlots de membrane basale dermo-épidermique et des annexes pilo-sébacées contenues dans le derme profond: c'est la reépidermisation ou reépithélialisation.
  
  Cela implique donc un temps de cicatrisation où la peau reste fragile et nécessite des soins attentifs. C'est cette restauration de la surface cutanée qui créera un aspect plus lisse: c'est un lissage qui a pour vertu de gommer, plus ou moins, les imperfections que l'on désire traiter. De plus, la cicatrisation dermo-épidermique se fera avec une certaine rétraction de la peau cutanée, véritable effet "tenseur" cutané, variable et plus ou moins important selon les cas.
  
  
• On peut aussi avoir recours à des techniques plus légères ce sont: les lasers de remodelage, de rajeunissement ou de réjuvénation (lampe flash, IPL...), qui ont une action très superficielle, essentiellement épidermique, ou parfois dermique par la stimulation fibroblastique et l'infime œdème provoqué. Ils sont beaucoup moins agressifs que les lasers CO 2 ultra-pulsé ou les lasers Erbium, mais leur effet est moindre. Ils n'entraînent aucune complication notable. La répétition des séances, sans aucune anesthésie, sans aucune éviction sociale, peut présenter un certain intérêt avec comme résultat un coup d'éclat, une action sur le teint en produisant un effet rafraîchissant et une action sur les très fines ridules.

Avant l'intervention

La consultation a pour but d'évaluer la demande, de préciser l'indication, d'informer le patient de ce qui peut être traité et de ce qui ne le sera pas et d'expliquer tous les faits relatifs à ce type d'intervention.

La préparation de la peau en préopératoire est importante en vue d'optimiser le résultat : nettoyage cutané, crèmes aux acides de fruits ou à la vitamine A acide, couverture antibiotique, couverture anti-herpétique, sont parfois prescrits par votre chirurgien pendant les 2 ou 3 semaines précédant l'acte pour préparer votre peau afin qu'elle arrive au moment de l'acte dans les meilleures conditions locales possibles.

Type d'anesthésie et modalités d'hospitalisation

Ces modalités sont à discuter avec votre chirurgien, l'acte pouvant se faire:

• Sous anesthésie locale, locorégionale, générale ou neuroleptanalgésie.
• Avec une hospitalisation d'un ou plusieurs jours ou en ambulatoire.

Type d'anesthésie

Le principe pour une anesthésie lors d'une laser-abrasion du visage, est la recherche du confort, à la fois pour le patient et pour le praticien. Cet objectif est plus facile à réaliser par une anesthésie générale ou une analgésie:

• Anesthésie générale classique, durant laquelle vous dormez complètement,
• Analgésie qui est une anesthésie locale complétée par des tranquillisants administrés par voie intra-veineuse (anesthésie vigile).

Cependant, on peut aussi avoir recours à des anesthésies locales ou tronculaires:

• Les blocs tronculaires sont très bien adaptés pour les paupières et pour la partie médiane du visage (front, nez, lèvres et menton).
Ces blocs sont efficaces et faciles à manier. Ils consistent en l'injection d'un produit anesthésique autour d'un nerf sensitif qui innerve une zone cutanée : cette zone est ainsi insensibilisée pendant la durée de l'acte.
• L'anesthésie locale pure : un produit anesthésique est injecté localement en sous-cutané pour insensibiliser la zone à traiter. Les parties latérales du visage (joue, région temporale), difficilement accessibles pour les blocs tronculaires, répondent très bien à cette technique, même si la diffusion et l'absorption du rayonnement laser peuvent être perturbées du fait de l'apport d'une solution hydrique.
• Les crèmes anesthésiantes type EMLA ont un intérêt sur les peaux fines surtout si l'abrasion reste superficielle. Des progrès sont attendus concernant ce type de crèmes anesthésiantes.

Modalités d'hospitalisation

L'intervention peut se pratiquer "en ambulatoire", c'est-à-dire avec une sortie le jour même après quelques heures de surveillance. Si une hospitalisation, généralement assez courte, est préconisée, l'entrée s'effectue la veille ou le matin même, avec une sortie dès le lendemain ou le surlendemain.

L'intervention

Après nettoyage et désinfection de la peau et installation des champs stériles, certaines précautions sont de mise et font partie des consignes de sécurité qui permettent de se prémunir contre un éventuel accident d'orientation du faisceau laser et ses dommages éventuels.

• Protection des yeux du patient (protecteur cornéen lubrifié), de ses cheveux, de ses cils et sourcils, de ses dents (compresses humides)
• Protection des yeux de l'opérateur et de toutes personnes se trouvant dans la salle (lunettes).

La laserabrasion se fait par l'intermédiaire d'une pièce à main collimatée informatisée. Le chirurgien oriente le faisceau laser sur la zone à traiter ; le spot laser, dont la dimension et la forme sont au choix de l'opérateur, vaporise la surface cutanée : c'est une photovaporisation, c'est-à-dire une abrasion thermique.

Le contrôle de la profondeur de la vaporisation est informatisé : il est réalisé en faisant varier l'énergie émise, sa fluence, la densité du spot laser et le nombre de passages.

Cette profondeur est fonction de l'importance du défaut à corriger, de la zone à traiter, de la qualité de la peau et du but recherché. Elle s'apprécie, de même que la contraction dermique, après chaque passage ce qui permet de modifier éventuellement les paramètres si le chirurgien décide de passages supplémentaires.

La fin de la laserbrasion voit le derme mis à nu ce qui entraîne un saignement. Ce derme doit alors être recouvert et protégé :

• Soit par un pansement fermé, sec ou gras, à refaire tous les jours du fait du suintement important.
• Soit par un pansement ouvert qui consiste en l'application de corps gras vaseliné à répéter pluriquotidiennement.

Après l'intervention: les suites opératoires

Immédiatement après le traitement, l'abrasion met à nu le derme: cela entraîne rougeur, œdème et suintement. Des soins locaux, à base de corps gras ou de pansements seront réalisés jusqu'à cicatrisation complète, obtenue en 10 à 15 jours, ce qui nécessite une éviction sociale.

Bien dirigés par votre chirurgien, ces soins locaux éviteront l'apparition de croûtes, qui même si elles ne sont pas souhaitables peuvent éventuellement se former et ne devront pas être arrachées pour respecter la cicatrisation sous-jacente en cours et ne pas faire courir le risque d'une éventuelle cicatrice résiduelle.

Un maquillage adapté et une protection solaire sont préconisés à partir du 10ème jour pour camoufler un érythème d'intensité variable (aspect rouge ou rosé de la peau traitée pendant 1 à 2 mois, voire davantage ce qui ne constitue pas une complication, mais une suite normale). Un traitement général (antalgique, anti-inflammatoire, antibiotique, anti-herpétique, anti-prurigineux) est prescrit parallèlement. La peau peut être inconfortable, sèche, fragile, irritable, intolérante aux produits de beauté habituels pendant plusieurs semaines. Des rashs avec rougeurs et chaleurs peuvent survenir pendant quelques mois.

En ce qui concerne l'exposition au soleil, une éviction est conseillée pendant 6 mois, ainsi qu'une protection par crèmes écran total. Cette période de suites est parfois difficile, sur le plan psychologique, pour le patient : votre praticien est présent pour vous aider et vous conseiller à l'occasion des consultations qui suivent l'acte et qui sont nécessaires pour bien conduire la cicatrisation.

Le résultat

Au bout de plusieurs mois, le résultat final montre une peau plus lisse, ayant bénéficié d'un effet tenseur, avec un épiderme d'épaisseur normale. Le but de ces traitements est d'apporter une amélioration et non pas d'atteindre la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction.

Les indications

Les indications selon la zone : La zone la plus favorable est le visage.

Les indications selon la cause:

• Le relissage par Laserabrasion traite essentiellement la peau d'une zone du visage ou du visage entier, marquée par des signes du vieillissement notamment solaire (rides superficielles, élastose, taches). Les régions palpébrales, labiales, frontales et mentonnières sont les plus habituellement concernées.
  
  C'est un traitement de la surface cutanée qui peut, bien entendu, être associé aux techniques de traitement du relâchement cutané lié au vieillissement telles que lifting, blépharoplastie. Il peut, aussi, être associé à d'autres techniques telles que les injections de produits de comblement ou de toxine botulique.
  
  Dans le traitement des signes du vieillissement, existent aussi des lasers de remodelage, de rajeunissement ou de réjuvénation (lampe flash, IPL..) Ils sont beaucoup moins agressifs que les lasers CO 2 ultra-pulsé ou les lasers Erbium. Leur effet est cependant moindre, mais sans risque notable de complication et sans aucune éviction sociale. Ils ont une action très superficielle, essentiellement épidermique et sont utilisés sans aucune anesthésie.
  
  Sous réserve d'une répétition des séances, le résultat en est bénéfique : coup d'éclat, action sur le teint en produisant un effet rafraîchissant, action sur les très fines ridules.
• Les autres indications sont plus secondaires : on peut citer les cicatrices déprimées telles que les cicatrices d'acné. La laser-abrasion va lisser partiellement la surface cutanée et améliorer les irrégularités.

Les complications envisageables

Une abrasion du visage par laser, bien que réalisée pour des motivations essentiellement esthétiques, n'en constitue pas moins une agression cutanée, épidermique et dermique, ce qui implique les risques liés à tout acte médico-chirurgical.

En choisissant un praticien qualifié et compétent, formé à ce type de traitement, vous limitez au maximum ces risques sans toutefois les supprimer complètement.

Heureusement, les vraies complications sont rares à la suite d'une laser abrasion réalisée dans les règles. En pratique, l'immense majorité de ces traitements se passe sans aucun problème et les patient(e) s sont pleinement satisfait(e)s de leur résultat.

Pour autant, et malgré leur rareté, vous devez quand même connaître les complications possibles:

• Herpès: un traitement antiviral sera prescrit avant et dans les jours qui suivent,
• Infection microbienne,
• Poussée d'acné,
• Grains de milium (petits kystes blancs),
• Hyperpigmentation (surtout sur les peaux foncées), précoce et presque toujours transitoire, elle est souvent le fait d'une exposition prématurée au soleil.
• Hypopigmentation, souvent définitive, apparaît plus rarement et plus tardivement.
• Rougeurs persistantes,
• Troubles de la cicatrisation et cicatrices hypertrophiques sont possibles mais rares. Ils témoignent d'une destruction trop profonde, d'un grattage, d'un non-respect de la fragile réépidermisation du début de la cicatrisation, d'une infection mal ou tardivement traitée.
• Allergie : les produits utilisés pour la désinfection de la peau ou pour les soins peuvent aussi provoquer une allergie ; il est donc important de considérer toutes les allergies que le patient a eues au cours de sa vie.
• Douleur : durant les premiers jours, sensation diffuse de chaleur ou de brûlure au niveau de la zone traitée. Une prescription d'antalgiques sera faite par le médecin.
• Insuffisance de résultat : surtout du fait de l'importance du défaut à corriger : dans ces cas, votre chirurgien vous avertira de l'intérêt d'un nouveau traitement après un délai d'un an minimum.
• Lésion d'un organe par le rayon laser : la protection du patient (protecteur cornéen et gouttes ophtalmiques, compresse humide dans la bouche...) et du chirurgien (lunettes) font partie du protocole mis en place par votre chirurgien.

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Au total, il ne faut pas surévaluer les risques mais simplement prendre conscience qu'un acte médico-chirurgical, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d'aléas. Le recours à un praticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir " à tête reposée ". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Définition

Face à la demande de plus en plus forte pour des techniques douces de Médecine Esthétique (non chirurgicales) visant à lutter contre les effets du vieillissement, le nombre et la qualité des matériaux injectables a considérablement évolué ces dernières années et leur utilisation est devenue extrêmement fréquente.

C'est en 1934 que fut découvert dans l'humeur vitrée de l'œil de bœuf, l'acide hyaluronique, ou hyaluronane, association d'un acide uronique et d'un aminoglycane. Les propriétés exceptionnelles de cette molécule ont déterminé son emploi dans de nombreuses spécialités médicales notamment en ophtalmologie (chirurgie de la cataracte), en ORL (chirurgie des cordes vocales), en urologie et pour aider la cicatrisation des plaies.

Depuis 1996, cette molécule a été développée dans le domaine du comblement esthétique. Sans spécificité d'espèce ni de tissu, doué de propriétés viscoélastiques et hydrophiliques exceptionnelles, ce polysaccharide ne nécessitant pas de test préalable au traitement devient ainsi, grâce à ses qualités, le successeur naturel du collagène injectable dans le traitement des rides et des dépressions.

En dix ans, cette molécule a totalement révolutionné la prise en charge du vieillissement cutané. L'évolution des produits, leur multiplication, les progrès des techniques d'injection en font actuellement le pivot des thérapeutiques esthétiques de comblement, de restauration des volumes et de revitalisation.

L'acide hyaluronique est aujourd'hui considéré comme le produit de référence utilisé dans le rajeunissement volumétrique médical grâce à:

• Son ancienneté: utilisé nous l'avons vu depuis les années 1990.
• Sa durée in situ variable de 8 à 24 mois : les injections ont une durée suffisamment longue pour être efficaces et leur caractère transitoire permet de suivre le vieillissement.
• Son absence de spécificité tissulaire, il est donc biocompatible et les tests de tolérance avant injection ne sont pas nécessaires (sauf terrains particuliers).
• Son caractère entièrement biodégradable.
• Sa faculté d'utilisation, il ne nécessite pas de préparation.
• L'étendue de sa gamme utilisable : le même produit peut être décliné sous différentes formes adaptables aux différents types de vieillissement.
• Ses résultats immédiats.
• Ses effets secondaires minimes et exceptionnels.

'La possibilité de l'injecter sous différentes formes permet d'utiliser au mieux ses qualités:

• Hydratante et revitalisante en mésothérapie
• Correction des rides superficielles
• Correction des rides profondes et des volumes

Une séance d'injections peut être réalisée isolément, mais peut aussi compléter des techniques médico-chirurgicales de rajeunissement plus radicales telles que resurfaçages (peeling, laser, dermabrasion), blépharoplasties (paupières supérieures et/ou inférieures), liftings etc… Elle peut aussi se faire parallèlement à des injections de Toxine Botulique visant à diminuer le tonus de certains muscles responsables de l'apparition de rides.

Objectifs

Une injection d'acide hyaluronique se propose de corriger, par un moyen simple et rapide, certains signes de vieillissement ou disgrâces présents au niveau du visage, en remplissant ou en donnant du volume là où cela est nécessaire. Les corrections les plus fréquemment effectuées peuvent être réparties en quatre catégories:

• Sillons: sillons naso-géniens (de l'aile du nez au coin de la bouche), plis d'amertume (du coin de la bouche, de part et d'autre du menton), sillon labio-mentonnier.
• Rides et ridules: front, "rides du lion" (entre les sourcils), "patte d'oie" (au coin des yeux), joues, menton, "plissé soleil" autour de la bouche.
• Lèvres: redessiner l'ourlet (contour), les épaissir si elles sont trop fines, ou les rendre plus pulpeuses.
• Dépressions (creux) ou manques de volume: nez, pommettes, cernes, menton, contour mandibulaire, joues, fosses temporales, dos des mains, séquelles cicatricielles (acné, varicelle, traumatisme)

Habituellement, ces disgrâces ne vont pas complètement disparaître mais seront considérablement atténuées par les injections. Certaines altérations répondent d'ailleurs beaucoup mieux au traitement que d'autres plus délicates à gérer. De même, la pérennité de la correction est variable selon le type d'acide hyaluronique et les patient(e)s, mais la correction n'est que temporaire et le traitement devra être renouvelé pour entretenir le résultat.

Il faut noter que de nombreuses autres altérations peuvent être présentes, mais leur traitement n'est possible qu'en utilisant des techniques médico-chirurgicales plus complexes que de simples injections. Il en est ainsi en particulier de l'affaissement des tissus (exemple: bajoues) et de l'excédent cutané (exemple : paupières) qui ne pourront être supprimés que chirurgicalement. De même, certaines anomalies cutanées (aspérités, petites cicatrices, taches, micro-ridules, " fripé cutané ") ne seront corrigées que par un resurfaçage (peeling, laser, dermabrasion).

Les injections, pratiquées aussi bien chez la femme que chez l'homme, peuvent être effectuées dès 30-35 ans. Toutefois, elles sont parfois réalisées beaucoup plus précocement, lorsque les disgrâces sont constitutionnelles ou héréditaires et non pas liées à l'âge (lèvres, pommettes...).

Principes

Le principe de base est d'injecter le produit dans l'épaisseur de la peau ou plus profondément, de manière à corriger certaines rides ou dépressions du visage et les pertes de volume dues à l'âge.

Il existe aujourd'hui un grand nombre d'acides hyaluroniques disponibles sur le marché, bénéficiant du Marquage CE (Communauté Européenne). Ces produits diffèrent notamment par leur viscosité qui détermine leur caractère plus ou moins volumateur.

Parmi les plus utilisés, nous citerons le Juvederm, le Surgiderm, le Restylane, le Perlane, le Stylage, le Teosyal, le Voluma, l'Emervel…

En cas de correction volumétrique importante (pommettes, menton,..) ou chez les patient(e)s allergiques, il conviendra de discuter avec votre praticien de l'intérêt d'une réinjection de graisse autologue (cf. la fiche d'information: réinjection de graisse autologue ou lipo-filling ou lipostructure).

Avant les injections

Un interrogatoire précis sera réalisé visant à rechercher d'éventuelles contre-indications:

• Hypersensibilité connue à l'acide hyaluronique
• Femme enceinte ou allaitant

L'interrogatoire devra aussi déceler des éléments impliquant une prudence particulière (exemple : herpès pour les injections labiales et péribuccales) ou préciser la nature d'éventuelles précédentes injections afin d'éviter certaines associations dangereuses de produits sur un même site.

Les médicaments à base d'Aspirine ou d'anti-inflammatoire devront être évités dans les 3 jours précédant l'injection.

Il est préférable de ne pas boire d'alcool, ni s'exposer fortement au soleil la veille et le jour de la séance.

Un examen clinique attentif, fait en position assise est confronté à la demande et aux attentes du (de la) patient(e) afin de préciser ce qui est réalisable et ce qui est illusoire.

Il est intéressant de s'aider de la comparaison avec des " photos de jeunesse ".

Cet examen permet:

• de préciser les zones nécessitant l'utilisation d'un acide hyaluronique volumateur ou d'un produit d'action plus superficielle,
• d'établir avec le (la) patient(e) une " cartographie " et de proposer un projet thérapeutique souvent noté sur un dessin.

Schématiquement, on peut proposer en fonction de la forme du visage : rond, long, intermédiaire:

Visages ronds: outre les rides et les sillons, la correction de la ligne mandibulaire, paramentonnière complètera la chirurgie pour permettre de réaliser et d'entretenir le traitement de l'ovale du visage.

Visages longs: c'est l'indication idéale de produits plus ou moins concentrés:

Produits "épais", "cohésifs" dans:

• les tempes
• les pommettes
• les régions para-mentonnières
• les joues
• les sillons naso-géniens

Produits "moyens", plus "fluides":

• pour adoucir les volumes (joues, régions paramentonnières) traités précédemment,
• pour compléter de façon plus superficielle une correction profonde (sillon naso-génien),
• pour rajeunir la région orbitaire ou labiale.

Visage "intermédiaire": on associe à des degrés variables les indications précédentes.

Anesthésie

Les injections peuvent être pratiquées sans anesthésie d'autant que, actuellement, de nombreux produits sont fournis associés à un anesthésique local dans la seringue. Toutefois, pour certains produits un peu plus douloureux, chez certain(e)s patient(e)s plus sensibles, ou dans certaines zones difficiles (lèvres et pourtour buccal), on peut prévoir une des deux méthodes existantes:

• Crème Emla*: appliquée en couche épaisse sur les zones à traiter au moins une heure avant l'injection, elle permet de diminuer les sensations douloureuses en superficie.
• Anesthésie locale vraie: obtenue par injection d'un produit anesthésiant au début de la séance, elle seule permet d'assurer une insensibilité totale.

L'injection

La zone à traiter est désinfectée avant l'injection. Les injections se font en utilisant des aiguilles ou des microcanules mousses (non piquantes).

En fonction du praticien, du nombre de zones à traiter, de l'ampleur des améliorations à apporter, et de la nécessité éventuelle de réaliser une anesthésie, la séance d'injection peut durer de 10 minutes à 1 heure.

En pratique, il existe plusieurs techniques d'injections et chaque médecin adoptera une méthode qui lui est propre et qu'il adapte à chaque cas pour obtenir les meilleurs résultats. La quantité de produit nécessaire (nombre de seringues) est bien sûr extrêmement variable en fonction de très nombreux paramètres. Il sera évalué le plus précisément possible au préalable.

Après l'injection, le praticien prend soin de bien masser les régions traitées pour optimiser l'uniformité de la correction. Dans certains cas, il est préférable d'envisager d'emblée une séance de retouche après quelques jours ou quelques semaines afin de parfaire le résultat.

Lorsque plusieurs zones sont traitées dans la même séance, les résultats sont:

• Plus visibles (rajeunissement global).
• Plus harmonieux (moins de différences entre les différentes parties du visage).
• Le visage restera plus équilibré, lors de la résorption des produits injectés.

Les indications les plus habituelles des injections d'acide hyaluronique sont:

• Les rides, ridules et sillons du visage et du cou,
• Les lèvres que l'on peut redessiner, épaissir, rendre plus pulpeuses.
• Les dépressions et pertes de volume liées à l'âge.

Il existe aussi d'autres indications :

• Certaines anomalies morphologiques modérées (menton fuyant, insuffisance de projection des pommettes ou du front, irrégularités nasales…)
• Des anomalies cutanées (séquelles cicatricielles, cicatrices déprimées et irrégulières)
• Des déformations ou petites insuffisances de volume du corps.

Après l'injection

Les six premières heures il vaut mieux rester au calme, se reposer et s'abstenir de tout effort violent. Il est aussi souhaitable d'éviter autant que possible de mobiliser son visage (pas de mimique, ne pas trop parler ni rire).

Pendant quelques jours il sera préférable d'éviter l'alcool, l'Aspirine, les anti-inflammatoires et d'éviter l'exposition des zones traitées à des chaleurs fortes (soleil, UV, sauna, hammam).

Les suites immédiates peuvent éventuellement être marquées par l'apparition d'un oedème (gonflement) et d'une rougeur cutanée dont l'importance et la durée sont très variables selon les produits et d'un individu à l'autre, mais qui restent habituellement modérés (n'interdisant pas le retour à une vie socio-professionnelle normale très rapidement) et disparaissent au bout d'un à trois jours. Sur les lèvres toutefois, l'oedème, souvent plus marqué peut parfois durer une bonne semaine.

Plus rarement, on peut observer durant les premiers jours, au niveau des points d'injections, une certaine sensibilité de la peau, des démangeaisons, une pâleur cutanée, une hyperpigmentation, ou de petites ecchymoses ponctuelles (bleus).

Il faut noter que les premiers jours, il peut exister quelques irrégularités temporaires dues à la répartition inhomogène de l'oedème, ou un aspect d'hypercorrection (en relief ) qui va progressivement disparaître, éventuellement accéléré en cela par des massages.

Résultats

Un délai de quelques jours est nécessaire pour apprécier le résultat définitif. C'est le temps nécessaire pour que le produit se soit bien intégré, que l'oedème ait disparu et que les tissus aient retrouvé toute leur souplesse.

Le résultat immédiat après traitement n'est donc pas le reflet du résultat final. Les injections auront permis de corriger les défauts, rectifiant ainsi de façon discrète et naturelle l'aspect vieilli et fatigué du visage. A noter que les injections de comblement, contrairement aux injections de Toxine Botulique, n'altèrent pas la mobilité des muscles de la face et ne réduisent donc pas les expressions du visage.

Habituellement, les disgrâces traitées sont très nettement atténuées par les injections, mais ne disparaissent pas toujours complètement. En effet, certaines localisations sont particulièrement difficiles à traiter et il existe des rides profondes et anciennes qui ne pourront jamais être complètement effacées.

Le but de ces injections est d'apporter une amélioration et non pas d'atteindre la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction.

On a vu que la durée d'action est extrêmement variable selon les produits (résorbables ou pas), mais aussi selon les zones à traiter (moins durables sur les lèvres), la technique d'injection, et les patient(e)s en fonction du type de peau, de l'hygiène de vie (stress, tabac, alcool, soleil…) et du degré de perfection recherché. Dans la plupart des cas cependant, la correction n'est que temporaire et le traitement devra être renouvelé pour entretenir le résultat.

Effets indésirables

Tout acte médical si minime soit-il, comporte un certain nombre d'incertitudes et de risques.

Cet acte reste notamment soumis aux aléas liés aux tissus vivants dont les réactions ne sont jamais entièrement prévisibles. En choisissant un praticien qualifié, formé spécifiquement à ces techniques d'injection, vous limitez ces risques d'autant que l'acide hyaluronique est un produit remarquablement toléré par les tissus humains.

Un certain nombre de réactions peuvent cependant être observées:

• Réactions locales post-injections : on a vu que peuvent parfois se rencontrer oedème, rougeur, pâleur, irrégularités, sensibilité, démangeaisons, ecchymoses. Ces réactions ne sont toutefois que temporaires.
• Poussée d'herpès labial: chez les sujets prédisposés.
• Réaction inflammatoire aiguë ou chronique : possible après injection secondaire dans une zone ayant déjà été injectée avec d'autres produits, en particulier non résorbables.
• Granulomes: bien que rares, c'est la complication la plus " classique ". Il s'agit de petits nodules indurés, plus ou moins sensibles, perceptibles au toucher, parfois visibles et inesthétiques. Ils correspondent à une réaction inflammatoire localisée pouvant évoluer par poussées. Ils peuvent apparaître quelques jours à quelques semaines après l'injection. Ces granulomes sont en fait extrêmement rares avec les produits résorbables, et même exceptionnels avec les acides hyaluroniques. Il sont, de plus, spontanément régressifs en quelques semaines.
• Complications rarissimes: quelques cas ont été décrits de rougeur persistante plusieurs semaines, voire d'abcès localisés sur un point d'injection. Quelques très rares cas de nécrose cutanée ont été rapportés. Une injection intra-vasculaire directe ou un mécanisme de compression pourrait en être la cause. La littérature scientifique internationale fait aussi état d'exceptionnels cas de cécité consécutifs à des injections péri-orbitaires.

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Au total, il ne faut pas surévaluer les risques, qui demeurent minimes après injection d'acide hyaluronique. En effet, grâce à ses qualités physicochimiques et à sa tolérance incomparables, l'acide hyaluronique occupe une place prépondérante, momentanément incontestée, non seulement dans le domaine du comblement, mais aussi dans le domaine de la restauration des volumes et de l'hydratation. Il convient simplement de prendre conscience qu'une injection de produit de comblement, même apparemment simple puisque non chirurgicale, comporte toujours une petite part d'aléas.

Il est important que vous notiez soigneusement, au terme de chaque séance d'injection, la nature du produit injecté afin de pouvoir en aviser un autre praticien qui serait éventuellement amené à vous prendre ultérieurement en charge.

Le recours à un praticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir " à tête reposée ". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Définition

Le body lift est une opération destinée à retendre la peau du tiers moyen du corps. A l'avant du corps (abdomen), la peau en excès est descendue . A l'arrière du corps (fesses) et sur les côtés (cuisses externes), la peau est remontée. On aboutit ainsi à une cicatrice au niveau de la ceinture. On appelle aussi cette opération: lipectomie circulaire.

Objectifs

L'objectif est d'enlever la peau en excès. Lorsqu'il y a aussi des excès de graisse, ceux-ci sont enlevés en même temps avec une diminution spectaculaire de volume global du corps.

Le body lift agit donc efficacement:

• en avant, sur le ventre, le pubis et le haut des cuisses
• en arrière, sur les fesses
• latéralement, sur les hanches et la culotte de cheval

Principes

On peut mieux visualiser cette intervention en imaginant qu'on enlève une bande de peau de 20-25 cm de hauteur tout autour du corps et située au niveau de la ceinture. La cicatrice circulaire qui en résulte, peut paraître importante. Mais en fait, l'expérience prouve que si elle est bien positionnée (et donc facile à cacher par un sous-vêtement réduit) et si l'amélioration de la silhouette est spectaculaire, elle est très bien acceptée.

Indications

Il y a encore 10 ans, cette opération était peu pratiquée car considérée comme risquée. Mais, ces dernières années, la demande a beaucoup augmenté à cause du grand nombre d'amaigrissements importants (et leurs cortèges d'excès cutanés) dus aux anneaux gastriques, induisant de gros progrès techniques dans sa réalisation.

Aujourd'hui, l'opération s'est fortement améliorée et sophistiquée. Le chirurgien peut ainsi la proposer à beaucoup plus de patient(e)s: en fait, toutes et tous ceux qui ont de l'excès de peau autour du corps. Les causes peuvent être multiples:

• l'amaigrissement massif est bien sûr la cause la plus fréquente survenant après régime, anneau gastrique ou by-pass. Les candidat(e)s à cette chirurgie ont perdu plusieurs dizaines de kilos mais il reste souvent encore de la graisse à enlever.
• l'obésité du bas du corps, dite gynoïde, qui résiste aux régimes.
• l'obésité généralisée: dans ce cas le body lift peut aussi être considéré comme une chirurgie de réduction de la masse graisseuse. Ce sont des patient(e)s qui ont tout essayé sur le plan du régime et qui ne veulent pas subir les contraintes gênantes d'une chirurgie de l'estomac ou de l'intestin. La réduction peut dépasser les 10 kgs. Mais dans ce cas l'équipe chirurgicale doit être bien rodée à ce type d'intervention.
• l'âge et l'altération de l'élasticité cutanée post-ménopausique: de la même manière que l'on pratique des liftings du visage on peut pratiquer des liftings du corps.
• les suites de liposuccion qui peut laisser un excès cutané si celle-ci a été pratiquée sous une peau à faible capacité élastique.
• la chute congénitale des fesses et des cuisses: c'est-à-dire sans cause réelle et dès la puberté la personne à la peau molle et les fesses tombantes. L'abdomen peut-être parfait et dans ce cas on ne pratique que la partie postérieure de l'intervention.

Avant l'intervention

Dans les cas dits "esthétiques", pour lesquels il s'agit seulement d'une correction de la peau en excès, la consultation respectera les critères classiques de la consultation de chirurgie esthétique et permettra de bien analyser les motivations. Mais en plus, on avertira bien le (la) patient(e) du fait qu'il s'agit d'une opération plus fatigante que la moyenne.

En cas de chirurgie dans un contexte d'obésité les consultations préopératoires doivent aborder:

• les autres moyens adjuvants. Avant d'en venir à la chirurgie plastique, ils doivent être analysés et il ne faut pas hésiter à solliciter les confrères d'autres spécialités : nutritionniste, endrocrinologue, psychiatre comportementaliste, chirurgien bariatrique (digestif) si l'indice de masse corporelle (IMC) est supérieur à 40, coach sportif… la chirurgie plastique est certes radicale mais elle n'est qu'une des solutions du problème de remodelage de la silhouette.
• l'évolution du poids du patient. Il est logique de pratiquer l'opération lorsque le poids est stable depuis plusieurs mois.
• le versant psychologique. Un changement rapide et spectaculaire de forme du corps peut avoir un fort impact psychologique. Le chirurgien doit donc s'assurer de l'absence d'une trop grande fragilité à ce niveau. Au moindre doute, il s'aidera du psychologue ou du psychiatre qui donnera un diagnostic de faisabilité.
• le bon état de santé physique et l'absence de carence car le body lift est une intervention longue (4 à 6 heures) et fatigante. Tout ceci est contrôlé par le médecin-anesthésiste qui voit le patient en consultation assez longtemps à l'avance pour avoir le temps de préparer l'intervention et de demander un bilan préopératoire complet.

Le résultat escompté pourra être simulé à partir des photographies par morphing informatique, en restant toutefois en deçà du résultat espéré.

La cicatrice, qui est assez longue est, finalement la seule marque résiduelle de l'opération. Elle doit être expliquée en détail notamment sa forme et surtout sa future position qui peut varier en fonction du désir de la patiente pour s'adapter à son type de vêtement préféré. Actuellement, le choix se porte le plus souvent sur une position basse permettant le port des pantalons taille basse. Mais on peut parfaitement choisir une position haute pour s'adapter aux maillots de bain échancrés style "brésilien". La largeur de la cicatrice finale est variable, de "fine" à "un peu distendue" (aléas de la cicatrisation). Aucun médicament contenant de l'aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l'intervention. Une préparation cutanée est habituellement prescrite la veille et le matin de l'intervention.

La question du tabac

Les données scientifiques sont, à l'heure actuelle, unanimes quant aux effets néfastes de la consommation tabagique dans les semaines entourant une intervention chirurgicale. Ces effets sont multiples et peuvent entrainer des complications cicatricielles majeures, des échecs de la chirurgie et favoriser l'infection des matériels implantables (ex : implants mammaires).

Pour les interventions comportant un décollement cutané tel que l'abdominoplastie, les chirurgies mammaires ou encore le lifting cervico-facial, le tabac peut aussi être à l'origine de graves complications cutanées. Hormis les risques directement en lien avec le geste chirurgical, le tabac peut être responsable de complications respiratoires ou cardiaques durant l'anesthésie.

Dans cette optique, la communauté des chirurgiens plasticiens s'accorde sur une demande d'arrêt complet du tabac au moins un mois avant l'intervention puis jusqu'à cicatrisation (en général 15 jours après l'intervention). La cigarette électronique doit être considérée de la même manière.

Si vous fumez, parlez-en à votre chirurgien et à votre anesthésiste. Une prescription de substitut nicotinique pourra ainsi vous être proposée. Vous pouvez également ovtenir de l'aide auprès de Tabac-Info-Service (3989) pour vous orienter vers un sevrage tabagique ou être aidé par un tabacologue.

Le jour de l'intervention, au moindre doute, un test nicotinique urinaire pourrait vous être demandé et en cas de positivité, l'intervention pourrait être annulée par le chirurgien.

Type d'anesthésie et modalités d'hospitalisation

Type d'anesthésie: l'anesthésie générale est obligatoire car les surfaces opérées et la durée de l'intervention dépassent les possibilités de l'anesthésie locale ou régionale. Modalités d'hospitalisation: une hospitalisation de 4 à 6 jours est requise.

L'intervention

Chaque chirurgien adopte des procédés qui lui sont propres et qu'il adapte à chaque cas pour corriger sélectivement les défauts en présence et obtenir les meilleurs résultats. Il est donc difficile de systématiser l'intervention. Toutefois, on peut retenir des principes de base communs:

Marquages préopératoires: ils sont essentiels au bon positionnement et à la symétrie de la cicatrice et sont réalisés avant toute prémédication pour que le (la) patient(e) puisse se mettre debout.

Installation: l'opération comporte 2 phases de durée à peu près égale. En principe, elle commence en position ventrale et se termine en position dorsale.

Liposuccion: l'intervention commence souvent par une liposuccion de la culotte de cheval et des hanches permettant d'enlever du volume et de mobiliser encore plus d'excès cutané.

Phase dorsale: la peau excédentaire est ensuite enlevée en bas du dos, au dessus des fesses et latéralement pour retendre la face externe des cuisses. Si les fesses sont plates, le chirurgien peut se servir de la graisse en excès au niveau des hanches qui, descendue, servira à remodeler et augmenter le volume fessier. Aucun drain n'est nécessaire car les vaisseaux lymphatiques sont peu nombreux dans la région et les décollements limités et capitonnés.

Retournement du (de la) patient(e): c'est une étape très codifiée et réalisée avec grande prudence. Après retournement, le (la) patient(e) est à nouveau préparé(e) (protocole antiseptique rigoureux) pour la deuxième phase de l'opération. Phase ventrale (elle est identique à une plastie abdominale classique): elle permet de tendre l'abdomen vers le bas, le pubis et le devant des cuisses vers le haut. Elle commence par une liposuccion permettant la mobilisation des tissus tout en minimisant les décollements. Le chirurgien rejoint l'incision postérieure qui sera ainsi en continuité avec l'incision antérieure. Aucun drain n'est nécessaire non plus car les nombreux vaisseaux lymphatiques sont respectés par la dissection, les décollements limités et capitonnés.

Après l'intervention: les suites opératoires

La récupération est un peu plus longue que pour une autre opération en raison de la durée de l'intervention, des surfaces opérées et des quantités enlevées. Le gonflement et les bleus apparaissent rapidement et peuvent être assez intenses de même que la fatigue et les douleurs.

Si la fatigue est trop importante une transfusion de sang peut être indiquée. En ce qui concerne les douleurs, elles sont prises en charge par les anesthésistes et sont grandement diminuées par des produits puissants. Le port d'une gaine de compression est essentiel pendant un mois pour limiter l'oedème. Le risque de phlébite compliquée d'embolie pulmonaire est très bas grâce aux injections anti-coagulantes et au lever précoce. La cicatrice ne devra pas être exposée au soleil ni aux UV avant 3 mois.

Le résultat

Une partie du résultat est visible immédiatement car la remise en tension de la peau est toujours spectaculaire. Au bout de trois semaines les oedèmes commencent à partir et le résultat est encore plus impressionnant. En ce qui concerne la cicatrice, il faut savoir que, si elle s'estompe bien en général avec le temps, elle ne saurait disparaître complètement. A cet égard, il ne faut pas oublier que, si c'est le chirurgien qui réalise les sutures, la cicatrice, elle, est le fait du (de la) patient(e).

Au-delà de l'amélioration esthétique qui est souvent appréciable, le body lift apporte en règle générale à la patiente (ou patient) une amélioration très nette en ce qui concerne le confort. De plus, cette amélioration fonctionnelle et le mieux-être psychologique aident la patiente ou le patient dans l'ajustement de leur équilibre pondéral.

Le but de cette chirurgie est d'apporter une amélioration et non pas d'atteindre la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction. Quoi qu'il en soit, il s'agit d'une chirurgie importante et délicate, pour laquelle la qualité de l'indication et la rigueur du geste opératoire ne mettent en aucune manière à l'abri d'un certain nombre d'imperfections, voire de complications.

Les imperfections du résultat

Le plus souvent, un body lift correctement indiqué et réalisé rend un réel service aux patient(e)s, avec l'obtention d'un résultat satisfaisant et conforme à ce qui était attendu.

Cependant, il n'est pas rare que des imperfections localisées soient observées, sans qu'elles constituent de réelles complications:

Cicatrices disgracieuses: il est impossible de prévoir comment va se comporter la cicatrice. Le plus souvent tout se passe bien et la cicatrice, toujours rouge au départ, blanchie en douze à dix-huit mois. Il peut arriver qu'elle s'élargisse ou s'épaississe. Dans ce cas il est toujours possible de la reprendre sous anesthésie locale.

Réapparition de l'excès de peau: surtout chez les patient(e)s qui ont beaucoup maigri et dont la peau a des fibres élastiques en mauvais état. Il est toujours possible de faire des retouches sous anesthésie locale pour améliorer encore le résultat final.

Les complications envisageables

Un body lift, bien que réalisé pour des motivations essentiellement esthétiques, n'en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques inhérents à tout acte médical, aussi minime soit-il.

Cet acte reste notamment soumis aux aléas liés aux tissus vivants dont les réactions ne sont jamais entièrement prévisibles.

Il faut distinguer les complications liées à l'anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

En ce qui concerne l'anesthésie, lors de la consultation, le médecin anesthésiste informera lui-même le patient des risques anesthésiques. Il faut savoir que l'anesthésie induit dans l'organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus ou moins faciles à maîtriser : le fait d'avoir recours à un Anesthésiste parfaitement compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical, fait que les risques encourus sont devenus statistiquement extrêmement faibles. Il faut savoir, en effet, que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d'immenses progrès ces trente dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l'intervention est réalisée en dehors de l'urgence et chez une personne en bonne santé.

En ce qui concerne le geste chirurgical: en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d'intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement. Heureusement, les vraies complications sont rares à la suite d'un body lift réalisé dans les règles. En pratique, l'immense majorité des interventions se passe sans aucun problème et les patient(e)s sont pleinement satisfait(e)s de leur résultat.

Pour autant, et malgré leur rareté, vous devez être informé (e) des complications possibles:

• les accidents thrombo-emboliques (phlébite, embolie pulmonaire), bien que globalement assez rares après ce type d'intervention, sont parmi les plus redoutables. Des mesures préventives rigoureuses doivent en minimiser l'incidence: port de bas anti-thrombose, lever précoce, traitement anti-coagulant.
• Saignements: ils sont possibles les premières heures mais restent habituellement très modérés. Quand ils sont trop importants, cela peut justifier une reprise au bloc opératoire.
• Hématomes: ils peuvent nécessiter une évacuation s'ils sont volumineux ou trop douloureux.
• Epanchement séro-lymphatique abdominal ou latéral: Il peut apparaître quelques jours après l'intervention et peut être ponctionné. Il s'assèche ensuite mais peut laisser un oedème prolongé difficile à faire partir.
• lnfection: malgré la présence naturelle de microbes vers la région anale, elle est très rare. Le cas échéant, elle justifie rapidement un traitement approprié.
• nécroses cutanées: bien que rares, elles sont toujours possibles, souvent au niveau du nombril ou des fesses. Les simples érosions dues aux pansements cicatrisent spontanément sans laisser de traces, contrairement aux nécroses cutanées, heureusement exceptionnelles, qui laissent souvent une petite plage cicatricielle.

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Au total, grâce aux améliorations techniques, le body lift est devenu une opération bien plus fiable c'est-à-dire plus efficace tout en réduisant le risque de suites opératoires compliquées. Il ne faut pas surévaluer les risques mais simplement prendre conscience qu'un acte médico-chirurgical, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d'aléas. Le recours à un praticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir "à tête reposée". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Définition

Le terme de Chirurgie cutanée ou Dermato-Chirurgie est utilisé pour les interventions chirurgicales qui intéressent la peau. Sont donc concernées toutes les lésions (anomalies) cutanées (de la peau) dont l'ablation chirurgicale est jugée préférable, ainsi que les cicatrices anormales ou inesthétiques qui requièrent un traitement chirurgical.

Objectifs

Pour les lésions cutanées, on peut distinguer trois cas de figure :

• Lésions malignes: les cancers de la peau doivent bien sûr être retirés car la chirurgie est bien souvent le seul traitement permettant d'obtenir une guérison complète. Le but est donc de les enlever en totalité, en ménageant une "marge de sécurité", c'est-à-dire en passant au large, sur les côtés et en profondeur, afin de se donner toutes les chances d'éviter une récidive. Ce qui a été enlevé sera systématiquement soumis à un examen anatomopathologique (au microscope) afin de confirmer le diagnostic et de corroborer le fait que la lésion a été retirée en totalité.
  
  
• Lésions douteuses: le simple examen visuel d'une lésion ne permet pas toujours d'affirmer sa nature bénigne ou maligne. Dans ce cas, l'ablation chirurgicale va avoir pour but de soumettre la lésion à un examen anatomopathologique qui seul sera en mesure d'affirmer le diagnostic.
  
  
• Lésions bénignes: certaines lésions initialement bénignes (comme certains "grains de beauté") peuvent parfois se transformer et évoluer vers la malignité; il est donc logique de les enlever préventivement.

D'autres lésions purement bénignes peuvent être retirées parce qu'elles sont gênantes, soit du fait de frottements ou d'irritations, soit pour des raisons purement esthétiques.

Pour les cicatrices:

Il est impossible de faire disparaître complètement une cicatrice, que ce soit par la chirurgie ou par tout autre moyen (pommades, tatouages, peeling, laser...).

Le but d'une reprise chirurgicale est de remplacer une cicatrice "vicieuse" (présentant un vice, une anomalie) par une nouvelle cicatrice que l'on espère moins gênante et plus discrète. Dans la plupart des cas, ne peuvent être traitées que les cicatrices stabilisées, au terme de leur évolution naturelle (6 mois à 2 ans). Par ailleurs, une tentative de correction chirurgicale n'est licite que dans les cas suivants:

• Cicatrices rétractiles: très indurées et "recroquevillées", ne se laissant pas distendre, très inesthétiques et pouvant même parfois limiter certains mouvements,
  
  
• Cicatrices ulcérées: leur fragilité aboutit à de fréquentes "écorchures" superficielles qui deviennent permanentes, se creusent et s'aggravent,
  
  
• Cicatrices hypertrophiques ou chéloïdiennes: inflammatoires, douloureuses, rouges, élargies et surtout gonflées "en relief". Leur traitement est très délicat et soumis à de fréquentes récidives,
  
  
• Cicatrices inesthétiques: larges, colorées, irrégulières, décalées, enfoncées, adhérentes...

Il faut noter que le traitement d'une cicatrice normale mais simplement élargie (cas fréquent) est très aléatoire car l'élargissement est souvent dû à un trouble de la cicatrisation propre au patient et indépendant de la technique chirurgicale.

Principes

Il convient de savoir que lorsqu'une intervention chirurgicale amène à traverser la peau, quelle que soit la technique utilisée pour recoudre celle-ci, elle se réparera en laissant une cicatrice qui ne peut pas disparaître totalement. Les seules agressions infligées à la peau qui disparaissent sans laisser aucune cicatrice sont celles qui ne concernent que la partie la plus superficielle de la peau à savoir l'épiderme.

Dès qu'une incision traverse le derme c'est-à-dire la partie profonde de la peau, et quelle que soit la qualité du chirurgien et des soins par lui prodigués, le geste chirurgical laissera derrière lui une cicatrice qui, certes, ira en s'atténuant, devenant plus ou moins discrète, mais jamais totalement invisible.

Pour les lésions cutanées:

Il s'agit de retirer la lésion en totalité avec pour les lésions malignes une marge de sécurité dont l'ampleur dépend du type de lésion, et d'aboutir à une cicatrice aussi discrète que possible.

• Le principe de base est l'ablation "en fuseau" suivie d'une suture directe par rapprochement des berges. L'intégration de la zone à enlever dans un fuseau (cf schéma 1) est indispensable pour éviter la formation de replis aux extrémités de la cicatrice lors de la fermeture, mais aboutit à une cicatrice dont la taille est supérieure au diamètre de la lésion initiale. A ce sujet, il faut savoir que si le plus souvent, la cicatrice est plus grande que la lésion initiale, c'est que le fait d'allonger une cicatrice permet de diminuer la tension qui s'exerce sur chacune de ses berges et ainsi d'avoir à long terme le meilleur résultat esthétique possible.De plus, la discrétion de la cicatrice sera favorisée par l'orientation de l'incision dans l'axe des plis naturels de la peau (cf schéma 2) et par une technique de suture irréprochable.
  
  
  
• Dans les cas où la taille de la lésion ou sa localisation rendent irréalisable une fermeture par suture directe, la couverture de la zone retirée sera assurée soit par une greffe de peau prélevée sur une autre région, soit par une plastie locale qui correspond au déplacement d'un lambeau de peau avoisinant afin que celui-ci vienne recouvrir la perte de substance cutanée (cf schéma 3). La rançon cicatricielle de ce type de lambeau est bien sûr plus importante, mais, réalisé dans les règles de l'art, les résultats esthétiques à terme sont toutefois souvent meilleurs que ceux d'une greffe.

Dans tous les cas, votre chirurgien vous expliquera quelle est la solution la mieux adaptée à votre cas personnel.

Pour les cicatrices:

Dans les cas les plus simples, il suffit d'exciser la cicatrice défectueuse et de refermer avec une technique de suture parfaite pour espérer obtenir une nouvelle cicatrice plus discrète. Souvent, il est nécessaire d'avoir recours à un tracé d'incision spécial visant à "briser" l'axe principal de la cicatrice initiale, à réorienter au mieux la cicatrice en fonction des lignes de tension naturelles de la peau, et à diminuer ainsi la tension exercée sur les berges de la plaie.

Pour les cicatrices très étendues, plusieurs techniques peuvent être employées, seules ou en association:

• Excision en plusieurs fois, permettant à la peau de se détendre entre deux temps opératoires (principe dit des " exérèses itératives ")
  
  
• Greffe de peau prélevée sur une autre région
  
  
• Plastie locale, avec déplacement d'un lambeau de peau avoisinant afin que celui-ci vienne recouvrir la zone cicatricielle
  
  
• Expansion cutanée, grâce à des ballonnets gonflables placés sous la peau saine avoisinante et permettant de la distendre au fur et à mesure du gonflement (sur plusieurs semaines) afin d'utiliser l'excédent cutané ainsi obtenu lors de l'ablation des ballons pour recouvrir la zone cicatricielle.

Là aussi, votre chirurgien vous expliquera quelle est la solution la mieux adaptée à votre cas personnel.

Avant l'intervention

Un interrogatoire suivi d'un examen de la lésion cutanée ou de la cicatrice incriminée aura été réalisé par le chirurgien afin de préciser la ou les possibilité(s) chirurgicale(s). En cas d'anesthésie autre que purement "locale", un bilan pré-anesthésique pourra être prescrit et une consultation pré-opératoire sera obligatoirement prévue avec le médecin anesthésiste. L'arrêt du tabac est recommandé un mois avant et un mois après l'intervention (le tabac peut être à l'origine d'un retard de cicatrisation). Aucun médicament contenant de l'Aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l'intervention.

En fonction du type d'anesthésie, on pourra vous demander de rester à jeûn (rien manger ni boire) 6 heures avant l'intervention. Aucun maquillage ni aucun bijou ou piercing ne devra être porté durant l'opération.

Type d'anesthésie et modalités d'hospitalisation

Type d'anesthésie

Trois procédés sont envisageables:

• Anesthésie locale pure, où un produit analgésique est injecté afin d'assurer l'insensibilité de la zone à opérer. C'est le cas le plus fréquent pour la Dermato-Chirurgie de base.
  
  
• Anesthésie "vigile" (Anesthésie locale approfondie par des tranquillisants), durant laquelle vous pouvez rester éveillé mais où vous serez relaxé et dont il peut résulter une certaine amnésie de l'intervention. Elle peut être préférée pour des raisons de confort personnel ou pour la réalisation de certains lambeaux complexes, en particulier sur la face.
  
  
• Anesthésie générale classique, durant laquelle vous dormez complètement, en fait rarement utile en Dermato-Chirurgie

Le choix entre ces différentes techniques sera le fruit d'une discussion entre vous, le chirurgien et l'anesthésiste.

Modalités d'hospitalisation

Les interventions de Dermato-Chirurgie de base, surtout si elles sont prévues sous anesthésie locale pure, ne nécessitent pas obligatoirement une hospitalisation et peuvent, à l'instar des soins dentaires, être réalisées en Cabinet, dans la mesure où tout l'équipement nécessaire y est disponible.

Si l'intervention est prévue en Clinique ou à l'Hôpital, elle peut habituellement être pratiquée "en externe", c'est-à-dire avec une entrée juste avant l'opération et une sortie juste après celle-ci, ou "en ambulatoire", c'est-à-dire en " hospitalisation de jour " avec une sortie le jour même après quelques heures de surveillance.

L'hospitalisation traditionnelle, avec une nuit à passer sur place, est exceptionnelle pour ce type de chirurgie.

Après l'intervention: les suites opératoires

On peut éventuellement constater un certain inconfort avec une sensation de tension sur la cicatrice, mais de véritables douleurs invalidantes sont rares. Les premiers jours il faudra éviter de "forcer" sur la cicatrice. La prudence s'impose vis-à-vis des mouvements qui solliciteraient trop la zone opératoire.

Dans les heures qui suivent l'intervention, un petit suintement de sang (rouge) ou de lymphe (jaune) peut éventuellement venir légèrement tacher le pansement. Dans les 48 premières heures, la région opérée peut aussi parfois laisser apparaître un oedème (gonflement) et de petites ecchymoses (bleus) qui ne sont que transitoires.

Des démangeaisons sont par ailleurs assez fréquentes durant la phase de cicatrisation. Toutes ces constatations ne sont pas inquiétantes et doivent être considérées comme des suites "habituelles". Les fils, quand ils ne sont pas résorbables, sont retirés entre le 5ème et le 15ème jour. La cicatrice pourra alors être massée selon les instructions de votre chirurgien.

Concernant l'évolution cicatricielle habituelle, il faut noter qu'initialement la cicatrice est souvent rouge ou rosée, puis qu'elle peut virer au brun et devenir fibreuse, indurée, avant de s'éclaircir et de s'assouplir après quelques semaines à quelques mois, le plus souvent en fait au-delà du troisième mois après l'intervention.

Concernant l'exposition au soleil, tant que la cicatrice est encore foncée, il est préférable d'éviter toute exposition et d'utiliser une protection type "écran total".

Le résultat

Un délai de plusieurs mois (parfois jusqu'à un à deux ans) est nécessaire pour apprécier l'aspect définitif de la cicatrice. Il faut bien comprendre que la cicatrisation reste un phénomène aléatoire dont la qualité ne peut en aucun cas être garantie. La parfaite maîtrise technique d'un chirurgien plasticien qualifié et spécifiquement formé à ce type d'intervention permet de mettre toutes les chances de son côté mais ne supprime pas cet aspect aléatoire.

Dans le cadre d'une correction chirurgicale de cicatrice anormale, il est fondamental de contrôler régulièrement l'évolution et l'aspect de la cicatrice. C'est le seul moyen d'être sûr de repérer à temps d'éventuels troubles de la cicatrisation et de leur appliquer un traitement approprié.

Problèmes potentiels

Bien que tous les efforts soient mis en oeuvre au cours et au décours de l'intervention pour rendre les cicatrices les plus discrètes possible, il arrive que la cicatrisation ne soit pas à la hauteur des efforts consentis, et que les séquelles en résultant soient plus visibles que ce qui était espéré. En effet, la qualité de la cicatrisation est éminemment variable selon l'âge, les parties du corps, les facteurs environnementaux, et d'un patient à l'autre. Ceci s'explique, comme on l'a vu, par le fait que le processus de cicatrisation met en jeu des phénomènes assez aléatoires, parfois imprévisibles, et incomplètement contrôlables. A cet égard, il ne faut pas oublier que si c'est le chirurgien qui réalise les sutures, la cicatrice, elle, est le fait du (de la) patient(e). La survenue d'une cicatrice inesthétique doit toutefois être soumise à votre chirurgien car elle peut conduire à envisager le recours à certains moyens thérapeutiques.

Après ablation d'une lésion cutanée maligne, l'examen anatomopathologique au microscope peut parfois conclure que la marge de sécurité à sa périphérie a été insuffisante et que la lésion, dont les limites sont parfois très floues et difficiles à déterminer précisément à l'oeil nu, n'aurait donc peut-être pas été enlevée en totalité ou avec une marge de sécurité suffisante. Une reprise chirurgicale visant à enlever l'éventuel reliquat tumoral ou bien pour passer plus à distance de l'ancienne lésion est alors la plupart du temps indispensable.

Même si l'ablation d'une lésion a été jugée complète, y compris par l'examen anatomopathologique, on peut parfois assister, même des années après, à une "récidive" locale de la lésion. Ceci s'explique par le fait que certaines lésions sont "plurifocales", c'est à dire qu'elles présentent plusieurs bourgeons de développement dont certains peuvent être minimes, non décelables lors de la première intervention, et non contigus à la lésion principale. Ils peuvent donc être initialement épargnés et ensuite se développer pour leur propre compte.

Les complications envisageables

La Dermato-Chirurgie correspond à des interventions "de surface" qui ne concernent que la peau et ne sont donc pas très "lourdes". Elles comportent toutefois, comme tout acte médical si minime soit-il, un certain nombre d'incertitudes et de risques. En choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé spécifiquement à ce type de techniques, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.

Heureusement, les complications significatives sont exceptionnelles à la suite d'une intervention de chirurgie cutanée réalisée dans les règles. En pratique, l'immense majorité des interventions se passe sans aucun problème et les patients sont pleinement satisfaits de leur opération.

Pour autant, et malgré leur rareté, vous devez quand même connaître les complications possibles:

• Complications anesthésiques: il faut être conscient que toute anesthésie, quelle qu'elle soit (même locale), induit dans l'organisme des réactions quelquefois imprévisibles et plus ou moins faciles à maîtriser. Il est inutile et impossible de citer toutes ces complications mais nous vous engageons à discuter avec l'anesthésiste (si celui-ci intervient) lors de sa consultation pré-opératoire et à lui demander, à cette occasion, toutes les informations qui vous paraissent nécessaires. Il faut toutefois garder à l'esprit que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d'immenses progrès ces vingt dernières années, et que les risques encourus sont devenus presque négligeables, surtout quand l'intervention est réalisée en dehors de l'urgence, chez une personne indemne de toute pathologie, et a fortiori lorsqu'il s'agit d'une anesthésie locale où les très rares réactions se limitent souvent à un simple petit malaise sans gravité.
• Petits saignements: ils peuvent survenir même quelques jours après l'intervention. Ils sont habituellement faciles à contrôler.
• Hématomes: la plupart du temps sans gravité, ils peuvent justifier d'être évacués s'ils sont trop importants.
• Infection: elle peut être liée à une forme d'intolérance aux fils de suture ou être favorisée par la présence d'un petit hématome. Elle se manifeste par une douleur et une intense rougeur locale avec écoulement purulent. Le recours à des antibiotiques ou de simples soins locaux permettent, la plupart du temps, de résoudre le problème, parfois avec des conséquences néfastes sur la qualité de la cicatrice.
• Nécrose cutanée: il s'agit d'une mortification de la peau par défaut d'apport sanguin. Elle est exceptionnelle et ne se rencontre que dans les cas de tension extrême sur les berges de la cicatrice ou lors de la réalisation d'un lambeau à la vascularisation précaire. Elle peut parfois venir compliquer un hématome ou une infection. Elle est nettement favorisée par le tabagisme. Elle compromet fortement le résultat esthétique.
• Défaut de prise de greffe: la réussite d'une greffe n'est jamais certaine à 100%. On peut donc parfois assister à une nécrose, la plupart du temps partielle, de la greffe.
• Anomalies de cicatrisation: au-delà des cicatrices inesthétiques déjà évoquées, on pense surtout aux redoutables mais rarissimes cicatrices "chéloïdes" vraies, dont le traitement est très délicat et souvent décevant.
• Blessure de nerfs avoisinants: le plus souvent ce sont les filets nerveux sensitifs qui sont concernés, aboutissant alors à des troubles localisés de la sensibilité (anesthésie, fourmillements...). Exceptionnellement au niveau de la face, il peut s'agir d'une branche motrice, aboutissant à une paralysie partielle de la partie du visage concernée (par exemple la moitié du front). Heureusement la plupart du temps ces troubles sont transitoires et disparaissent spontanément en quelques semaines.

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Au total, il ne faut pas surévaluer les risques mais simplement prendre conscience qu'un acte médico-chirurgical, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d'aléas. Le recours à un praticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir " à tête reposée ". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Définition, objectifs et principes

La calvitie est particulièrement mal ressentie et mal vécue aussi bien chez l'homme que chez la femme. L'apparition des microgreffes a transformé cette chirurgie. Elle permet, en effet, de réduire l'importance des interventions et les cicatrices résiduelles. Toutefois dans le domaine de la calvitie, il n'existe pas une technique unique qui puisse être appliquée à tous les cas.

Le principe de ces traitements est toujours le même : prélever des cheveux dans la région de la couronne, où l'on est assuré qu'ils ne tomberont jamais, pour les transposer dans les régions du front et de la tonsure.

Actuellement, quatre types de techniques peuvent être employés :

• les MICROGREFFES
• les LAMBEAUX
• les REDUCTIONS DE TONSURE
• le LIFTING DU CUIR CHEVELU

Tous ces procédés peuvent être associés chez un même patient. Il convient de bien analyser chaque cas et de savoir prendre en compte plusieurs paramètres : importance de la calvitie, souplesse du cuir chevelu, qualité des cheveux, désirs du patient. En fonction de son âge et de l'évolutivité de la calvitie, on en déduira la stratégie la mieux adaptée à chaque cas.

Votre chirurgien devra avoir l'expérience de toutes ces techniques pour vous conseiller au mieux dans votre cas.

Avant l'intervention

Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions. Si une anesthésie générale est nécessaire, le médecin anesthésiste sera vu en consultation, au plus tard 48 heures avant l'intervention. Aucun médicament contenant de l'aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l'intervention.

Type d'anesthésie et modalités d'hospitalisation

Type d'anesthésie

La plupart des interventions peuvent se faire sous anesthésie locale.

Modalités d'hospitalisation

L'intervention peut se pratiquer en " ambulatoire ", c'est-à- dire avec une sortie le jour même après quelques heures de surveillance. Toutefois, dans certains cas, une courte hospitalisation peut être préférable. L'entrée s'effectue alors le matin (ou parfois la veille dans l'après-midi) et la sortie est autorisée dès le lendemain.

L'intervention

Chaque chirurgien adopte une technique qui lui est propre et qu'il adapte à chaque cas pour obtenir les meilleurs résultats. Les modalités sont différentes en fonction du type de technique adoptée:

• 
  Les MICROGREFFES: le praticien prélève dans la couronne une bande de cuir chevelu longue de 8 à 10 cm et large de 1 à 2 cm qui " sera débitée " en petits fragments contenant chacun un à trois cheveux (microgreffes) ou 4 à 8 cheveux (minigreffes). Autant de perforations sont pratiquées dans la région dégarnie permettant l'implantation des greffons. Une petite croûte se formera sur chaque implant qui tombera après deux semaines environ entraînant la chute du cheveu implanté qui repoussera vers le 3ème mois.
  
  Plusieurs séances sont nécessaires sur le même site récepteur pour obtenir une densité convenable. L'intervention est très légère et s'effectue sous anesthésie locale.
• 
  
  Les LAMBEAUX: le procédé consiste à prélever une bande longue de 15 à 18 cm et large de 3 cm environ dont le pédicule nécessaire à la vascularisation n'est pas sectionné et qui pivote autour de ce pédicule pour être placée dans la région frontale. C'est le seul procédé qui permette en une seule opération d'apporter une forte densité de cheveux dans la région frontale. Mais la technique du lambeau comporte chez certains des risques qui doivent être expliqués par votre chirurgien. L'intervention s'effectue sous anesthésie locale mais quelques jours peuvent être nécessaires avant la reprise du travail.
• 
  
  Les REDUCTIONS DE TONSURE: le praticien enlève une partie de la zone dégarnie et referme immédiatement en jouant sur l'élasticité du cuir chevelu. Habituellement une zone de 10 à 12 cm de long sur 3 à 4 cm de large peut être enlevée. Cette technique trouve tout son intérêt dans la région de la tonsure et chez les patients possédant une bonne élasticité du cuir chevelu. L'intervention se pratique sous anesthésie locale et permet une reprise des activités précoce. Elle peut être répétée deux ou trois fois à quelques mois d'intervalle.
• 
  
  Le LIFTING DU CUIR CHEVELU: c'est une technique plus lourde qui associe dans le même temps opératoire une réduction de tonsure très large avec un ou deux lambeaux destinés à couvrir la région frontale. Un tel procédé peut permettre de couvrir certaines grandes calvities en deux temps opératoires seulement. Il est effectué le plus souvent sous anesthésie générale et nécessite en règle un arrêt de travail de 8 à 10 jours.

Après l'intervention: les suites opératoires

Il faut prévoir un arrêt de travail de 4 à 8 jours. Pour les microgreffes, il se forme une petite croûte sur chaque greffon qui tombe entre 8 à 10 jours. Les cheveux greffés tombent avec la croûte et repoussent ensuite entre le deuxième et le troisième mois. Ils grandissent de 1 cm par mois environ. Dans les réductions, les lambeaux et les liftings du cuir chevelu, les cheveux ne tombent pas et les fils seront enlevés vers le 8ème jour.

Les shampoings sont en général autorisés 48 heures après l'opération. La pratique d'une activité sportive pourra être reprise progressivement à partir de la 4ème semaine post-opératoire. Les douleurs à type de céphalées peuvent persister quelques jours, elles seront calmées par la prescription d'antalgiques. Les suites opératoires sont essentiellement marquées par l'apparition d'un oedème (gonflement) et d'ecchymoses (bleus) dont l'importance et la durée sont très variables d'un individu à l'autre.

Le résultat

Un délai de 3 à 6 mois est nécessaire pour apprécier le résultat des microgreffes et dans tous les cas deux interventions au moins seront nécessaires pour obtenir une densité de cheveux suffisante. Pour les autres techniques, le résultat est immédiat.

Le but de cette chirurgie est d'apporter une amélioration et non pas d'atteindre la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction.

Les imperfections de résultat

Elles peuvent résulter d'un malentendu concernant ce que l'on appelle raisonnablement espérer. Il en est ainsi d'un manque de densité après microgreffes ou d'une répartition non homogène des cheveux après un lambeau.

Les complications envisageables

La correction d'une calvitie, bien que réalisée pour des motivations essentiellement esthétiques, n'en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques liés à tout acte médical, aussi minime soit-il. Il faut distinguer les complications liées à l'anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

• En ce qui concerne l'anesthésie générale, lors de la consultation, le médecin anesthésiste informera lui-même le (la) patient (e) des risques anesthésiques. Il faut savoir que l'anesthésie induit dans l'organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus ou moins faciles à maîtriser : le fait d'avoir recours à un anesthésiste parfaitement compétent , exerçant dans un contexte réellement chirurgical, fait que les risques encourus sont devenus statistiquement presque négligeables.
  
  Il faut savoir, en effet, que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d'immenses progrès ces vingt dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l'intervention est réalisée en dehors de l'urgence et chez une personne en bonne santé.
  
  
• En ce qui concerne le geste chirurgical : en choisissant un chirurgien plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d'intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.

Heureusement, les vraies complications sont rares à la suite d'une intervention réalisée dans les règles. En pratique, l'immense majorité des interventions se passe sans aucun problème et les patient (e)s sont pleinement satisfait (e)s de leur résultat. Pour autant, et malgré leur rareté, vous devez quand même connaître les complications possibles :

• Une chute de cheveux 2 à 3 semaines après l'intervention en périphérie de la zone greffée est très fréquente. Elle est en règle temporaire.
• Hématomes : la plupart du temps sans gravité, ils peuvent être évacués s'ils sont trop importants.
• Infection : exceptionnelle lors d'une opération du cuir chevelu , à part quelques rares micro-abcès développés sur un point de suture et facilement traités par de petits soins locaux.
• Anomalies de cicatrisation : très rares au niveau des zones donneuses de greffe.
• Kystes épidermiques : Ils peuvent apparaître sur les cheveux greffés et s'éliminent souvent spontanément. Sinon, ils sont faciles à enlever et ne compromettent pas la qualité du résultat final.
• Une alopécie temporaire : peut survenir sur un lambeau. Elle apparaît vers la 3ème semaine et peut être plus ou moins importante. Lors de la repousse des cheveux, ceux-ci auront un aspect et une densité normale.
• Une nécrose cutanée : est parfois observée dans les techniques de lambeau, en règle limitée et localisée. Les nécroses importantes sont, en fait, exceptionnelles. La prévention de ces nécroses repose sur une indication bien posée et sur la réalisation d'un geste technique adapté prudent.

Conclusion générale concernant la chirurgie de la calvitie

La chirurgie de la calvitie a fait des progrès déterminants qui permettent aujourd'hui, dans un bon nombre de cas, de proposer une technique et une stratégie thérapeutique adaptées et résoudre ainsi, soit simplement par microgreffes soit par d'autres techniques, les principaux problèmes esthétiques posés par la perte de cheveux aussi bien chez l'homme que chez la femme.

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Au total, il ne faut pas surévaluer les risques mais simplement prendre conscience qu'un acte médico-chirurgical, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d'aléas. Le recours à un praticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir " à tête reposée ". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Définition

La ptose mammaire est définie par un affaissement de la glande et une distension de la peau qui l'enveloppe. Le sein est en position trop basse et de plus fréquemment "déshabité" dans sa partie supérieure.

La ptose peut exister d'emblée mais survient le plus souvent après un amaigrissement important ou au décours d'une grossesse avec allaitement. Elle peut être isolée: on parle alors de ptose pure. Elle peut aussi être associée à un certain degré d'hypertrophie mammaire. On peut à l'inverse observer une ptose mammaire dans le contexte d'un sein trop petit (hypoplasie ou hypotrophie mammaires). Ces défauts esthétiques ne justifient pas une prise en charge par l'Assurance-Maladie.

Objectifs

L'intervention chirurgicale a pour but de remettre l'aréole et le mamelon en bonne position, de reconcentrer et d'ascensionner la glande et de retirer la peau excédentaire afin d'obtenir deux seins harmonieux, joliment galbés et ascensionnés.

Principes

L'opération consiste à remodeler le sein en agissant sur l'enveloppe cutanée et sur le tissu glandulaire. La glande est concentrée et placée en bonne position.

Il faut ensuite adapter l'enveloppe cutanée, ce qui impose de retirer la peau en excès de manière à assurer une bonne tenue et une belle forme au nouveau sein.

Ces gestes permettent de replacer l'aréole et le mamelon qui étaient trop bas situés. Les berges de la peau qui ont été découpées sont suturées en fin d'intervention: ces sutures sont à l'origine des cicatrices.

En cas de ptose très importante, la cicatrice à la forme d'un T inversé avec trois composantes: péri-aréolaire au pourtour de l'aréole entre la peau brune et la peau blanche, verticale entre le pôle inférieur de l'aréole et le sillon sous mammaire, horizontale dissimulée dans le sillon sous mammaire. La longueur de la cicatrice horizontale est proportionnelle à l'importance de la ptose.

Plus souvent, en présence d'une ptose mammaire modérée, on peut réaliser une méthode dite "verticale" qui permet de supprimer la cicatrice transversale dans le sillon sous mammaire et de réduire la rançon cicatricielle à ses composantes péri-aréolaire et verticale.

Dans certains cas de ptose mammaire très modérée, il est possible d'utiliser une technique qui permet d'effectuer la correction de l'affaissement uniquement avec une cicatrice autour de l'aréole.

Enfin, lorsque la ptose est associée à une insuffisance de volume (hypoplasie mammaire), il peut être souhaitable de mettre en place, dans le même temps opératoire, une prothèse pour redonner au sein un volume satisfaisant. Dans ce cas, il est habituellement possible de retirer l'excès de peau autour de l'aréole et de limiter ainsi la cicatrice uniquement à un cercle péri-aréolaire.

Une plastie mammaire pour ptose peut être effectuée à partir de la fin de la croissance et, au-delà, pendant toute la durée de la vie. Une grossesse ultérieure est bien évidemment possible, ainsi qu'un allaitement, mais on conseille d'attendre au moins six mois après l'intervention. Le risque de survenue d'un cancer n'est pas augmenté par cette intervention.

Avant l'intervention

Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions. Le médecin anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48 heures avant l'intervention. Outre les examens pré-opératoires habituels, un bilan radiologique du sein est prescrit (mammographie, échographie).

L'arrêt de tabac est vivement recommandé, au moins un mois avant et un mois après l'intervention (le tabac peut être à l'origine d'un retard de cicatrisation). L'arrêt d'une éventuelle contraception orale peut être requis, notamment en cas de facteur de risques associés (obésité, mauvais état veineux ; trouble de la coagulation). Aucun médicament contenant de l'aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l'intervention.

Type d'anesthésie et modalités d'hospitalisation

Type d'anesthésie

Il s'agit d'une anesthésie générale, durant laquelle vous dormez complètement.

Modalités d'hospitalisation

Une hospitalisation d'un à deux jours est habituellement nécessaire.

L'intervention

Chaque chirurgien adopte une technique qui lui est propre et qu'il adapte à chaque cas pour obtenir les meilleurs résultats. En fin d'intervention un pansement modelant, avec des bandes élastiques en forme de soutien-gorge, est confectionné. En fonction du chirurgien et de l'importance de la ptose, l'intervention peut durer d'une heure trente minutes à trois heures.

Après l'intervention: les suites opératoires

Les suites opératoires sont en général peu douloureuses, ne nécessitant que des antalgiques simples. Un gonflement (oedème) et des ecchymoses (bleus) des seins, ainsi qu'une gêne à l'élévation des bras sont fréquemment observés. Le premier pansement est retiré au bout de 24 à 48 heures et remplacé par un pansement plus léger, réalisant une sorte de bustier élastique confectionné sur mesure.

La sortie a lieu 24 à 48 heures après l'intervention, puis la patiente est revue en consultation deux à trois jours plus tard. On met alors en place un soutien-gorge assurant une bonne contention. Le port de ce soutien-gorge est conseillé pendant environ un mois, nuit et jour, au décours de l'intervention.

Les fils de suture, s'ils ne sont pas résorbables, sont retirés entre le huitième et le vingtième jour après l'intervention. Il convient d'envisager une convalescence et un arrêt de travail d'une durée de 7 à 10 jours. On conseille d'attendre un à deux mois pour reprendre une activité sportive.

Le résultat

Il ne peut être jugé qu'à partir d'un an après l'intervention : la poitrine a alors le plus souvent un galbe harmonieux et naturel, symétrique ou très proche de la symétrie. Au-delà de l'amélioration locale, cette intervention a en général un retentissement favorable sur l'équilibre du poids, la pratique des sports, les possibilités vestimentaires et l'état psychologique.

Il convient simplement d'avoir la patience d'attendre le délai nécessaire à l'atténuation des cicatrices et d'observer pendant cette période une bonne surveillance, au rythme d'une consultation environ tous les trois mois à six mois pendant un an. Le sein opéré est un sein qui reste naturel et sensible, notamment aux variations hormonales et pondérales. Le but de cette chirurgie est d'apporter une amélioration et non pas d'atteindre la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction.

Les imperfections de résultat

Il s'agit essentiellement des cicatrices, qui font l'objet d'une surveillance attentive : il est fréquent qu'elles prennent un aspect rosé et gonflé au cours des deuxième et troisième mois post-opératoires ; au-delà, elles s'estompent en général progressivement pour devenir, avec le temps, peu visibles. Elles peuvent toutefois demeurer élargies, blanches ou au contraire brunes.

En ce qui concerne les cicatrices, il faut savoir que si elles s'estompent bien, en général, avec le temps, elles ne sauraient disparaître complètement. A cet égard, il ne faut pas oublier que si c'est le chirurgien qui réalise les sutures, la cicatrice, elle, est le fait de la patiente.

Parfois, il peut persister une asymétrie des seins, qu'il s'agisse du volume, de la hauteur, de la taille ou de l'orientation des aréoles. Dans tous les cas, une correction chirurgicale secondaire peut être faite, mais il convient d'attendre au moins un an ou deux.

Les complications envisageables

Une plastie mammaire pour ptose, bien que réalisée pour des motivations en partie esthétiques, n'en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques liés à tout acte médical, aussi minime soit-il. Les suites opératoires sont en général simples au décours d'une plastie mammaire. Toutefois, des complications peuvent survenir, certaines d'ordre général, inhérentes à tout acte chirurgical, d'autres loco-régionales plus spécifiques de la plastie mammaire.

Il faut distinguer les complications liées à l'anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

• En ce qui concerne l'anesthésie, lors de la consultation, le médecin anesthésiste informera lui-même le patient des risques anesthésiques. Il faut savoir que l'anesthésie induit dans l'organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus ou moins faciles à maîtriser : le fait d'avoir recours à un Anesthésiste parfaitement compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical, fait que les risques encourus sont devenus statistiquement presque négligeables.
  
  Il faut savoir, en effet, que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d'immenses progrès ces vingt dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l'intervention est réalisée en dehors de l'urgence et chez une personne en bonne santé.
  
  
• En ce qui concerne le geste chirurgical: en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d'intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.

Heureusement, les vraies complications sont rares à la suite d'une plastie mammaire pour ptose réalisée dans les règles. En pratique, l'immense majorité des interventions se passe sans aucun problème et les patientes sont pleinement satisfaites de leur résultat. Pour autant, et malgré leur faible fréquence, vous devez quand même connaître les complications possibles:

• La survenue d'une infection nécessite un traitement antibiotique et parfois un drainage chirurgical.
• Un hématome peut nécessiter un geste d'évacuation.
• Un retard de cicatrisation peut parfois être observé qui allonge les suites opératoires.
• Une nécrose de la peau, en fait rarement observée avec les techniques modernes, peut être responsable d'un retard de cicatrisation (le risque en est très accru par l'intoxication tabagique).
• Des altérations de la sensibilité, notamment mamelonnaire, peuvent être observées, mais la sensibilité normale réapparaît le plus souvent dans un délai de 6 à 18 mois.
• Surtout l'évolution des cicatrices peut être défavorable avec la survenue de cicatrices hypertrophiques, voire chéloïdes, d'apparition et d'évolution imprévisibles, qui peuvent compromettre l'aspect esthétique du résultat et requièrent des traitements locaux spécifiques souvent longs.

Ainsi, dans la très grande majorité des cas, cette intervention, bien étudiée au préalable et correctement réalisée, donne un résultat très appréciable, même si la rançon cicatricielle inévitable en reste le principal inconvénient.

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Au total, il ne faut pas surévaluer les risques mais simplement prendre conscience qu'un acte médico-chirurgical, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d'aléas. Le recours à un praticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir " à tête reposée ". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Définition

L'hypertrophie mammaire est définie par un volume des seins trop important, notamment par rapport à la morphologie de la patiente. Cet excès de volume est en général associé à un affaissement des seins (ptose mammaire) et parfois à un certain degré d'asymétrie. L'hypertrophie mammaire implique presque toujours un retentissement physique et fonctionnel (douleurs du cou, des épaules et du dos, gêne pour la pratique des sports, difficultés vestimentaires). Il existe aussi fréquemment un retentissement psychologique notable. Ces troubles justifient la prise en charge par l'assurance maladie sous certaines conditions.

Objectifs

L'intervention chirurgicale a pour but la réduction du volume des seins, la correction de la ptose et d'une éventuelle asymétrie, afin d'obtenir deux seins harmonieux en eux-mêmes et par rapport à la morphologie de la patiente (deux seins réduits, ascensionnés, symétrisés et remodelés).

Principes

L'intervention réalise l'ablation du tissu glandulaire en excès. On conserve un volume en harmonie avec la silhouette de la patiente et conforme à ses désirs. Ce volume glandulaire résiduel est ascensionné, concentré et remodelé. Il faut ensuite adapter l'enveloppe cutanée, ce qui impose de retirer la peau en excès de manière à assurer une bonne tenue et un bon galbe aux nouveaux seins. Les berges de la peau ainsi découpées sont alors suturées : ces sutures sont à l'origine des cicatrices.

Souvent ces cicatrices ont la forme d'un T inversé avec trois composantes : péri-aréolaire au pourtour de l'aréole entre la peau brune et la peau blanche, verticale, entre le pôle inférieur de l'aréole et le sillon sous-mammaire, horizontale, dissimulée dans le sillon sous-mammaire. La longueur de la cicatrice horizontale est proportionnelle à l'importance de l'hypertrophie et de la ptose. Parfois, notamment lorsque l'hypertrophie et la ptose sont modérées, on peut réaliser une méthode dite "verticale" qui permet de supprimer la cicatrice transversale dans le sillon sous-mammaire et de réduire la rançon cicatricielle à ses composantes péri-aréolaire et verticale.

Une plastie mammaire pour hypertrophie peut être effectuée à partir de la fin de la croissance et au-delà, pendant toute la durée de la vie. Une grossesse ultérieure est bien évidemment possible ainsi qu'un allaitement, mais on conseille d'attendre au moins six mois après l'intervention. Le risque de survenue d'un cancer n'est pas augmenté par cette intervention.

Avant l'intervention

Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions. Le médecin anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48 heures avant l'intervention. Outre les examens pré-opératoires habituels, un bilan radiologique du sein est prescrit (mammographie, échographie). L'arrêt du tabac est vivement recommandé, au moins un mois avant et un mois après l'intervention (le tabac peut être à l'origine d'un retard de cicatrisation). L'arrêt d'une éventuelle contraception orale peut être requis, notamment en cas de facteur de risques associés (obésité, mauvais état veineux ; trouble de la coagulation). Aucun médicament contenant de l'aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l'intervention.

Type d'anesthésie et modalités d'hospitalisation

Type d'anesthésie

Il s'agit d'une anesthésie générale, durant laquelle vous dormez complètement.

Modalités d'hospitalisation

Une hospitalisation de un à trois jours est habituellement nécessaire.

L'intervention

Chaque chirurgien adopte une technique qui lui est propre et qu'il adapte à chaque cas pour obtenir les meilleurs résultats. Toutefois, on peut retenir des principes de base communs:

Les tissus enlevés sont systématiquement adressés à un laboratoire spécialisé pour être examinés au microscope (examen histologique). En fin d'intervention un pansement modelant, avec des bandes élastiques en forme de soutien-gorge, est confectionné. En fonction du chirurgien et de l'importance de l'hypertrophie, l'intervention peut durer de deux à quatre heures.

Après l'intervention: les suites opératoires

Les suites opératoires sont en général peu douloureuses, ne nécessitant que des antalgiques simples. Un gonflement (oedème) et des ecchymoses (bleus) des seins, ainsi qu'une gêne à l'élévation des bras sont fréquemment observés. Le premier pansement est retiré au bout de 48 heures et remplacé par un pansement plus léger, réalisant une sorte de bustier élastique confectionné sur mesure. La sortie a lieu un à trois jours après l'intervention, puis la patiente est revue en consultation deux à trois jours plus tard.

On met alors en place un soutien-gorge assurant une bonne contention. Le port de ce soutien-gorge est conseillé pendant environ un mois, nuit et jour, au décours de l'intervention. Les fils de suture, s'ils ne sont pas résorbables, sont retirés entre le huitième et le vingtième jour après l'intervention. Il convient d'envisager une convalescence et un arrêt de travail d'une durée de 8 à 15 jours. On conseille d'attendre un à deux mois pour reprendre une activité sportive.

Le résultat

Il ne peut être jugé qu'à partir d'un an après l'intervention : la poitrine a alors le plus souvent un galbe harmonieux, symétrique ou très proche de la symétrie, et naturel. Au-delà de l'amélioration locale, cette intervention a en général un retentissement favorable sur l'équilibre du poids, la pratique des sports, les possibilités vestimentaires et l'état psychologique.

Il convient simplement d'avoir la patience d'attendre le délai nécessaire à l'atténuation des cicatrices et d'observer pendant cette période une bonne surveillance, au rythme d'une consultation environ tous les trois à six mois pendant un an. Le sein opéré est un sein qui reste naturel et sensible, notamment aux variations hormonales et pondérales. Le but de cette chirurgie est d'apporter une amélioration et non pas d'atteindre la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction.

Les imperfections de résultat

Il s'agit essentiellement des cicatrices, qui font l'objet d'une surveillance attentive : il est fréquent qu'elles prennent un aspect rosé et gonflé au cours des deuxième et troisième mois post-opératoires ; au-delà, elles s'estompent en général progressivement pour devenir, avec le temps, peu visibles. Elles peuvent toutefois demeurer élargies, blanches ou au contraire brunes.

En ce qui concerne les cicatrices, il faut savoir que, si elles s'estompent bien, en général, avec le temps, elles ne sauraient disparaître complètement. A cet égard, il ne faut pas oublier que si c'est le chirurgien qui réalise les sutures, la cicatrice, elle, est le fait de la patiente.

Parfois, il peut persister une asymétrie des seins, qu'il s'agisse du volume, de la hauteur, de la taille ou de l'orientation des aréoles. Dans tous les cas, une correction chirurgicale secondaire peut être faite, mais il convient d'attendre au moins un an ou deux.

Les complications envisageables

Une plastie mammaire de réduction, bien que réalisée pour des motivations en partie esthétique, n'en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques liés à tout acte médical, aussi minime soit-il.

Les suites opératoires sont en général simples au décours d'une plastie mammaire. Toutefois, des complications peuvent survenir, certaines d'ordre général, inhérentes à tout acte chirurgical, d'autres loco-régionales sont observées surtout en cas d'hypertrophie importante. Il faut distinguer les complications liées à l'anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

• En ce qui concerne l'anesthésie, lors de la consultation, le médecin-anesthésiste informera lui-même la patiente des risques anesthésiques. Il faut savoir que l'anesthésie induit dans l'organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus ou moins faciles à maîtriser : le fait d'avoir recours à un anesthésiste parfaitement compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical, fait que les risques encourus sont devenus statistiquement presque négligeables.
  
  Il faut savoir, en effet, que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d'immenses progrès ces vingt dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l'intervention est réalisée en dehors de l'urgence et chez une personne en bonne santé.
  
  
• En ce qui concerne le geste chirurgical: en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d'intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.

Heureusement, les vraies complications sont rares à la suite d'une plastie mammaire de réduction réalisée dans les règles. En pratique, l'immense majorité des interventions se passe sans aucun problème et les patientes sont pleinement satisfaites de leur résultat. Pour autant, et malgré leur faible fréquence, vous devez quand même connaître les complications possibles:

Les accidents thrombo-emboliques (phlébite, embolie pulmonaire), bien que globalement très rares après ce type d'intervention, sont parmi les plus redoutables. Des mesures préventives rigoureuses doivent en minimiser l'incidence : port de bas anti-thrombose, lever précoce, éventuellement traitement anti-coagulant.

• La survenue d'une infection nécessite un traitement antibiotique et parfois un drainage chirurgical.
• Un hématome peut nécessiter un geste d'évacuation.
• Un retard de cicatrisation peut parfois être observé, qui allonge les suites opératoires.
• Une nécrose de la peau ou de la glande, en fait rarement observée avec les techniques modernes, peut être responsable d'un retard de cicatrisation (le risque en est très accru par l'intoxication tabagique).
• Des altérations de la sensibilité, notamment mamelonnaire, peuvent être observées, mais la sensibilité normale réapparaît le plus souvent dans un délai de 6 à 18 mois.
• Surtout l'évolution des cicatrices peut être défavorable avec la survenue de cicatrices hypertrophiques voire chéloïdes, d'apparition et d'évolution imprévisibles, qui peuvent compromettre l'aspect esthétique du résultat et requièrent des traitements locaux spécifiques souvent longs.

Ainsi, dans la très grande majorité des cas, cette intervention, bien étudiée au préalable et correctement réalisée, donne un résultat très appréciable en termes de confort, même si la rançon cicatricielle inévitable en reste le principal inconvénient.

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Au total, il ne faut pas surévaluer les risques mais simplement prendre conscience qu'un acte médico-chirurgical, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d'aléas. Le recours à un praticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir " à tête reposée ". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Définition, objectifs et principes

La correction d'oreilles décollées nécessite une intervention chirurgicale, appelée "otoplastie", visant à remodeler les pavillons jugés excessivement visibles. L'opération est habituellement réalisée sur les deux oreilles, mais peut parfois être unilatérale.

Une otoplastie se propose de corriger les anomalies du cartilage présentes au niveau du pavillon de l'oreille et responsables de son aspect "décollé". On peut schématiquement distinguer trois types de malformations qui sont souvent plus ou moins associées entre elles:

• Angulation trop importante entre le pavillon de l'oreille et le crâne réalisant le vrai "décollement" (Hélix Valgus).
• Taille excessive du cartilage de la conque (cf. schéma) projetant l'oreille vers l'avant, ce qui accentue l'aspect décollé (hypertrophie de la conque).
• Un défaut de plicature des reliefs habituels du cartilage qui fait que le pavillon de l'oreille a un aspect trop lisse, comme "déplissé" (défaut de plicature de l'anthélix).

L'intervention vise à corriger définitivement ces anomalies en remodelant le cartilage, de façon à obtenir des oreilles "recollées", symétriques, de taille et d'aspect naturels, permettant ainsi de mettre fin aux moqueries et autres remarques désobligeantes susceptibles d'être à l'origine de difficultés psychologiques ou de conflits scolaires.

Une otoplastie peut être réalisée chez l'adulte ou l'adolescent, mais la plupart du temps la correction est envisagée dès l'enfance où elle peut être pratiquée à partir de l'âge de 7 ans, dès lors que l'enfant en affirme le désir. Cette chirurgie peut le plus souvent faire l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie.

Avant l'intervention

Un examen attentif des oreilles ainsi qu'un bilan photographique auront été réalisés par le chirurgien afin d'analyser les modifications à apporter. Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions. En cas d'anesthésie autre que purement locale, le médecin anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48 heures avant l'intervention.

Aucun médicament contenant de l'aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l'intervention. Pour les garçons, une coupe de cheveux bien courte est souhaitable (Pour les filles, une queue de cheval sera la bienvenue). La tête et les cheveux seront soigneusement lavés la veille de l'opération.

En fonction du type d'anesthésie, il faudra être à jeun (ne rien manger ni boire) 6 heures avant l'intervention.

Type d'anesthésie et modalités d'hospitalisation

Type d'anesthésie

Trois procédés sont envisageables :

• Anesthésie locale pure, où un produit anesthésique est injecté localement afin d'assurer l'insensibilité des oreilles.
• Anesthésie locale approfondie par des tranquillisants administrés par voie intra-veineuse (anesthésie "vigile").
• Anesthésie générale classique, durant laquelle vous dormez complètement.

Le choix entre ces différentes techniques sera le fruit d'une discussion entre vous, le chirurgien et l'anesthésiste.

Modalités d'hospitalisation

Habituellement l'intervention se pratique en "ambulatoire", c'est-à-dire en hospitalisation de jour, avec une sortie autorisée le jour même après quelques heures de surveillance. Toutefois, dans certains cas, une courte hospitalisation peut être préférée. Il peut être indiqué de rester hospitalisé la nuit qui suit l'intervention.

L'intervention

Chaque chirurgien adopte une technique qui lui est propre et qu'il adapte à chaque cas pour obtenir les meilleurs résultats. Toutefois, on peut retenir des principes de base communs :

• Incisions cutanées:
  Habituellement, elles sont situées uniquement dans le sillon rétro-auriculaire, c'est-à-dire dans le pli naturel situé derrière l'oreille, ou à la face postérieure de l'oreille. Dans certains cas, de petites incisions complémentaires seront pratiquées à la face antérieure du pavillon, mais elles seront alors dissimulées dans des replis naturels. Il convient de remarquer qu'à aucun moment les cheveux ne sont coupés.
  
  


• Dissection:
  La peau est ensuite décollée en fonction des besoins afin d'accéder au cartilage.
  
  
• Remodelage cartilagineux:
  Le principe est de recréer ou d'améliorer les reliefs naturels par affinement et plicatures, éventuellement maintenus par de fines sutures profondes. Parfois, des sections ou des résections du cartilage sont nécessaires. Enfin, le pavillon est ramené en bonne position par rapport au crâne et fixé par des points profonds.
  
  
• Sutures:
  Classiquement, des fils résorbables sont utilisés ; sinon, ils devront être retirés vers le 10ème jour.
  
  
• Pansement:
  Il est réalisé grâce à des bandes élastiques autour de la tête afin de maintenir les oreilles en bonne position. En fonction du chirurgien et de l'importance des malformations à corriger, une otoplastie bilatérale peut durer d'une demi-heure à une heure et demie.

Après l'intervention: les suites opératoires

Les douleurs sont habituellement modérées et, si nécessaire, combattues par un traitement antalgique et anti-inflammatoire Dans le cas contraire, une consultation du chirurgien ou de son équipe s'impose. Le premier pansement sera ôté entre le lendemain et le 3ème jour post-opératoire. Au-delà, il sera habituellement remplacé par un autre bandage plus léger pour encore quelques jours.

Les oreilles pourront alors apparaître gonflées, avec des reliefs masqués par l'œdème(gonflement). Des bleus plus ou moins importants sont parfois présents. Cet aspect éventuel ne doit pas inquiéter : il n'est que transitoire et ne compromet absolument pas le résultat final.

Un bandeau de contention et de protection (type "bandeau de tennis") devra être porté nuit et jour pendant une quinzaine de jours, puis uniquement la nuit pendant encore quelques semaines. Durant cette période, les activités physiques ou sportives avec risque de contact devront être évitées. L'exposition au grand froid est déconseillée pendant au moins deux mois compte tenu du risque de gelures du fait de la diminution transitoire de la sensibilité des oreilles.

Le résultat

Un délai de un à deux mois est nécessaire pour apprécier le résultat final. C'est le temps nécessaire pour que les tissus se soient assouplis et que la totalité de l'œdème se soit résorbé, laissant apparaître nettement les reliefs de l'oreille. Passé ce délai, seules les cicatrices seront encore un peu rosées et indurées avant de s'estomper.

L'intervention aura le plus souvent permis de corriger efficacement les anomalies présentes et d'obtenir des oreilles normalement positionnées et orientées, bien plicaturées, symétriques, de taille et d'aspect naturels.

Dans la grande majorité des cas, les résultats sont définitifs. Toutefois, une récidive du décollement (en principe partielle) peut éventuellement survenir à moyen terme, pouvant alors nécessiter une réintervention. Au total, cette intervention simple dans son principe et dans sa réalisation permet en général de corriger efficacement l'aspect inesthétique que constituent les oreilles décollées qui sont l'objet, notamment dans le cadre scolaire, de fréquentes moqueries ou remarques désobligeantes susceptibles d'être à l'origine de conflits scolaires ou de difficultés psychologiques.

Le but de cette chirurgie est d'apporter une amélioration et non pas d'atteindre la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction.

Les imperfections de résultat

Elles peuvent survenir secondairement, par exemple du fait de réactions tissulaires inattendues ou de phénomènes cicatriciels inhabituels. Ainsi peut-on parfois observer une légère asymétrie entre les deux oreilles, de petites irrégularités de reliefs ou une plicature un peu trop saillante, un rétrécissement de l'orifice du conduit auditif, ou encore une perception des fils profonds.

Ces petits défauts, quand ils existent, sont habituellement discrets et n'attirent pas le regard. Pour autant, le cas échéant, ils sont toujours accessibles à une petite "retouche" qui se fera la plupart du temps sous simple anesthésie locale.

Les complications envisageables

Une otoplastie, bien que réalisée pour des motivations essentiellement esthétiques, n'en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques liés à tout acte médical, si minime soit-il.

Il faut distinguer les complications liées à l'anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

• En ce qui concerne l'anesthésie générale, lors de la consultation, le médecin anesthésiste informera lui-même le (la) patient (e) des risques anesthésiques. Il faut savoir que l'anesthésie induit dans l'organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus ou moins faciles à maîtriser : le fait d'avoir recours à un anesthésiste parfaitement compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical, fait que les risques encourus sont devenus statistiquement presque négligeables.
  
  Il faut savoir, en effet, que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d'immenses progrès ces vingt dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l'intervention est réalisée en dehors de l'urgence et chez une personne en bonne santé.
  
  
• En ce qui concerne le geste chirurgical : en choisissant un chirurgien plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d'intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.

Heureusement, les vraies complications sont très rares à la suite d'une otoplastie réalisée dans les règles. En pratique, l'immense majorité des interventions se passe sans aucun problème et les patients sont pleinement satisfaits de leur résultat.

Pour autant, et malgré leur rareté, vous devez quand même connaître les complications possibles:

• Saignement post-opératoire: s'il est plus important qu'une simple tache de sang sur le pansement (qui n'a rien d'inquiétant), cela peut justifie une réintervention pour stopper le saignement à son origine.
Le sang peut aussi ne pas s'extérioriser et donner lieu à un hématome qu'il est souvent préférable d'évacuer.
• Infection: elle est heureusement très rare grâce aux mesures d'asepsie opératoire draconiennes. Si elle survient toutefois, elle nécessite un traitement rapide et énergique afin d'éviter une atteinte du cartilage (chondrite) qui pourrait être grave.
• Nécrose cutanée: exceptionnelle, elle survient parfois du fait de trouble de la circulation sur la peau très fine de la face antérieure du pavillon, en regard d'un relief cartilagineux. La cicatrisation intervient en règle grâce à des pansements locaux en laissant une petite plage cicatricielle.
• Cicatrices anormales: malgré toute l'attention portée à la réalisation des sutures, les cicatrices situées en arrière du pavillon de l'oreille peuvent être le siège d'une inflammation et d'une hypertrophie gênante, voire d'une évolution "chéloïdienne" (pérennisation de l'hypertrophie cicatricielle) dont la survenue est imprévisible et dont le traitement reste difficile. Une prévention peut être prescrite (compression ; application de gel de silicone).

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Au total, il ne faut pas surévaluer les risques mais simplement prendre conscience qu'un acte médico-chirurgical, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d'aléas. Le recours à un praticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir " à tête reposée ". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Définition

L'hypertrophie des petites lèvres est définie par une taille excessive des petites lèvres notamment par rapport à celle des grandes lèvres. Ainsi en position debout les petites lèvres font saillie et dépassent de la fente vulvaire, ce qui fait dire aux patientes qu'elles ont des petites lèvres "pendantes". L'hypertrophie est le plus souvent bilatérale conservant l'asymétrie physiologique des petites lèvres, la gauche étant naturellement plus importante que la droite; elle peut cependant être unilatérale. Cet aspect apparaît le plus souvent à la puberté (hypertrophie primaire juvénile) mais il peut survenir après un accouchement ou à la ménopause (hypertrophie secondaire par vulvoptose ou fausse hypertrophie dont le traitement n'est pas alors celui de l'hypertrophie classique).

Bien souvent les petites lèvres vont présenter une hyperpigmentation due aux frottements dans la lingerie. Parfois, l'hypertrophie se prolonge en avant réalisant des replis de part et d'autre du clitoris. L'hypertrophie des petites lèvres entraîne souvent une gêne vestimentaire (port de jean serré, de string, de maillot de bain moulant) ou lors de la pratique de certains sports (bicyclette, équitation, varappe). La gêne est variable lors des rapports sexuels, moins physique (interposition des petites lèvres lors de la pénétration) que psychologique (gêne à se dénuder devant un partenaire). Parfois cette hypertrophie est responsable de mycoses à répétition. Ces troubles peuvent justifier la prise en charge par l'assurance maladie dans les cas les plus importants.

Objectifs

L'intervention chirurgicale ou nymphoplastie a pour but la réduction de la taille des petites lèvres, la correction d'une éventuelle asymétrie majeure, sans omettre, s'il y a lieu, la réduction des prolongements antérieurs de chaque côté du clitoris. L'objectif est d'obtenir une vulve harmonieuse avec une taille des petites lèvres en rapport avec celle des grandes lèvres et du volume de la vulve.

Principes

L'intervention réalise l'ablation de l'excès labial. Plusieurs techniques chirurgicales ont été décrites. La plus simple consiste en une résection à la demande selon un schéma pré-établi personnalisé, dont le tracé suit le bord libre de la lèvre. Cette technique a l'avantage d'être sûre, modulable. Elle permet de traiter non seulement l'hypertrophie des petites lèvres mais aussi le prolongement antérieur s'il y a lieu, et de réduire l'hyperpigmentation fréquemment associée. Les berges cutanéo-muqueuses ainsi découpées sont alors suturées au fil résorbable. D'autres méthodes ont été décrites : résection cuneïforme ou méthode chinoise (par fenestration). Une nymphoplastie peut être effectuée dès l'âge adulte et sans limite d'âge. L'intervention n'aura aucune conséquence négative ultérieure sur les rapports sexuels ni sur les accouchements.

Avant l'intervention

Un bilan pré-opératoire est réalisé conformément aux prescriptions. Le médecin anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48 heures avant l'intervention.

L'arrêt d'une éventuelle contraception orale peut être requis, notamment en cas de facteurs de risques associés (obésité, mauvais état veineux; troubles de la coagulation).

Aucun médicament contenant de l'aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l'intervention.

Il est fondamental de rester à jeun (ne rien manger ni boire) 6 heures avant l'intervention.

Le rasage n'est pas nécessaire.

La question du tabac

Les données scientifiques sont, à l'heure actuelle, unanimes quant aux effets néfastes de la consommation tabagique dans les semaines entourant une intervention chirurgicale. Ces effets sont multiples et peuvent entrainer des complications cicatricielles majeures, des échecs de la chirurgie et favoriser l'infection des matériels implantables (ex : implants mammaires).

Pour les interventions comportant un décollement cutané tel que l'abdominoplastie, les chirurgies mammaires ou encore le lifting cervico-facial, le tabac peut aussi être à l'origine de graves complications cutanées. Hormis les risques directement en lien avec le geste chirurgical, le tabac peut être responsable de complications respiratoires ou cardiaques durant l'anesthésie.

Dans cette optique, la communauté des chirurgiens plasticiens s'accorde sur une demande d'arrêt complet du tabac au moins un mois avant l'intervention puis jusqu'à cicatrisation (en général 15 jours après l'intervention). La cigarette électronique doit être considérée de la même manière.

Si vous fumez, parlez-en à votre chirurgien et à votre anesthésiste. Une prescription de substitut nicotinique pourra ainsi vous être proposée. Vous pouvez également ovtenir de l'aide auprès de Tabac-Info-Service (3989) pour vous orienter vers un sevrage tabagique ou être aidé par un tabacologue.

Le jour de l'intervention, au moindre doute, un test nicotinique urinaire pourrait vous être demandé et en cas de positivité, l'intervention pourrait être annulée par le chirurgien.

Type d'anesthésie et modalités d'hospitalisation

Type d'anesthésie: la nymphoplastie est le plus souvent réalisée sous anesthésie vigile c'est-à-dire une anesthésie locale approfondie par des tranquilisants administrés par voie intraveineuse mais on peut aussi avoir recours à une rachianesthésie ou anesthésie générale.

Modalités d'hospitalisation: en général, l'intervention se pratique en ambulatoire c'est-à-dire avec une sortie le jour même après quelques heures de surveillance. La patiente peut alors regagner son domicile dès que sont état général le permet. Toutefois, pour des raisons sociales, familiales ou personnelles une courte hospitalisation peut être envisagée.

L'intervention

Chaque chirurgien adopte une technique qui lui est propre et qu'il adapte à chaque cas pour obtenir les meilleurs résultats.En fin d'intervention, un pansement léger est placé dans un slip de protection. En fonction du chirurgien et du cas clinique l'intervention peut durer de 30 à 60 minutes.

Après l'intervention: les suites opératoires

Chaque chirurgien a son protocole et le propose à sa patiente. Un minime saignement dure 2 à 3 jours. Un gonflement et des ecchymoses sont habituels. Les suites opératoires sont en général peu douloureuses, ne nécessitant que des antalgiques simples. Une protection sera glissée dans le slip.

Il est conseillé d'adopter un habillement ample (jupe ou pantalon peu serré).La toilette intime est réalisée par bains de siège bi-quotidiens avec un antiseptique habituel. On préférera pour le séchage de la zone opérée un séchoir à cheveux très doux.Les fils de sutures se résorberont en principe en huit à douze jours, date à laquelle la cicatrisation est obtenue. On conseille d'attendre trois à quatre semaines pour la reprise progressive d'une activité sexuelle. Un arrêt de travail n'est le plus souvent pas nécessaire. On conseille d'attendre un à deux mois pour reprendre une activité type équitation ou cyclisme.

Le résultat

Il ne peut être jugé qu'un mois après l'intervention. La vulve a alors une forme harmonieuse. Les cicatrices s'estompent en 1 à 2 mois. Le but de cette chirurgie est d'apporter une amélioration et non pas d'atteindre la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction.

Les imperfections du résultat

Il s'agit essentiellement d'asymétries résiduelles, d'inadéquation de taille (résection insuffisante) ou de la persistance du prolongement antérieur. Dans ces cas, une correction chirurgicale secondaire peut être faite mais il convient d'attendre au moins 6 mois à 1 an.

Les complications envisageables

La nymphoplastie de réduction, bien que réalisée pour des motivations en partie esthétique, n'en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques inhérents à tout acte médical, aussi minimes soient-ils.

Cet acte reste notamment soumis aux aléas liés aux tissus vivants dont les réactions ne sont jamais entièrement prévisibles.

Les suites opératoires sont en général simples au décours d'une nymphoplastie. Toutefois, des complications peuvent survenir, certaines d'ordre général, inhérentes à tout acte chirurgical, d'autres loco-régionales.

Il faut distinguer les complications liées à l'anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

En ce qui concerne l'anesthésie, lors de la consultation, le médecin-anesthésiste informera lui-même la patiente des risques anesthésiques. Il faut savoir que l'anesthésie induit dans l'organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus ou moins faciles à maîtriser: le fait d'avoir recours à un Anesthésiste parfaitement compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical, fait que les risques encourus sont devenus statistiquement extrêmement faibles. Il faut savoir, en effet, que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d'immenses progrès ces trente dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l'intervention est réalisée en dehors de l'urgence et chez une personne en bonne santé.

En ce qui concerne le geste chirurgical: en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d'intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement. Heureusement, les vraies complications sont rares à la suite d'une nymphoplastie de réduction réalisée dans les règles.

En pratique, l'immense majorité des interventions se passe sans aucun problème et les patientes sont pleinement satisfaites de leur résultat.

Pour autant et malgré leur faible fréquence, vous devez être informée des complications possibles:

• Les accidents thrombo-emboliques (phlébite, embolie pulmonaire), bien que globalement très rares après ce type d'intervention, sont parmi les plus redoutables. Des mesures préventives rigoureuses doivent en minimiser l'incidence.
• Un saignement est rare mais peut nécessiter une reprise rapide.
• Un hématome peut nécessiter un geste d'évacuation.
• La survenue d'une infection est rare.
• Un retard de cicatrisation voire même une désunion des berges des sutures peuvent parfois être observés, allongeant les suites opératoires.
• Une nécrose de la muqueuse observée dans certaines techniques opératoires peut être responsable d'un retard de cicatrisation ou de trous dans la petite lèvre.
• Une altération durable de la sensibilité est exceptionnelle. On peut aussi observer, dans certains cas, une hypersensibilité du bord libre parfois à l'origine de douleurs lors des rapports sexuels.

Ainsi dans la très grande majorité des cas, cette intervention bien étudiée au préalable et correctement maîtrisée donne un résultat très appréciable en termes d'esthétique et de confort.

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Au total, il ne faut pas surévaluer les risques, mais simplement prendre conscience qu'une intervention chirurgicale, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d'aléas. Le recours à un Chirurgien Plasticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir " à tête reposée ". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Définition

Les tumeurs (ou lésions) cutanées sont des taches ou des excroissances de la peau, de taille, de forme et de couleur variables. Elles peuvent se situer sur l'ensemble de la face ou du corps. Chaque type cellulaire contenu dans la peau est capable de se transformer en tumeur bénigne ou maligne; il existe donc un grand nombre de tumeurs cutanées, allant du simple "grain de beauté" à la tumeur très rare. Elles peuvent apparaître au cours de la vie ou être présentes dès la naissance. Elles sont le plus souvent diagnostiquées par un dermatologue ou par votre médecin traitant qui demande à un chirurgien plasticien d'en réaliser l'exérèse. Cette notice, sans pour autant avoir un caractère exhaustif, a pour but de vous présenter les tumeurs cutanées les plus fréquemment rencontrées. Les lésions rares vous seront expliquées au cas par cas par votre médecin spécialiste.

En ce qui concerne les tumeurs cutanées, on peut distinguer trois cas de figure :

• Tumeurs bénignes:

  Certaines lésions initialement bénignes (comme certains " grains de beauté ") peuvent parfois se transformer et évoluer vers la malignité; il est donc logique de les enlever préventivement.

  D'autres lésions purement bénignes peuvent être retirées parce qu'elles sont gênantes, soit du fait de frottements ou d'irritations, soit pour des raisons purement esthétiques.

  Parmi les tumeurs bénignes on retrouve le plus fréquemment:

  • Les tumeurs mélaniques:

    Il s'agit de lésions extrêmement fréquentes. Il en existe différentes formes comme les éphélides appelées aussi "tâches de rousseur" qui sont liées à l'exposition solaire. Les lentigos sont presque similaires sauf qu'ils sont présents toute l'année.

    Les naevi appelés aussi "grains de beauté", peuvent être présents à la naissance ou apparaître tout au cours de la vie. Ils peuvent toucher toutes les parties du corps.

  • Les tumeurs de l'épiderme:

    Les plus fréquemment retrouvées sont les verrues séborrhéiques (ou kératoses séborrhéiques). Elles apparaissent souvent après quarante ans. Elles ont un aspect verruqueux, sont brunes et plus ou moins pigmentées.

    Les kératoses (ou kératoses actiniques) sont de petites tâches brunes ou rouges situées dans des zones exposées au soleil.

    Certaines infections virales peuvent toucher l'épiderme comme les papillomes viraux responsables de l'apparition de verrues (planes, vulgaires, plantaires), de condylomes (ano-génitaux) ou encore de molluscum contagiosum.

  • Les tumeurs annexielles:

    Il s'agit de lésions développées aux dépens des cellules pileuses. Les plus fréquemment retrouvées sont les kystes. Il existe plusieurs entités de kyste comme les kystes sébacés, les kystes épidermiques et grains de milium du visage ou encore les kystes trichilemnaux (loupes).

    Il existe d'autres lésions mais de survenue encore plus rare: kératoacanthome, pilomatricome, tricho-épithéliome...

  • Les tumeurs du tissu conjonctif:

    Elles se développent à partir du tissu conjonctif, des vaisseaux, des nerfs, de la graisse, des muscles contenus dans la peau. Elles sont là encore très nombreuses. On retiendra principalement les fibromes, histiocytofibromes et les molluscum pendulum. Parmi les lésions vasculaires, on retrouve les angiomes. Le botriomycome est une lésion conjonctivo-vasculaire très fréquente dont le point de départ est souvent une petite plaie inflammatoire. Les lipomes sont des tumeurs graisseuses très fréquentes. Ils peuvent être uniques ou multiples. Les neurofibromes sont des tumeurs nerveuses ; lorsqu'ils sont multiples, ils doivent faire évoquer une maladie de Recklinghausen. Les xanthélasmas sont des dépôts lipidiques souvent retrouvés au niveau des paupières.

• Tumeurs douteuses: le simple examen visuel d'une lésion ne permet pas toujours d'affirmer sa nature bénigne ou maligne.

  Dans ce cas, l'ablation chirurgicale va avoir pour but de soumettre la lésion à un examen anatomopathologique (au microscope) qui seul sera en mesure d'affirmer le diagnostic.

  Toutes les tumeurs bénignes précédemment citées peuvent entrer dans cette catégorie dès lors que leur aspect, forme ou situation est inhabituelle. On retiendra dans cette catégorie tout particulièrement les tumeurs mélaniques notamment lorsqu'elles sont très larges et présentes dès la naissance, ou si elles sont traumatisées, si leur couleur ou leur bordure change, si elles épaississent.

  En effet elles peuvent se transformer ou poser un problème diagnostique avec le mélanome malin. De la même façon, il est recommandé de les retirer dès lors que leur situation anatomique peut entraîner un risque de traumatisme ou poser un problème de surveillance (région plantaire, main, dos, muqueuse buccale ou génitale, conjonctive, cuir chevelu).

• Tumeurs malignes: les cancers de la peau doivent, bien sûr, être retirés car la chirurgie est bien souvent le seul traitement permettant d'obtenir une guérison complète. Le but est donc de les enlever en totalité, en ménageant une "marge de sécurité", c'est-à-dire en passant au large, sur les côtés et en profondeur, afin de se donner toutes les chances d'éviter une récidive.

  Ce qui a été enlevé sera systématiquement soumis à un analyse anatomopathologique (au microscope) afin de confirmer le diagnostic et de corroborer le fait que la lésion a été retirée en totalité.

  Il existe trois catégories principales de tumeurs cutanées malignes.

  • Les épithéliomas: il s'agit de lésions extrêmement fréquentes. Il en existe différentes formes comme les épithéliomas baso-cellulaires et les épithéliomas spino-cellulaires appelés aussi carcinomes baso-cellulaires et spino-cellulaires.

    Les épithéliomas baso-cellulaires sont les cancers les plus fréquents. Ils surviennent généralement chez des personnes à peau blanche, en moyenne après 45 ans. Leur principal facteur de risque est l'exposition solaire. Ils touchent la face et le cou dans plus de 80% des cas. Leur évolution est purement locale, sans métastase, mais une évolution négligée peut aboutir à des mutilations importantes surtout quand la tumeur se situe à proximité des yeux, du nez, de la bouche ou des oreilles. Habituellement le chirurgien retire la lésion avec une marge de sécurité de quelques millimètres.

    Les épithéliomas spino-cellulaires sont aussi appelés carcinomes épidermoïdes. Ils surviennent habituellement après 40 ans. Leur principal facteur de risque est l'exposition solaire. Ils apparaissent essentiellement sur les régions exposées au soleil (face, mains) et touchent aussi les muqueuses (buccale, anale ou génitale). Dans certain cas il y a un risque d'atteinte ganglionnaire et donc de métastase.

  • Les mélanomes: le mélanome malin est beaucoup moins fréquent que les tumeurs précédentes. Il survient le plus souvent sur des peaux claires et l'exposition solaire est un facteur de risque important. Il peut se présenter sous la forme d'une lésion pigmentée noire d'apparition récente survenant sur une peau saine. Il peut aussi survenir sur un "grain de beauté" pré-existant. Toutes les parties du corps peuvent être atteintes, y compris les muqueuses et les conjonctives. Lorsque le mélanome est confirmé, le traitement est essentiellement chirurgical et consiste à retirer la lésion avec des marges de sécurité assez larges. La recherche d'une atteinte ganglionnaire sera systématique. En fonction de l'épaisseur initiale du mélanome et du statut ganglionnaire, un traitement complémentaire pourra vous être proposé (curage ganglionnaire, chimiothérapie, immunothérapie).
  • Les sarcomes: ce sont des tumeurs rares. Les présentations et localisations anatomiques sont diverses et variées. Le traitement est avant tout chirurgical. La radiothérapie et/ou la chimiothérapie peuvent être indiquées en complément du geste chirurgical.

Principes

L'exérèse d'une tumeur cutanée, qu'elle soit petite ou grande, reste avant tout un acte chirurgical qui nécessite le respect de certains principes.

Comme toute chirurgie, elle doit être pratiquée dans de bonnes conditions techniques (locaux adaptés, éclairage, instruments) et d'hygiène (asepsie du patient, lavage des mains du chirurgien, port de gants stériles, masque…).

L'exérèse chirurgicale doit enlever la lésion de façon complète avec souvent des marges de sécurité de peau saine. Une analyse histologique de la lésion est systématique car seul cet examen permet de confirmer le caractère bénin ou malin de la lésion. Cette analyse permet dans certains cas d'évaluer l'agressivité de la tumeur. Lorsqu'il s'agit d'une lésion de grande taille ou mal située ou si le caractère malin n'est pas certain, votre chirurgien peut être amené à réaliser une biopsie afin d'identifier la lésion. En effet, la technique chirurgicale et les procédés de reconstruction peuvent être différents en fonction du type de lésion.

Selon la taille et la situation de la tumeur, il existe plusieurs méthodes de réparation de la perte de substance

Il convient de savoir que lorsqu'une intervention chirurgicale amène à traverser la peau, quelle que soit la technique utilisée pour recoudre celle-ci, elle se réparera en laissant une cicatrice qui ne peut pas disparaître totalement.

Les seules agressions infligées à la peau qui disparaissent sans laisser aucune cicatrice sont celles qui ne concernent que la partie la plus superficielle de la peau à savoir l'épiderme.

Dès qu'une incision traverse le derme c'est-à-dire la partie profonde de la peau, et quelle que soit la qualité du chirurgien et des soins par lui prodigués, le geste chirurgical laissera derrière lui une cicatrice qui, certes, ira en s'atténuant, devenant plus ou moins discrète, mais jamais totalement invisible.

En matière de tumeurs cutanées, il s'agit de retirer la lésion en totalité avec pour les lésions malignes une marge de sécurité dont l'ampleur dépend du type de lésion, et d'aboutir à une cicatrice aussi discrète que possible.

Le principe de base est l'ablation " en fuseau " suivie d'une suture directe par rapprochement des berges. L'intégration de la zone à enlever dans un fuseau (cf. schéma ci-après) est indispensable pour éviter la formation de replis aux extrémités de la cicatrice lors de la fermeture, mais aboutit à une cicatrice dont la taille est supérieure au diamètre de la lésion initiale. A ce sujet, il faut savoir que si le plus souvent, la cicatrice est plus grande que la lésion initiale, c'est que le fait d'allonger une cicatrice permet de diminuer la tension qui s'exerce sur chacune de ses berges et ainsi d'avoir à long terme le meilleur résultat esthétique possible.

De plus, la discrétion de la cicatrice sera favorisée par l'orientation de l'incision dans l'axe des plis naturels de la peau (cf. schéma ci-après) et par une technique de suture irréprochable.

Dans les cas où la taille de la lésion ou sa localisation rendent irréalisable une fermeture par suture directe, la couverture de la zone retirée sera assurée soit par une greffe de peau prélevée sur une autre région, soit par une plastie locale qui correspond au déplacement d'un lambeau de peau avoisinant afin que celui-ci vienne recouvrir la perte de substance cutanée (cf schéma ci-après). La rançon cicatricielle de ce type de lambeau est bien sûr plus importante, mais, réalisé dans les règles de l'art, les résultats esthétiques à terme sont toutefois souvent meilleurs que ceux d'une greffe.

La question du tabac

Les données scientifiques sont, à l'heure actuelle, unanimes quant aux effets néfastes de la consommation tabagique dans les semaines entourant une intervention chirurgicale. Ces effets sont multiples et peuvent entrainer des complications cicatricielles majeures, des échecs de la chirurgie et favoriser l'infection des matériels implantables (ex: implants mammaires).

Pour les interventions comportant un décollement cutané tel que l'abdominoplastie, les chirurgies mammaires ou encore le lifting cervico-facial, le tabac peut aussi être à l'origine de graves complications cutanées. Hormis les risques directement en lien avec le geste chirurgical, le tabac peut être responsable de complications respiratoires ou cardiaques durant l'anesthésie.

Dans cette optique, la communauté des chirurgiens plasticiens s'accorde sur une demande d'arrêt complet du tabac au moins un mois avant l'intervention puis jusqu'à cicatrisation (en général 15 jours après l'intervention). La cigarette électronique doit être considérée de la même manière.

Si vous fumez, parlez-en à votre chirurgien et à votre anesthésiste. Une prescription de substitut nicotinique pourra ainsi vous être proposée. Vous pouvez également obtenir de l'aide auprès de Tabac-Info-Service (3989) pour vous orienter vers un sevrage tabagique ou être aidé par un tabacologue.

Le jour de l'intervention, au moindre doute, un test nicotinique urinaire pourrait vous être demandé et en cas de positivité, l'intervention pourrait être annulée par le chirurgien.

Avant l'intervention

Un interrogatoire suivi d'un examen de la lésion cutanée aura été réalisé par le chirurgien afin de préciser la ou les possibilité(s) chirurgicale(s).

En cas d'anesthésie autre que purement " locale ", un bilan pré-anesthésique pourra être prescrit et une consultation pré-opératoire sera obligatoirement prévue avec le médecin anesthésiste.

Aucun médicament contenant de l'Aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l'intervention.

En fonction du type d'anesthésie, on pourra vous demander de rester à jeun (rien manger ni boire) 6 heures avant l'intervention.

Aucun maquillage ni aucun bijou ou piercing ne devra être porté durant l'opération.

Type d'anesthésie et modalités d'hospitalisation

Type d'anesthésie: Trois procédés sont envisageables:

• Anesthésie locale pure, où un produit analgésique est injecté afin d'assurer l'insensibilité de la zone à opérer. C'est le cas le plus fréquent pour la Dermato-Chirurgie de base.
• Anesthésie "vigile" (Anesthésie locale approfondie par des tranquillisants), durant laquelle vous pouvez rester éveillé mais où vous serez relaxé et dont il peut résulter une certaine amnésie de l'intervention. Elle peut être préférée pour des raisons de confort personnel ou pour la réalisation de certains lambeaux complexes, en particulier sur la face.
• Anesthésie générale classique, durant laquelle vous dormez complètement, en fait rarement utile en Dermato-Chirurgie. Le choix entre ces différentes techniques sera le fruit d'une discussion entre vous, le chirurgien et l'anesthésiste.

Modalités d'hospitalisation: Les interventions de Dermato-Chirurgie de base, surtout si elles sont prévues sous anesthésie locale pure, ne nécessitent pas obligatoirement une hospitalisation et peuvent, à l'instar des soins dentaires, être réalisées en Cabinet, dans la mesure où tout l'équipement nécessaire y est disponible.

Si l'intervention est prévue en Clinique ou à l'Hôpital, elle peut habituellement être pratiquée "en externe", c'est-à-dire avec une entrée juste avant l'opération et une sortie juste après celle-ci, ou "en ambulatoire", c'est-à-dire en "hospitalisation de jour" avec une sortie le jour même après quelques heures de surveillance. L'hospitalisation traditionnelle, avec une nuit à passer sur place, est exceptionnelle pour ce type de chirurgie.

Après l'intervention: les suites opératoires

On peut éventuellement constater un certain inconfort avec une sensation de tension sur la cicatrice, mais de véritables douleurs invalidantes sont rares.

Les premiers jours il faudra éviter de " forcer " sur la cicatrice. La prudence s'impose vis-à-vis des mouvements qui solliciteraient trop la zone opératoire.

Dans les heures qui suivent l'intervention, un petit suintement de sang (rouge) ou de lymphe (jaune) peut éventuellement venir légèrement tacher le pansement. Dans les 48 premières heures, la région opérée peut aussi parfois laisser apparaître un oedème (gonflement) et de petites ecchymoses (bleus) qui ne sont que transitoires.

Des démangeaisons sont par ailleurs assez fréquentes durant la phase de cicatrisation. Toutes ces constatations ne sont pas inquiétantes et doivent être considérées comme des suites "habituelles".

Les fils, quand ils ne sont pas résorbables, sont retirés entre le 5ème et le 15ème jour.

La cicatrice pourra alors être massée selon les instructions de votre chirurgien.

Concernant l'évolution cicatricielle habituelle, il faut noter qu'initialement la cicatrice est souvent rouge ou rosée, puis qu'elle peut virer au brun et devenir fibreuse, indurée, avant de s'éclaircir et de s'assouplir après quelques semaines à quelques mois, le plus souvent en fait au-delà du troisième mois après l'intervention.

Concernant l'exposition au soleil, tant que la cicatrice est encore foncée, il est préférable d'éviter toute exposition et d'utiliser une protection type "écran total".

Le résultat

Un délai de plusieurs mois (parfois jusqu'à un à deux ans) est nécessaire pour apprécier l'aspect définitif de la cicatrice. Il faut bien comprendre que la cicatrisation reste un phénomène aléatoire dont la qualité ne peut en aucun cas être garantie. La parfaite maîtrise technique d'un chirurgien plasticien qualifié et spécifiquement formé à ce type d'intervention permet de mettre toutes les chances de son côté mais ne supprime pas cet aspect aléatoire.

Il est fondamental de contrôler régulièrement l'évolution et l'aspect de la cicatrice. C'est le seul moyen d'être sûr de repérer à temps d'éventuels troubles de la cicatrisation et de leur appliquer un traitement approprié.

Problèmes potentiels

Bien que tous les efforts soient mis en oeuvre au cours et au décours de l'intervention pour rendre les cicatrices les plus discrètes possible, il arrive que la cicatrisation ne soit pas à la hauteur des efforts consentis, et que les séquelles en résultant soient plus visibles que ce qui était espéré. En effet, la qualité de la cicatrisation est éminemment variable selon l'âge, les parties du corps, les facteurs environnementaux, et d'un patient à l'autre. Ceci s'explique, comme on l'a vu, par le fait que le processus de cicatrisation met en jeu des phénomènes assez aléatoires, parfois imprévisibles et incomplètement contrôlables. A cet égard, il ne faut pas oublier que si c'est le chirurgien qui réalise les sutures, la cicatrice, elle, est le fait du (de la) patient(e). La survenue d'une cicatrice inesthétique doit toutefois être soumise à votre chirurgien car elle peut conduire à envisager le recours à certains moyens thérapeutiques.

Après ablation d'une lésion cutanée maligne, l'examen anatomopathologique au microscope peut parfois conclure que la marge de sécurité à sa périphérie a été insuffisante et que la lésion, dont les limites sont parfois très floues et difficiles à déterminer précisément à l'œil nu, n'aurait donc peut-être pas été enlevée en totalité ou avec une marge de sécurité suffisante. Une reprise chirurgicale visant à enlever l'éventuel reliquat tumoral ou bien pour passer plus à distance de l'ancienne lésion est alors la plupart du temps indispensable.

Même si l'ablation d'une lésion a été jugée complète, y compris par l'examen anatomopathologique, on peut parfois assister, même des années après, à une "récidive" locale de la lésion. Ceci s'explique par le fait que certaines lésions sont "plurifocales", c'est à dire qu'elles présentent plusieurs bourgeons de développement dont certains peuvent être minimes, non décelables lors de la première intervention, et non contigus à la lésion principale. Ils peuvent donc être initialement épargnés et ensuite se développer pour leur propre compte.

Les complications enviageables

La Dermato-Chirurgie correspond à des interventions " de surface " qui ne concernent que la peau et ne sont donc pas très " lourdes ". Elles comportent toutefois, comme tout acte médical si minime soit-il, un certain nombre d'incertitudes et de risques.

Cet acte reste notamment soumis aux aléas liés aux tissus vi- vants dont les réactions ne sont jamais entièrement prévisibles. En choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé spécifiquement à ce type de techniques, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.

Heureusement, les complications significatives sont exceptionnelles à la suite d'une intervention de chirurgie cutanée réalisée dans les règles. En pratique, l'immense majorité des interventions se passe sans aucun problème et les patient(e)s sont pleinement satisfait(e)s de leur opération.

Pour autant, et malgré leur rareté, vous devez être informé(e) des complications possibles:

• Complications anesthésiques: il faut être conscient que toute anesthésie, quelle qu'elle soit (même locale), induit dans l'organisme des réactions quelquefois imprévisibles et plus ou moins faciles à maîtriser. Il est inutile et impossible de citer toutes ces complications mais nous vous engageons à discuter avec l'anesthésiste (si celui-ci intervient) lors de sa consultation pré-opératoire et à lui demander, à cette occasion, toutes les informations qui vous paraissent nécessaires. Il faut toutefois garder à l'esprit que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d'immenses progrès ces trente dernières années, et que les risques encourus sont devenus statistiquement extrêmement faibles, surtout quand l'intervention est réalisée en dehors de l'urgence, chez une personne indemne de toute pathologie, et à fortiori lorsqu'il s'agit d'une anesthésie locale où les très rares réactions se limitent souvent à un simple petit malaise sans gravité.
• Petits saignements: ils peuvent survenir même quelques jours après l'intervention. Ils sont habituellement faciles à contrôler.
• Hématomes: la plupart du temps sans gravité, ils peuvent justifier d'être évacués s'ils sont trop importants.
• Infection: elle peut être liée à une forme d'intolérance aux fils de suture ou être favorisée par la présence d'un petit hématome. Elle se manifeste par une douleur et une intense rougeur locale avec écoulement purulent. Le recours à des antibiotiques ou de simples soins locaux permet, la plupart du temps, de résoudre le problème, parfois avec des conséquences néfastes sur la qualité de la cicatrice.
• Lâchage de suture: Il peut résulter des deux précédentes complications ou être la conséquence d'une forme d'intolérance aux fils. Il est plus fréquent chez les fumeurs. Il se traite avec des soins locaux mais va retarder l'évolution. Il peut engendrer un certain élargissement de la cicatrice, souvent moins important à terme que ce qui était imaginé au départ.
• Nécrose cutanée: il s'agit d'une mortification de la peau par défaut d'apport sanguin. Elle est exceptionnelle et ne se rencontre que dans les cas de tension extrême sur les berges de la cicatrice ou lors de la réalisation d'un lambeau à la vascularisation précaire. Elle peut parfois venir compliquer un hématome ou une infection. Elle est nettement favorisée par le tabagisme. Elle compromet fortement le résultat esthétique.
• Défaut de prise de greffe: la réussite d'une greffe n'est jamais certaine à 100%. On peut donc parfois assister à une nécrose, la plupart du temps partielle, de la greffe.
• Anomalies de cicatrisation: au-delà des cicatrices inesthétiques déjà évoquées, on pense surtout aux redoutables mais rarissimes cicatrices " chéloïdes " vraies, dont le traitement est très délicat et souvent décevant.
• Blessure de nerfs avoisinants: le plus souvent ce sont les filets nerveux sensitifs qui sont concernés, aboutissant alors à des troubles localisés de la sensibilité (anesthésie, fourmillements…). Exceptionnellement au niveau de la face, il peut s'agir d'une branche motrice, aboutissant à une paralysie partielle de la partie du visage concernée (par exemple la moitié du front). Heureusement la plupart du temps ces troubles sont transitoires et disparaissent spontanément en quelques semaines.

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Au total, il ne faut pas surévaluer les risques mais simplement prendre conscience qu'un acte médico-chirurgical, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d'aléas. Le recours à un praticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir " à tête reposée ". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Définition

La pénoplastie ou phalloplastie esthétique est une intervention visant à augmenter la taille de la verge soit en longueur, soit en circonférence. La taille du sexe masculin peut être une préoccupation majeure pour certains hommes, la taille modeste de leur sexe étant mal ressentie et mal vécue. En effet, la taille de la verge est extrêmement variable d'un homme à un autre, tant en longueur qu'en circonférence, et cela aussi bien au repos qu'en érection.

La pénoplastie ou phalloplastie esthétique permet un allongement et/ou un élargissement et s'adresse à des hommes dont le pénis a le plus souvent une taille dans les limites de la normale, mais qui leur cause des préoccupations physiques et psychologiques.

• La pénoplastie ou phalloplastie d'élargissement permet d'obtenir un gain sur la circonférence de la verge, tant au repos qu'en érection. C'est l'intervention la plus fréquente.
• La pénoplastie ou phalloplastie d'allongement qui n'est effective que sur la verge au repos, s'adresse souvent à des sportifs car elle ne saurait améliorer les hommes qui ont une ambition pour leur vie sexuelle.

Ces deux interventions peuvent être pratiquées isolément ou en association. D'autres gestes complémentaires peuvent être réalisés: injections d'augmentation du gland, plastie de frein, plastie de prépuce ou circoncision.

Principes

• L'élargissement

  L'élargissement se fait par l'intermédiaire d'une lipostructure encore appelée lipomodelage, ou réinjection de graisse autologue. Elle consiste à augmenter le calibre de la verge en y injectant de la graisse. La lipostructure est une technique utilisée depuis plusieurs années dans de nombreuses interventions de chirurgie plastique. Il s'agit d'une auto-greffe de cellules graisseuses par réinjection de la graisse prélevée sur le patient lui-même. Le site du prélèvement de la graisse est variable. Les techniques modernes de transfert de graisse en permettent une répartition harmonieuse.

  Cela aboutit à une augmentation du volume de la verge tant au repos qu'en érection.

  Il s'agit d'une méthode très fiable et le résultat est définitif à condition que le patient garde le même poids.

• L'allongement

  L'allongement s'effectue par la libération du ligament suspenseur de la verge qui relie les corps caverneux à l'os du pubis afin de désenfouir le sexe. Ainsi, la verge se trouve extériorisée et les corps caverneux sont libérés. On obtient ainsi un allongement de 3 à 6 cm, mais le gain ne concerne que la verge flaccide.

Avant l'intervention

Les motivations et les demandes du patient auront été analysées.

Un examen clinique minutieux et un interrogatoire précis permettront de définir le type de chirurgie le plus approprié à votre cas.

Il est fondamental pour votre chirurgien de bien connaître votre vie sexuelle avant de prendre une décision opératoire. Vous ne devez donc pas être surpris d'un interrogatoire pré- cis sur vos rapports sexuels, vos érections… Selon les cas, il pourra même vous adresser à un urologue, un sexologue ou un andrologue.

En cas de trouble fonctionnel telle qu'une dysfonction érectile, un traitement médical peut vous être proposé qui optimisera votre résultat. Il pourra parfois vous conseiller de consulter en couple.

Un bilan pré-opératoire est réalisé conformément aux prescriptions. Le médecin anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48 heures avant l'intervention.

La question du tabac

Les données scientifiques sont, à l'heure actuelle, unanimes quant aux effets néfastes de la consommation tabagique dans les semaines entourant une intervention chirurgicale. Ces effets sont multiples et peuvent entrainer des complications cicatricielles majeures, des échecs de la chirurgie et favoriser l'infection des matériels implantables (ex: implants mammaires).

Pour les interventions comportant un décollement cutané tel que l'abdominoplastie, les chirurgies mammaires ou encore le lifting cervico-facial, le tabac peut aussi être à l'origine de graves complications cutanées. Hormis les risques directement en lien avec le geste chirurgical, le tabac peut être responsable de complications respiratoires ou cardiaques durant l'anesthésie.

Dans cette optique, la communauté des chirurgiens plasticiens s'accorde sur une demande d'arrêt complet du tabac au moins un mois avant l'intervention puis jusqu'à cicatrisation (en général 15 jours après l'intervention). La cigarette électronique doit être considérée de la même manière.

Si vous fumez, parlez-en à votre chirurgien et à votre anesthésiste. Une prescription de substitut nicotinique pourra ainsi vous être proposée. Vous pouvez également obtenir de l'aide auprès de Tabac-Info-Service (3989) pour vous orienter vers un sevrage tabagique ou être aidé par un tabacologue.

Le jour de l'intervention, au moindre doute, un test nicotinique urinaire pourrait vous être demandé et en cas de positivité, l'intervention pourrait être annulée par le chirurgien.

Aucun médicament contenant de l'aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l'intervention. Un traitement préventif est recommandé chez les sujets prédisposés à l'herpès génital afin d'éviter une éruption post-opératoire.

Le rasage pubien n'est habituellement pas nécessaire pour l'élargissement. En revanche, pour l'allongement, il est conseillé de ne pas se raser soi-même avant l'opération et c'est directement en salle que s'effectuera une dépilation dans des conditions d'asepsie optimales.

Il est fondamental de rester à jeun (ne rien manger ni boire) 6 heures avant l'intervention.

Un traitement visant à supprimer temporairement les érections est débuté dès ce stade afin d'assurer une cicatrisation en toute quiétude.

Type d'anesthésie et modalités d'hospitalisation

Type d'anesthésie

• L'élargissement est le plus souvent réalisé sous anesthésie vigile c'est-à-dire une anesthésie locale approfondie par des tranquillisants administrés par voie intraveineuse.
• La phalloplastie d'allongement nécessite pratiquement toujours une anesthésie générale classique durant laquelle vous dormez complètement.

Modalités d'hospitalisation

• L'élargissement se pratique en général en ambulatoire c'est- à-dire avec une sortie le jour même après quelques heures de surveillance. Le patient peut alors regagner son domicile dès que son état général le permet. Toutefois, pour des raisons sociales, familiales ou personnelles une courte hospitalisation peut être envisagée.
• Pour l'allongement, une hospitalisation d'une nuit est habituellement nécessaire.

L'intervention

L'élargissement

La graisse est prélevée de façon atraumatique à l'aide d'une fine canule d'aspiration par des incisions bien dissimulées sur le ventre, les cuisses ou une autre région en fonction des cas. Le choix des sites de prélèvements est fonction de la quantité de graisse jugée nécessaire et des possibilités. La quantité de graisse prélevée dépend des réserves du patient et aussi de la morphologie de la verge. La graisse est ensuite traitée par lavage et centrifugation (technique de Coleman). Puis elle est réinjectée à partir de petites incisions à l'aide de fines canules sous forme de micro particules entre la peau du fourreau de la verge et les corps caverneux, en réalisant de nombreux trajets indépendants afin d'obtenir un résultat harmonieux.

La lipostructure est une méthode définitive, mais les cellules graisseuses greffées sont sensibles aux variations de poids du patient, aussi est-il conseillé d'avoir une stabilité pondérale. Le gland n'est pas modifié.

En fin d'intervention, un pansement léger est placé sur la verge ainsi que sur les points de prélèvement de graisse. En fonction du chirurgien et du cas clinique l'opération peut durer de 60 à 90 minutes.

L'allongement

La libération du ligament suspenseur de la verge se pratique selon des techniques propres à chaque chirurgien qui saura les adapter à votre cas. Ainsi, le tracé de l'incision aboutit à une cicatrice de forme variable, soit en Y inversé situé sur le pubis et descendant sur le scrotum, soit en forme de Z. Parfois, selon la morphologie du scrotum une petite incision complémentaire est nécessaire à la racine de la verge sur les bourses. Un pansement hermétique non compressif est confectionné en fin d'intervention.

Le gain obtenu (3 à 6 cm) dépend des conditions anatomiques rencontrées et est donc impossible à prévoir en pré-opératoire. La verge est bien allongée à l'état flaccide le gain est le plus souvent minime en érection.

En fonction du chirurgien et du cas clinique l'opération peut durer de 60 à 90 minutes.

Après l'intervention: les suites opératoires

Les suites opératoires sont en général peu douloureuses, ne nécessitant que rarement des antalgiques simples.

Toute érection intempestive devra faire ajuster le traitement médical préventif.

Chaque chirurgien a son protocole et le propose à son patient. Une antibiothérapie est généralement prescrite.

L'élargissement

La verge apparaît très gonflée durant les jours suivant l'intervention, avec un aspect de "trop beau résultat", lié à l'oedème post-opératoire. Le décalottage peut être impossible les premiers jours. Il convient alors d'attendre sans chercher à forcer. Le dégonflement progressif des premiers jours, ne doit pas non plus vous inquiéter, car il s'agit de la disparition de l'oedème et non de la fonte de la graisse.

Les zones de prélèvements de la graisse qui restent parfois ecchymotiques une dizaine de jours limitent rarement l'activité physique. Les douches sont autorisées dès le lendemain. Aucun pansement n'est nécessaire.

Le port d'un caleçon ample est conseillé pendant les premières semaines, et non celui du slip qui pourrait provoquer une compression inadéquate.

Un arrêt de travail n'est généralement pas nécessaire. Les fils de suture se résorbent en principe en dix à quinze jours, date à laquelle la cicatrisation est obtenue.

On conseille d'attendre deux à trois semaines pour la reprise progressive d'une activité sexuelle qui reste néanmoins possible dès la fin du traitement anti-érection. Le port d'un préservatif lubrifié sera apprécié afin d'éviter toute irritation.

Enfin on conseille d'attendre un à deux mois pour reprendre des activités telles que moto, cyclisme ou équitation.

L'allongement

Un oedème et des ecchymoses sont habituels après un allongement.

Des soins locaux attentifs et très précautionneux seront effectués quotidiennement pendant une dizaine de jours jusqu'à cicatrisation complète.

Le port d'un slip de maintien par-dessus les pansements est obligatoire pendant quinze jours afin d'éviter toute traction sur la cicatrice.

Les fils de suture se résorberont en principe en dix à quinze jours, date à laquelle la cicatrisation est obtenue. Les douches seront réautorisées après cicatrisation complète.

On conseille d'attendre trois semaines pour la reprise progressive d'une activité sexuelle.

Il y a lieu de prévoir un arrêt de travail de 5 à 10 jours en fonction de la nature de l'activité professionnelle. Un travail sédentaire peut être, dans la plupart des cas, repris rapidement dans les jours qui suivent. Toute activité physique est proscrite avant cicatrisation complète.

Enfin on conseille d'attendre 1 à 2 mois pour reprendre des activités telles que moto, cyclisme ou équitation.

Le résultat

L'élargissement

Un délai de 8 à 10 semaines est nécessaire pour apprécier le résultat définitif. C'est le temps nécessaire pour que la totalité de l'oedème se soit résorbée et que les tissus aient retrouvé toute leur souplesse. La verge a alors son volume définitif. Il peut exister une différence variable allant jusqu'à 30% entre la quantité de graisse réinjectée et celle qui a réellement pris, mais le praticien en aura tenu compte dans l'évaluation du volume de graisse réinjectée.

On peut espérer une augmentation de circonférence entre 2 et 3 centimètres au repos. La verge en érection est également élargie, mais dans des proportions moindres. On peut également observer une nouvelle répartition sur la verge en érection qui est décalottée.

Les cicatrices s'estompent progressivement.

Il n'y a pas à craindre après une telle intervention de modifications de l'érection car les corps caverneux ne sont pas concernés. Le résultat est définitif, mais il est recommandé au patient de conserver un poids stable ou du moins de ne pas avoir d'amaigrissement important même à long terme. En effet, la graisse réinjectée est sensible aux variations pondérales. Un amaigrissement viendrait dégrader le résultat mais à l'inverse, une prise de poids ultérieure l'améliorerait encore.

L'avantage de cette intervention est que la verge conserve un aspect totalement naturel; l'intervention reste insoupçonnable, vous permettant si vous le souhaitez de ne pas la révéler à une future partenaire.

L'allongement

Le résultat peut être jugé au bout de quinze jours dès l'obtention de la cicatrisation cutanée. La verge est allongée de 3 à 6 centimètres au repos ; en érection le gain est nul ou minime.

Les cicatrices rosées et inflammatoires au départ, s'estompent progressivement.

On peut observer une pilosité pubienne descendant sur la racine de la verge amenant parfois les patients à demander une épilation.

Les érections conservent toute leur vigueur, mais on peut observer dans certains cas, une minime diminution de quelques degrés de la verticalité de l'érection qui ne saurait affecter les relations sexuelles.

La cicatrice correctement masquée dans la pilosité pubienne ne viendra pas signer l'intervention qui restera insoupçonnable, vous permettant si vous le souhaitez de ne pas la révéler à une future partenaire.

En conclusion, le but de cette chirurgie est d'apporter une amélioration et non pas d'atteindre un volume et une longueur spectaculaires.

Les imperfections du résultat

Le plus souvent la pénoplastie d'élargissement ou d'allongement correctement indiquée et réalisée rend un réel service au patient avec l'obtention d'un résultat satisfaisant et conforme à vos attentes. Cependant il n'est pas rare que des imperfections localisées soient observées sans qu'elles ne constituent de réelles complications.

Elles peuvent résulter d'un malentendu concernant ce que l'on peut raisonnablement espérer.

L'élargissement

Il peut s'agir d'imperfections localisées:

Asymétries discrètes, irrégularités, petits nodules sous-cutanés sans gravité, sont le fait de réactions tissulaires inattendues ou de phénomènes cicatriciels inhabituels Elles sont, en règle générale, accessibles à un traitement complémentaire fait au cabinet par injection de corticoïdes à partir du 6e mois post- opératoire afin de parfaire le résultat.

De minimes cicatrices s'estompent généralement avec le temps, mais elles ne sauraient disparaître complètement. Une hypo-correction localisée est accessible à une re- touche dont le patient aura été prévenu. Mais s'il souhaite un élargissement plus imposant, l'intervention pourra être réitérée.

L'allongement

Des imperfections peuvent survenir du fait de réactions tissulaires inattendues ou de phénomènes cicatriciels inhabituels.

La cicatrice peut être un peu trop visible, distendue, mais elle est généralement cachée dans la pilosité pubienne. On sait que si les cicatrices s'estompent bien en général avec le temps, elles ne sauraient disparaître complètement. À cet égard il ne faut pas oublier que si c'est le chirurgien qui réalise les sutures, la cicatrice, elle, est le fait du patient.

Ainsi ces cicatrices sont soumises aux aléas de toute cicatrisation avec le risque d'une évolution hypertrophique qui nécessitera un traitement spécifique.

Les complications envisageables

La phalloplastie d'élargissement ou d'allongement bien que réalisée pour des motivations strictement esthétiques n'en reste pas moins une intervention chirurgicale ce qui implique les risques inhérents à tout acte médical aussi minime soit-il. Cet acte reste notamment soumis aux aléas liés aux tissus vivants dont les réactions ne sont jamais entièrement prévisibles. Les suites opératoires sont en général simples au décours d'une phallopastie.

Toutefois, des complications peuvent survenir, certaines d'ordre général, inhérentes à tout acte chirurgical, d'autres loco-régionales.

Il faut distinguer les complications liées à l'anesthésie de celle liées au geste chirurgical.

En ce qui concerne l'anesthésie, lors de la consultation, le médecin-anesthésiste informera lui-même le patient des risques anesthésiques. Il faut savoir que l'anesthésie induit dans l'organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus ou moins faciles à maîtriser : le fait d'avoir recours à un Anesthésiste parfaitement compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical, fait que les risques encourus sont devenus statistiquement extrêmement faibles.

Il faut savoir, en effet, que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d'immenses progrès ces trente dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l'intervention est réalisée en dehors de l'urgence et chez une personne en bonne santé.

En ce qui concerne le geste chirurgical: en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d'intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.

Heureusement, les vraies complications sont rares à la suite d'une phalloplastie d'élargissement ou d'allongement réalisée dans les règles. En pratique, l'immense majorité des interventions se passe sans aucun problème et les patients sont pleinement satisfaits de leur résultat.

Pour autant, et malgré leur faible fréquence, vous devez quand même connaâitre les complications possibles:

L'élargissement

• La survenue d'un hématome est exceptionnelle
• La survenue d'une infection est prévenue par une hygiène pré et post-opératoire rigoureuse.
• Un oedème persistant peut entraver le décalottage sur un prépuce trop étroit. On pourra conseiller, au-delà du troisième mois, un geste simple: plastie ou circoncision.
• Il n'y a pas à redouter de troubles de l'érection ni d'altérations de la sensibilité : la sensibilité normale réapparaît le plus souvent dans un délai de 2 à 3 mois après l'intervention.

La complication la plus fréquente réside en une hypercorrection liée à la réinjection d'une quantité excessive de graisse rendant la verge inesthétique. Des injections complémentaires de corticoïdes permettront d'obtenir le résultat escompté.

L'allongement

• La survenue d'un hématome, en fait assez rare, peut justifier une évacuation.
• La survenue d'une infection est prévenue tant par une hygiène pré et post- opératoire rigoureuse jusqu'à cicatrisation complète que par la qualité des pansements et une antibiothérapie prophylactique.
• Une désunion provoquée par des érections post-opératoires intempestives entraînera un retard de cicatrisation réglé par des soins infirmiers en quelques semaines.
• On peut observer des phénomènes de retard de cicatrisation, notamment chez les patients diabétiques.
• Une nécrose cutanée est rarement observée: elle est en règle générale limitée et localisée. La prévention repose sur une indication bien posée et sur la réalisation d'un geste technique adapté et prudent suivi de soins post-opératoires de qualité.
• La cicatrice peut être hypertrophique dans la première année post-opératoire voire chéloïdienne, mais elle est masquée par la pilosité pubienne.
• Il n'y a pas à redouter de troubles de l'érection ni d'altérations de la sensibilité : la sensibilité normale réapparaît le plus souvent dans un délai de 2 à 3 mois après l'intervention.

Ainsi dans la très grande majorité des cas, la phalloplastie d'allongement ou d'élargissement bien étudiée au préalable et correctement maîtrisée donne un résultat très appréciable en termes d'esthétique, de confort et de bénéfice psychologique.

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Au total, il ne faut pas surévaluer les risques mais simplement prendre conscience qu'un acte médico-chirurgical, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d'aléas. Le recours à un praticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir " à tête reposée ". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Définition, objectifs et principes

Les "blépharoplasties" désignent les interventions de chirurgie esthétique des paupières qui visent à supprimer les disgrâces présentes, qu'elles soient héréditaires ou dues à l'âge. Elles peuvent concerner uniquement les deux paupières supérieures ou inférieures, ou encore les quatre paupières à la fois.

Une blépharoplastie peut être réalisée isolément ou être associée à une autre intervention de chirurgie esthétique du visage (lifting frontal, lifting temporal, lifting cervico-facial), voire une thérapeutique médico-chirurgicale (laserbrasion, peeling, dermabrasion). Ces actes sont susceptibles d'êtres effectués au cours de la même intervention ou lors d'un deuxième temps opératoire.

Une blépharoplastie se propose de corriger les signes de vieillissement présents au niveau des paupières et de remplacer l'aspect "fatigué" du regard par une apparence plus reposée et détendue. Les disgrâces les plus communément en cause sont les suivantes:

• Paupières supérieures lourdes et tombantes, avec excès de peau formant un repli plus ou moins marqué,
• Paupières inférieures affaissées et flétries avec petites rides horizontales consécutives à la distension cutanée,
• Hernies de graisse, responsables de "poches sous les yeux" au niveau des paupières inférieures ou de paupières supérieures "bouffies".

L'intervention vise à corriger ces disgrâces de façon durable, en supprimant chirurgicalement les excès cutanés et musculaires ainsi que les protrusions graisseuses, et ce, bien sûr, sans altérer les fonctions essentielles des paupières.

Il faut noter que de nombreuses autres altérations peuvent être présentes, mais que leur traitement n'est possible qu'en utilisant des techniques plus complexes qu'une simple blépharoplastie classique, ou en ayant recours à des procédés chirurgicaux complémentaires. Il en va ainsi de l'affaissement du front et de la chute des sourcils, des rides "du lion" entre les sourcils, des rides "de la patte d'oie" au coin des yeux, des "cernes", des yeux "creux", des yeux "tristes" avec coin des yeux tombants, ainsi que des petites imperfections de surface de la peau (rides superficielles, cicatrices, taches...).

L'intervention, pratiquée aussi bien chez la femme que chez l'homme, est couramment effectuée dès la quarantaine. Toutefois, elle est parfois réalisée beaucoup plus précocement, lorsque les disgrâces sont constitutionnelles (facteurs héréditaires) et non pas liées à l'âge, comme certaines "poches graisseuses".

Cette intervention de chirurgie esthétique ne peut pas faire l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie.

Avant l'intervention

Un interrogatoire suivi d'un examen des yeux et des paupières aura été réalisé par le chirurgien à la recherche d'anomalies pouvant compliquer l'intervention, voire la contre-indiquer.

Un examen ophtalmologique spécialisé sera fréquemment demandé en complément afin de dépister une éventuelle pathologie oculaire.Un bilan pré-opératoire est réalisé conformément aux prescriptions. Le médecin anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48 heures avant l'intervention. Aucun médicament contenant de l'aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l'intervention. L'arrêt du tabac (ou bien la réduction maximale de sa consommation) est vivement recommandé un mois avant et un mois après l'intervention (le tabac peut être à l'origine d'un retard de cicatrisation).

En fonction du type d'anesthésie, on pourra vous demander de rester à jeun (ne rien manger ni boire) 6 heures avant l'intervention.

Type d'anesthésie et modalités d'hospitalisation

Type d'anesthésie

Trois procédés sont envisageables:

• Anesthésie locale pure, où un produit analgésique est injecté localement afin d'assurer l'insensibilité des paupières.
• Anesthésie locale approfondie par des tranquillisants administrés par voie intra-veineuse (anesthésie "vigile").
• Anesthésie générale durant laquelle vous dormez complètement.

Le choix entre ces différentes techniques sera le fruit d'une discussion entre vous, le chirurgien et l'anesthésiste.

Modalités d'hospitalisation

L'intervention peut se pratiquer en "ambulatoire", c'est-à -dire avec une sortie le jour même après quelques heures de surveillance. Toutefois, dans certains cas, une courte hospitalisation peut être préférable. L'entrée s'effectue alors le matin (ou parfois la veille dans l'après-midi) et la sortie est autorisée dès le lendemain.

L'intervention

Chaque chirurgien adopte une technique qui lui est propre et qu'il adapte à chaque cas pour obtenir les meilleurs résultats. Toutefois, on peut retenir des principes de base communs:

• Paupières supérieures: elles sont dissimulées dans le sillon situé à mi-hauteur de la paupière, entre la partie mobile et la partie fixe de la paupière.
  
  
• Paupières inférieures: elles sont placées 1 à 2 mm sous les cils, et peuvent se prolonger un peu en dehors.

Le tracé de ces incisions correspond bien sûr à l'emplacement des futures cicatrices, qui seront donc dissimulées dans des plis naturels.

Remarque: Pour les paupières inférieures, en cas de "poches" isolées (sans excès de peau à enlever), on pourra réaliser une blépharoplastie par voie trans-conjonctivale, c'est-à-dire utilisant des incisions placées à l'intérieur des paupières et ne laissant donc aucune cicatrice visible sur la peau.

• Résections: à partir de ces incisions, les hernies graisseuses inesthétiques sont retirées et l'excédent de muscle et de peau relâchés est supprimé. A ce stade, de nombreux raffinements techniques peuvent être apportés, pour s'adapter à chaque cas et en fonction des habitudes du chirurgien.
  
  
• Sutures: elles sont réalisées avec des fils très fins, habituellement non résorbables (à retirer après quelques jours).

En fonction du chirurgien, du nombre de paupières à opérer, de l'ampleur des améliorations à apporter et de la nécessité éventuelle de gestes complémentaires, l'intervention peut durer d'une demi-heure à deux heures.

Après l'intervention: les suites opératoires

Il n'y a pas de véritables douleurs, mais éventuellement un certain inconfort avec une sensation de tension des paupières, une légère irritation des yeux ou quelques troubles visuels. Les premiers jours, il faut se reposer au maximum et éviter tout effort violent. Les suites opératoires sont essentiellement marquées par l'apparition d'un oedème (gonflement), d'ecchymoses (bleus) et de larmoiements dont l'importance et la durée sont très variables d'un individu à l'autre.

On observe parfois durant les premiers jours une impossibilité de fermer totalement les paupières ou un léger décollement de l'angle externe de l'oeil qui ne s'applique plus parfaitement sur le globe. Il ne faudra pas s'inquiéter de ces signes qui sont en règle générale rapidement réversibles.

Les fils sont retirés entre le 3ème et le 6ème jour après l'intervention. Les stigmates de l'intervention vont s'atténuer progressivement, permettant le retour à une vie socio-professionnelle normale après quelques jours (6 à 20 jours selon l'ampleur des suites). Les cicatrices peuvent rester un peu rosées durant les premières semaines, mais leur maquillage est rapidement autorisé (habituellement dès le 7ème jour).

Une légère induration des zones décollées peut persister quelques mois, mais n'est pas perceptible par l'entourage.

Le résultat

Un délai de 3 à 6 mois est nécessaire pour apprécier le résultat. C'est le temps nécessaire pour que les tissus aient retrouvé toute leur souplesse et que les cicatrices se soient estompées au mieux. L'intervention aura le plus souvent permis de corriger le relâchement cutané et de supprimer les hernies graisseuses, rectifiant ainsi l'aspect vieilli et fatigué du regard.

Les résultats d'une blépharoplastie sont en règle générale parmi les plus durables de la chirurgie esthétique. L'ablation des "poches" est pratiquement définitive, et ces dernières ne récidivent habituellement jamais. La peau par contre, continue à vieillir et la laxité en résultant peut, à la longue, reproduire le plissement des paupières. Pour autant, il est rare qu'une nouvelle intervention soit envisagée avant une douzaine d'années.

Le but de cette chirurgie est d'apporter une amélioration et non pas d'atteindre la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction.

Les imperfections du résultat

Elles peuvent résulter d'un malentendu concernant ce que l'on peut raisonnablement espérer. Il en est ainsi de l'affaissement du front et la chute des sourcils qui ne peuvent être corrigés que par un lifting fronto-temporal.

Elles peuvent aussi survenir du fait de réactions tissulaires inattendues ou de phénomènes cicatriciels inhabituels. On peut ainsi voir persister une partie des altérations (fines ridules en particulier) ou obtenir un oeil un peu trop creux (rebord osseux de l'orbite visible) ou observer une légère rétraction vers le bas des paupières inférieures, ou encore déceler une petite asymétrie ou des cicatrices un peu trop "blanches".

Ces imperfections peuvent être corrigées, le cas échéant, par une petite "retouche" qui se fera la plupart du temps sous simple anesthésie locale, à partir du 6ème mois après l'intervention initiale.

Les complications envisageables

Une blépharoplastie, bien que réalisée pour des motivations essentiellement esthétiques, n'en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale ce qui implique les risques liés à tout acte médical, aussi minime soit-il.

Il faut distinguer les complications liées à l'anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

• En ce qui concerne l'anesthésie, lors de la consultation, le médecin anesthésiste informera lui-même le patient des risques anesthésiques. Il faut savoir que l'anesthésie induit dans l'organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus ou moins faciles à maîtriser : le fait d'avoir recours à un Anesthésiste parfaitement compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical, fait que les risques encourus sont devenus statistiquement presque négligeables.
  
  Il faut savoir, en effet, que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d'immenses progrès ces vingt dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l'intervention est réalisée en dehors de l'urgence et chez une personne en bonne santé.
  
  
• En ce qui concerne le geste chirurgical: en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d'intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.

Heureusement, les vraies complications sont rares à la suite d'une blépharoplastie réalisée dans les règles. En pratique, l'immense majorité des interventions se passe sans aucun problème et les patient(e)s sont pleinement satisfait(e)s de leur résultat. Pour autant, et malgré leur rareté, vous devez quand même connaître les complications possibles :

• Hématomes: la plupart du temps sans gravité, ils doivent êtres évacués s'ils sont trop importants.
• Infection: exceptionnelle lors d'une blépharoplastie, à part quelques rares micro-abcès développés sur un point de suture et facilement traités par de petits soins locaux. Une simple conjonctivite sera prévenue par la prescription habituelle de collyres les premiers jours.
• Anomalies de cicatrisation: très rares au niveau des paupières où la peau, très fine, cicatrise habituellement de façon quasiment invisible, il peut toutefois arriver que les cicatrices ne soient pas, à terme, aussi discrètes qu'escompté.
• Kystes épidermiques: ils peuvent apparaître le long des cicatrices, s'éliminent souvent spontanément, sinon sont faciles à enlever et ne compromettent pas la qualité du résultat final.
• Troubles de la sécrétion des larmes: un larmoiement persistant est plus rare qu'un "syndrome d'oeil sec" qui vient parfois décompenser un déficit en larmes préexistant.
• Ptosis (difficulté à ouvrir complètement la paupière supérieure) : très rare, sauf au-delà de 70 ans où un déficit préexistant peut parfois être majoré par l'intervention.
• Lagophtalmie (impossibilité de fermer complètement la paupière supérieure) : possible les tout premiers jours suivant l'intervention, sa persistance au-delà de quelques semaines ne devrait pas se rencontrer.
• Ectropion (rétraction vers le bas de la paupière inférieure) : la forme majeure est rarissime au décours d'une blépharoplastie correctement réalisée. La forme mineure ("oeil rond") survient parfois sur des paupières peu toniques soumises à une rétraction cicatricielle intempestive; elle finit la plupart du temps par s'estomper après quelques semaines de massages pluri-quotidiens destinés à assouplir la paupière.
• Enfin, des cas tout à fait exceptionnels de diplopie (vision double), de glaucome (hypertension oculaire) et même de cécité après blépharoplasties, ont été rapportés dans la littérature scientifique internationale.

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Au total, il ne faut pas surévaluer les risques mais simplement prendre conscience qu'un acte médico-chirurgical, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d'aléas. Le recours à un praticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir " à tête reposée ". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Définition et avant-propos

Les disgrâces qui affectent la paroi abdominale sont particulièrement mal ressenties et mal vécues. L'apparition de la lipoaspiration a transformé cette chirurgie. Elle permet, en effet, de réduire l'importance des interventions et les cicatrices résiduelles.

Dans ce domaine de la paroi abdominale, il n'y a pas une seule technique qui puisse être appliquée à tous les cas. Il convient de bien analyser les lésions et de savoir prendre en compte plusieurs paramètres : état de la peau, importance de la surcharge graisseuse, tonicité des muscles abdominaux, morphologie générale de la patiente ou du patient : on en déduira la stratégie la mieux adaptée à chaque cas.

Schématiquement, en présence d'une demande de correction chirurgicale de la paroi abdominale, deux cas de figure peuvent être observés: soit une lipoaspiration abdominale sera envisagée isolément, soit il faudra avoir recours à une plastie abdominale ou abdominoplastie.

La Lipoaspiration abdominale isolée

Se reporter à la fiche d'information concernant la Lipoaspiration.

Les plasties abdominales ou dermo-lipectomies abdominales

Chaque fois qu'il existe des lésions importantes de la peau, avec une distension notable, des vergetures nombreuses, voire des cicatrices, la lipoaspiration isolée sera insuffisante et il faudra recourir à une plastie abdominale.

Objectifs et principes

Le but d'une telle intervention est d'enlever la peau la plus abîmée (distendue, cicatricielle ou vergeturée) et de retendre la peau saine périphérique. On peut y associer dans le même temps le traitement d'une surcharge graisseuse localisée par lipoaspiration et le traitement de lésions des muscles abdominaux sous-jacents (diastasis, hernie).

La plastie abdominale étendue:

L'abdominoplastie la plus habituellement réalisée consiste à pratiquer l'ablation d'un large fuseau de peau, correspondant à tout ou partie de la région située entre l'ombilic et le pubis, selon un dessin adapté aux lésions. La peau sus-jacente, saine, située en règle générale au-dessus de l'ombilic, sera redrapée vers le bas, de manière à reconstituer une paroi abdominale avec une peau de bonne qualité. L'ombilic est conservé et replacé en position normale, grâce à une incision faite dans la peau abaissée.

Une telle chirurgie laisse toujours une cicatrice plus ou moins longue et plus ou moins cachée, selon l'importance et la localisation de la peau lésée dont il a fallu réaliser l'ablation.

Le plus souvent, cette cicatrice est située au bord supérieur des poils pubiens et déborde plus ou moins loin dans les plis de l'aine. Sa longueur est prévisible avant l'intervention : le patient devra en être très clairement prévenu. Une telle plastie abdominale étendue peut être prise en charge par l'assurance maladie dans certains cas et sous certaines conditions:

Les plasties abdominales localisées:

En présence de lésion moins importante, on pourra proposer parfois une plastie abdominale localisée dont la rançon cicatricielle sera réduite. La prise en charge par l'assurance maladie ne peut, dans ces cas, être envisagée.

Avant l'intervention

Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions. Le médecin-anesthésiste sera vu en consultation, au plus tard 48 heures avant l'intervention. L'arrêt du tabac est vivement recommandé, au moins un mois avant et un mois après l'intervention (le tabac peut être à l'origine d'un retard de cicatrisation). L'arrêt d'une éventuelle contraception orale peut être requis, notamment en cas de facteur de risques associés (obésité, mauvais état veineux ; trouble de la coagulation). Aucun médicament contenant de l'aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l'intervention.

Type d'anesthésie et modalités d'hospitalisation

Type d'anesthésie

L'abdominoplastie nécessite pratiquement toujours une anesthésie générale, durant laquelle vous dormez complètement.

Modalités d'hospitalisation

La durée d'hospitalisation varie de 2 à 5 jours.

L'intervention

Chaque chirurgien adopte une technique qui lui est propre et qu'il adapte à chaque cas pour obtenir les meilleurs résultats. Toutefois, on peut retenir des principes de base communs:

Le tracé des incisions, qui correspond à celui des futures cicatrices, a déjà été évoqué : il est, en fait, fonction de la localisation et de la quantité de peau lésée : en pratique, la cicatrice sera d'autant plus grande que la quantité de tissu à retirer est importante. La graisse en excès peut être extraite par lipoaspiration et les muscles distendus sont remis en tension. En fin d'intervention, un pansement modelant est confectionné, associé ou non à la mise en place d'une gaine de contention.

La durée de l'intervention varie entre 90 minutes et 3 heures, selon l'importance du travail à accomplir.

Après l'intervention: les suites opératoires

Il faut prévoir des pansements pendant une quinzaine de jours après l'intervention. Le port d'une gaine de soutien est conseillé pendant 2 à 4 semaines, jour et nuit. Il faut prévoir un arrêt de travail de 2 à 4 semaines. La cicatrice est souvent rosée pendant les 2 à 3 premiers mois, puis elle s'estompe, en règle générale après le 3ème mois et ce, progressivement, pendant 1 à 3 ans. Elle ne devra pas être exposée au soleil ni aux U.V. avant 3 mois. La pratique d'une activité sportive pourra être reprise progressivement à partir de la 6ème semaine post-opératoire.

Le résultat

Il ne peut être jugé qu'à partir d'un an après l'intervention. Il convient, en effet, d'avoir la patience d'attendre le délai nécessaire à l'atténuation de la cicatrice et de réaliser pendant cette période une bonne surveillance au rythme d'une consultation environ tous les 3 mois pendant 1 an.

En ce qui concerne la cicatrice, il faut savoir que, si elle s'estompe bien en général avec le temps, elle ne saurait disparaître complètement. A cet égard, il ne faut pas oublier que, si c'est le chirurgien qui réalise les sutures, la cicatrice, elle, est le fait du (de la) patient(e).

Au-delà de l'amélioration esthétique qui est souvent appréciable, les plasties abdominales apportent en règle générale à la patiente (ou patient) une amélioration très nette en ce qui concerne le confort. De plus, cette amélioration fonctionnelle et le mieux-être psychologique aident la patiente ou le patient dans l'ajustement de leur équilibre pondéral.

Le but de cette chirurgie est d'apporter une amélioration et non pas d'atteindre la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction.

Quoi qu'il en soit, il s'agit d'une chirurgie importante et délicate, pour laquelle la qualité de l'indication et la rigueur du geste opératoire ne mettent en aucune manière à l'abri d'un certain nombre d'imperfections, voire de complications.

Les imperfections du résultat

Le plus souvent, une plastie abdominale correctement indiquée et réalisée rend un réel service aux patient(e)s, avec l'obtention d'un résultat satisfaisant et conforme à ce qui était attendu.

Cependant, il n'est pas rare que des imperfections localisées soient observées, sans qu'elles constituent de réelles complications:

• ces imperfections concernent notamment la cicatrice qui est parfois un peu trop visible, adhérente, voire asymétrique ou ascensionnée. Cette cicatrice peut, dans certains cas, devenir élargie, épaisse, voire chéloïde.
• l'ombilic peut être imparfaitement extériorisé et avoir perdu un peu de son naturel.
• un petit excès cutané latéral est parfois constaté,
• enfin, en cas de tension excessive au niveau des berges de la suture, une ascension des poils pubiens peut être observée.

Ces imperfections de résultat sont en règle générale accessibles à un traitement complémentaire :"retouche" chirurgicale réalisée sous anesthésie locale ou anesthésie locale approfondie à partir du 12ème mois post-opératoire, en ambulatoire...

Les complications envisageables

Une plastie abdominale, bien que réalisée pour des motivations en partie esthétiques, n'en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques liés à tout acte médical, aussi minime soit-il.

Il faut distinguer les complications liées à l'anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

• En ce qui concerne l'anesthésie, lors de la consultation, le médecin anesthésiste informera lui-même le patient des risques anesthésiques. Il faut savoir que l'anesthésie induit dans l'organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus ou moins faciles à maîtriser : le fait d'avoir recours à un Anesthésiste parfaitement compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical, fait que les risques encourus sont devenus statistiquement presque négligeables.
  
  Il faut savoir, en effet, que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d'immenses progrès ces vingt dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l'intervention est réalisée en dehors de l'urgence et chez une personne en bonne santé.
  
  
• En ce qui concerne le geste chirurgical: en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d'intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.

En effet, des complications peuvent survenir au décours d'une plastie abdominale qui constitue la plus lourde des interventions de chirurgie plastique et esthétique. Parmi ces complications envisageables, il faut citer :

• Les accidents thrombo-emboliques (phlébite, embolie pulmonaire), bien que globalement assez rares, sont parmi les plus redoutables. Des mesures préventives rigoureuses doivent en minimiser l'incidence : port de bas anti-thrombose, lever précoce, éventuellement traitement anti-coagulant.
• La survenue d'un hématome, en fait assez rare, peut justifier une évacuation afin d'éviter une altération secondaire de la qualité esthétique du résultat.
• La survenue d'une infection, en fait peu fréquente, nécessitera un drainage chirurgical et un traitement antibiotique.
• Il n'est pas rare d'observer à partir du 8ème jour post-opératoire, la survenue d'un épanchement lié à un écoulement de lymphe et à un suintement de la graisse. La compression en constitue l'une des meilleures préventions. Un tel épanchement doit parfois être ponctionné, et il s'assèche en général sans séquelle particulière.
• Une nécrose cutanée est parfois observée, en règle limitée et localisée. Les nécroses importantes sont, en fait, rares. La prévention de ces nécroses repose sur une indication bien posée et sur la réalisation d'un geste technique adapté et prudent, évitant toute tension excessive au niveau des sutures.
• Les altérations de la sensibilité de la paroi, notamment une diminution de la sensibilité prédominant dans la région sous-ombilicale, sont fréquemment observées : la sensibilité normale réapparaît le plus souvent dans un délai de 3 à 12 mois au décours de l'abdominoplastie.
• Enfin, on peut observer, notamment, chez les patientes dont la peau est très lésée ou très cicatricielle, des phénomènes de retard de cicatrisation qui allongent les suites opératoires.

Conclusions générale concernant la chirurgie plastique et esthétique de la paroi abdominale

La chirurgie plastique et esthétique de la paroi abdominale a fait des progrès déterminants qui permettent aujourd'hui, dans un bon nombre de cas, de proposer une technique et une stratégie thérapeutique adaptées et de résoudre ainsi, soit par une simple lipoaspiration, soit par une mini-plastie abdominale (plastie abdominale localisée), soit par une intervention plus importante (plastie abdominale étendue), les principaux problèmes esthétiques posés par l'abdomen.

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Au total, il ne faut pas surévaluer les risques mais simplement prendre conscience qu'un acte médico-chirurgical, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d'aléas. Le recours à un praticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir " à tête reposée ". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Définition, objectifs et principes

La dermabrasion est réalisée à l'aide d'une brosse ou d'une fraise rotative, à surface rugueuse reliée à une pièce à main et un moteur électrique. Le choix de la vitesse de rotation, du pouvoir abrasif de la fraise et la pression exercée par le chirurgien permettent le contrôle qualitatif de l'abrasion. De nombreuses autres méthodes de dermabrasion ont été proposées : râpes, brosses, papiers abrasifs, meules. Mais, le principe d'abrasion mécanique reste le même.

La dermabrasion consiste en l'élimination de la couche superficielle de la peau, c'est-à-dire l'épiderme et peut aller jusqu'au derme superficiel. Sa profondeur est fonction de l'importance du défaut à corriger, de la zone à traiter, de la qualité de la peau et du but recherché.

Ensuite cette couche superficielle détruite se restaurera grâce aux phénomènes naturels de cicatrisation à partir des îlots de membrane basale dermo-épidermique et des annexes pilo-sébacées contenus dans le derme profond : c'est la reépidermisation ou reépithélialisation. Cela implique donc un temps de cicatrisation où la peau reste fragile et nécessite des soins attentifs.

C'est cette restauration de la surface cutanée qui créera un aspect plus lisse : c'est un lissage mécanique qui va gommer, plus ou moins, les imperfections que l'on désire traiter. De plus, la cicatrisation dermo-épidermique se fera avec une certaine rétraction cutanée, véritable effet "tenseur" cutané, variable et plus ou moins important selon les cas.

Il faut la différencier de la microdermabrasion qui n'est en fait qu'une dermabrasion très superficielle : le résultat en est un coup d'éclat, une action sur le teint en produisant un effet rafraîchissant sans relissage.

Avant l'intervention

La consultation a pour but d'évaluer la demande, de préciser l'indication, d'informer le patient de ce qui peut être traité et de ce qui ne le sera pas et d'expliquer tous les faits relatifs à ce type d'intervention.

La préparation de la peau en préopératoire est importante en vue d'optimiser le résultat : nettoyage cutané, crèmes aux acides de fruits ou à la vitamine A acide, couverture antibiotique, sont parfois prescrits par votre chirurgien pendant les 2 ou 3 semaines précédant l'acte pour préparer votre peau afin qu'elle arrive au moment de l'acte dans les meilleures conditions locales possibles.

Type d'anesthésie et modalités d'hospitalisation

Ces modalités sont à discuter avec votre chirurgien, l'acte pouvant se faire:

• Sous anesthésie locale, locorégionale, générale ou analgésie.
• Avec une hospitalisation d'un ou plusieurs jours ou en ambulatoire.

Type d'anesthésie

Le principe pour une anesthésie lors d'une dermabrasion du visage, est la recherche du confort, à la fois pour le patient et pour le praticien.

Cet objectif est plus facile à réaliser par une anesthésie générale ou une analgésie:

• Anesthésie générale classique, durant laquelle vous dormez complètement,
• Analgésie qui est une anesthésie locale complétée par des tranquillisants administrés par voie intra-veineuse (anesthésie vigile).

Cependant, on peut avoir recours à des anesthésies locales ou tronculaires:

• Les blocs tronculaires sont très bien adaptés pour les paupières et pour la partie médiane du visage (front, nez, lèvres et menton). Ces blocs sont efficaces et faciles à manier. Ils consistent en l'injection d'un produit anesthésique autour d'un nerf sensitif qui innerve une zone cutanée : cette zone est ainsi insensibilisée pendant la durée de l'acte.
• L'anesthésie locale pure : un produit anesthésique est injecté localement en sous-cutané pour insensibiliser la zone à traiter. Les parties latérales du visage (joue, région temporale), difficilement accessibles pour les blocs tronculaires, répondent très bien à cette technique.
• Les crèmes anesthésiantes type EMLA ont un intérêt sur les peaux fines surtout si l'abrasion reste superficielle. Des progrès sont attendus concernant ce type de crèmes anesthésiantes.

Modalités d'hospitalisation

L'intervention peut se pratiquer " en ambulatoire ", c'est à dire avec une sortie le jour même après quelques heures de surveillance. Si une hospitalisation, généralement assez courte, est préconisée, l'entrée s'effectue la veille ou le matin même, avec une sortie dès le lendemain ou le surlendemain.

L'intervention

Après nettoyage et désinfection de la peau et installation des champs stériles, la dermabrasion se fait par une brosse ou une fraise rotative de dimension, de forme et de grain variables, reliée à une pièce à main et un moteur électrique permettant une vitesse de rotation élevée (15 à 35.000 tours/minute).

Le choix de la vitesse de rotation, du pouvoir abrasif de la fraise et la pression exercée par le chirurgien permet le contrôle qualitatif de l'abrasion et sa profondeur. Cette profondeur est fonction de l'importance du défaut à corriger, de la zone à traiter, de la qualité de la peau et du but recherché.

La délicatesse du geste est maximale lorsqu'on se rapproche des paupières, des cheveux, des sourcils, de la muqueuse labiale. La fin de la dermabrasion voit le derme mis à nu ce qui entraîne un saignement.

Ce derme doit alors être recouvert et protégé:

• Soit par un pansement fermé, sec ou gras, à refaire tous les jours du fait du suintement important.
• Soit par un pansement ouvert qui consiste en l'application de corps gras vaseliné à répéter pluriquotidiennement.

Après l'intervention: les suites opératoires

Immédiatement après la dermabrasion, un exsudat se forme à la surface du derme mis à nu ce qui entraîne rougeur, oedème et suintement. Dès le 5ème jour, une mince couche épidermique se reforme : elle est très fragile car ses attaches avec le derme sous-jacent sont encore fragiles, d'où le danger de frottement, de traumatisme, de grattage.

Des soins locaux, à base de corps gras ou de pansements vont favoriser et protéger jusqu'à cicatrisation complète, obtenue en 10 à 15 jours. Bien dirigés par votre chirurgien, ces soins locaux éviteront l'apparition de croûtes, qui même si elles ne sont pas souhaitables peuvent éventuellement se former et ne devront pas être arrachées pour respecter la cicatrisation sous-jacente en cours et ne pas faire courir le risque d'une éventuelle cicatrice résiduelle.

Progressivement, une peau de meilleure tonicité, plus lisse, se régénère. La pigmentation commence à apparaître au bout d'un mois et ne doit en aucun cas être stimulée, bien au contraire, par l'exposition au soleil, au risque de voir apparaître une hyperpigmentation.

Un maquillage adapté et une protection solaire sont préconisés à partir du 10ème jour pour camoufler un érythème d'intensité variable (aspect rouge ou rosé de la peau traitée pendant 1 à 2 mois, voire davantage ce qui ne constitue pas une complication, mais une suite normale).

La peau peut être inconfortable, sèche, fragile, irritable, intolérante aux produits de beauté habituels pendant plusieurs semaines. Des rashs avec rougeurs et chaleurs peuvent survenir pendant quelques mois. En ce qui concerne l'exposition au soleil, une éviction est conseillée pendant 6 mois, ainsi qu'une protection par crèmes écran total.

Un traitement général (antalgique, anti-inflammatoire, antibiotique, anti-herpétique, anti-prurigineux) est souvent prescrit, par votre chirurgien, parallèlement aux soins locaux. Cette période de suites est parfois difficile, sur le plan psychologique, pour le patient : votre praticien est présent pour vous aider et vous conseiller à l'occasion des consultations qui suivent l'acte et qui sont nécessaires pour bien conduire la cicatrisation. Il ne faut pas hésiter à l'appeler ou à revenir consulter pour résoudre tout cas d'espèce.

Le résultat

Au bout de plusieurs mois, le résultat final montre une peau plus lisse, ayant bénéficié d'un effet tenseur, avec un épiderme d'épaisseur normale. Le but de cette intervention est d'apporter une amélioration et non pas d'atteindre la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner entière satisfaction.

Les indications

Les indications selon le siège:

Le succès de la dermabrasion dépend essentiellement de la faculté de régénération de l'épiderme grâce aux phénomènes naturels de cicatrisation, à partir des annexes pilo-sébacées et des îlots de membrane basale dermo-épidermique contenus dans le derme respecté.

Logiquement, cette technique convient d'autant plus que ces annexes et ces îlots sont en grand nombre et suffisamment profonds pour ne pas être atteints par l'abrasion. La zone la plus favorable est le visage, en sachant que votre chirurgien sera très prudent lorsqu'il se rapproche des paupières, de la lèvre rouge et du cou, car ces zones sont soit très minces, soit pauvres en annexes pilo-sébacées.

Les indications selon la cause:

La dermabrasion traite essentiellement la peau d'une zone du visage ou du visage entier marquée par:

• Des cicatrices déprimées telles que les cicatrices d'acné. Elle va lisser et améliorer les irrégularités de surface.
• Des signes du vieillissement notamment solaire (taches, élastose, rides superficielles ou moyennes). C'est un traitement de la surface cutanée qui peut, bien entendu, être associé aux techniques de traitement du relâchement cutané lié au vieillissement telles que lifting, blépharoplastie. Il peut, aussi, être associé à d'autres techniques telles que les injections de produits de comblement ou de toxine botulique.
• D'autres indications sont plus secondaires telles que les tatouages. Seuls les tatouages superficiels notamment traumatiques constituent une indication, à mettre en balance avec les lasers dépigmentants très performants et beaucoup plus à même de traiter les tatouages que la dermabrasion. Lorsque le derme profond est intéressé par le tatouage, le risque de destruction totale du derme est majeur avec comme conséquence une rançon cicatricielle.

Les complications envisageables

Une dermabrasion, bien que réalisée pour des motivations essentiellement esthétiques, n'en constitue pas moins une agression cutanée, épidermique et dermique, ce qui implique les risques liés à tout acte médico-chirurgical. En choisissant un praticien qualifié et compétent, formé à ce type d'intervention, vous limitez au maximum ces risques sans toutefois les supprimer complètement.

Heureusement, les vraies complications sont rares à la suite d'une dermabrasion réalisée dans les règles. En pratique, l'immense majorité de ces interventions se passe sans aucun problème et les patient(e)s sont pleinement satisfait (e)s de leur résultat.

Pour autant et malgré leur rareté, vous devez quand même connaître les complications possibles:

• Infection microbienne,
• Poussée d'acné,
• Grains de milium (petits kystes blancs),
• Hyperpigmentation (surtout sur les peaux foncées), précoce et presque toujours transitoire, elle est souvent le fait d'une exposition prématurée au soleil.
• Hypopigmentation, souvent définitive, apparaît plus rarement et plus tardivement.
• Rougeurs persistantes,
• Troubles de la cicatrisation et cicatrices hypertrophiques sont possibles mais rares. Ils témoignent d'une destruction trop profonde, d'un grattage, d'un non-respect de la fragile réépidermisation du début de la cicatrisation, d'une infection mal ou tardivement traitée.
• Allergie: les produits utilisés pour la désinfection de la peau ou pour les soins peuvent aussi provoquer une allergie ; il est donc important de considérer toutes les allergies que le patient a eues au cours de sa vie.
• Douleur durant les premiers jours, sensation diffuse de chaleur ou de brûlure au niveau de la zone traitée. Une prescription d'antalgiques sera faite par le médecin.
• Insuffisance de résultat, surtout du fait de l'importance du défaut à corriger : dans ces cas, votre chirurgien vous avertira de l'intérêt d'un nouveau traitement après un délai d'un an minimum.

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Au total, il ne faut pas surévaluer les risques mais simplement prendre conscience qu'un acte médico-chirurgical, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d'aléas. Le recours à un praticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir " à tête reposée ". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Définition, objectifs et principes

La génioplastie ou mentoplastie est une intervention qui a pour but la modification de la forme du menton et éventuellement une amélioration fonctionnelle (respiration, sangle labiale). Elle peut être effectuée par ostéotomie (section osseuse), greffe ou mise en place d'un implant. Cette intervention au niveau du menton est parfois associée à une chirurgie des mâchoires (ostéotomie maxillaire et/ou mandibulaire) ou à une rhinoplastie dans le cadre d'une profiloplastie. Le but est d'obtenir un menton d'aspect naturel s'harmonisant dans ses rapports avec les autres traits du visage, convenant à la psychologie et à la personnalité du patient et répondant aux demandes de ce dernier.

Avant l'intervention

Les motivations et les demandes du (de la) patient(e) auront été analysées. Une étude attentive de la morphologie globale du visage aura été faite, ainsi qu'un examen endo-buccal.

Le résultat escompté pourra être "évalué" par photographies ou retouche informatiques. L'image virtuelle, ainsi obtenue ne constitue qu'un projet qui peut aider dans la compréhension des attentes des patient(e)s. Cependant, on ne peut en aucune manière s'engager à ce que le résultat réalisé lui soit en tout point superposable.

Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions.

Le médecin anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48 heures avant l'intervention.

Aucun médicament contenant de l'aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l'intervention. On vous demandera de rester à jeun (ne rien manger ni boire) 6 heures avant l'intervention.

La question du tabac

Les données scientifiques sont, à l'heure actuelle, unanimes quant aux effets néfastes de la consommation tabagique dans les semaines entourant une intervention chirurgicale. Ces effets sont multiples et peuvent entrainer des complications cicatricielles majeures, des échecs de la chirurgie et favoriser l'infection des matériels implantables (ex: implants mammaires).

Pour les interventions comportant un décollement cutané tel que l'abdominoplastie, les chirurgies mammaires ou encore le lifting cervico-facial, le tabac peut aussi être à l'origine de graves complications cutanées. Hormis les risques directement en lien avec le geste chirurgical, le tabac peut être responsable de complications respiratoires ou cardiaques durant l'anesthésie.

Dans cette optique, la communauté des chirurgiens plasticiens s'accorde sur une demande d'arrêt complet du tabac au moins un mois avant l'intervention puis jusqu'à cicatrisation (en général 15 jours après l'intervention). La cigarette électronique doit être considérée de la même manière.

Si vous fumez, parlez-en à votre chirurgien et à votre anesthésiste. Une prescription de substitut nicotinique pourra ainsi vous être proposée. Vous pouvez également obtenir de l'aide auprès de Tabac-Info-Service (3989) pour vous orienter vers un sevrage tabagique ou être aidé par un tabacologue.

Le jour de l'intervention, au moindre doute, un test nicotinique urinaire pourrait vous être demandé et en cas de positivité, l'intervention pourrait être annulée par le chirurgien.

Type d'anesthésie et modalités d'hospitalisation

Type d'anesthésie : L'intervention se pratique sous anesthésie générale classique durant laquelle vous dormirez complètement. Modalités d'hospitalisation : la durée d'hospitalisation habituelle est de 1 à 2 jours.

L'intervention

Dans la plupart des cas, le menton est abordé par une incision au niveau de la muqueuse buccale. L'incision se trouve donc à l'intérieur de la bouche au niveau de la lèvre inférieure. Il n'y a pas de cicatrice extérieure.

Le chirurgien coupe le menton au dessous des racines des dents lors de l'ostéotomie ce qui permet de déplacer le fragment osseux dans la direction prévue avant l'intervention. Ce fragment est ensuite fixé par des vis ou des mini-plaques (ostéosynthèse). Des points de sutures sont ensuite mis en place dans la bouche et disparaissent en 2 à 4 semaines ou sont parfois retirés en consultation.

Dans certains cas, la correction de l'anomalie du menton peut nécessiter une greffe osseuse (prélevée le plus souvent sur le crâne ou plus rarement au niveau du bassin).

La modification peut parfois être obtenue par un implant (prothèse) mis en place par une incision réalisée dans la bouche. La consolidation osseuse est obtenue en un mois et demi.

Après l'intervention: les suites opératoires

Des saignements par la bouche sont fréquents juste après l'intervention et sont habituellement sans gravité. Un oedème des lèvres et du cou est assez fréquent et parfois important. La mobilité est presque toujours diminuée au début. La sensibilité peut être aussi diminuée dans les premiers jours au niveau de la lèvre inférieure, du menton, des dents et des gencives. Les douleurs seront soulagées par des antalgiques.

Une excellente hygiène buccale est essentielle et des bains de bouche vous seront prescrits à cet effet. Les dents et les gencives doivent être nettoyées avec une brosse ultra-souple après chaque repas; un jet hydropulseur peut également être utilisé.

Dans certains cas, des antibiotiques vous seront prescrits.

Pour obtenir une cicatrisation dans de bonnes conditions, il faut respecter certaines précautions: l'alimentation doit être tiède ou froide, plutôt molle en évitant une nourriture trop chaude, trop épicée ou trop acide.

Le déplacement du menton modifie le visage de façon plus ou moins importante. Il est cependant nécessaire de surveiller le résultat de l'intervention après fonte de l'oedème par des examens de contrôles réguliers.

Le résultat

Un délai de deux à trois mois est nécessaire pour avoir une bonne appréciation du résultat, en sachant que l'aspect définitif est généralement obtenu après environ six mois.

Dans certains cas, le matériel d'ostéosynthèse doit être retiré au cours d'une autre intervention 6 mois au moins après la première.

Les imperfections de résultat

Elles peuvent résulter d'un malentendu concernant les buts à atteindre ou survenir du fait de phénomènes cicatriciels inhabituels ou de réactions tissulaires inattendues.

Ces petites imperfections, si elles sont mal supportées, pourront éventuellement être corrigées par une retouche chirurgicale, en général beaucoup plus simple que l'intervention initiale, tant du point de vue technique que des suites opératoires. Une telle retouche ne peut toutefois pas être réalisée avant plusieurs mois afin d'agir sur des tissus stabilisés et ayant atteint une bonne maturation cicatricielle.

Les complications envisageables

Une génioplastie, bien que réalisée pour des motivations essentiellement esthétiques, n'en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques inhérents à tout acte médical, aussi minime soit-il.

Cet acte reste notamment soumis aux aléas liés aux tissus vivants dont les réactions ne sont jamais entièrement prévisibles.

Il convient de distinguer les complications liées à l'anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

En ce qui concerne l'anesthésie, lors de la consultation, le médecin anesthésiste informera lui-même le patient des risques anesthésiques. Il faut savoir que l'anesthésie induit dans l'organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus ou moins faciles à maîtriser: le fait d'avoir recours à un Anesthésiste parfaitement compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical, fait que les risques encourus sont devenus statistiquement très faibles.

Il faut savoir, en effet, que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d'immenses progrès ces trente dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l'intervention est réalisée en dehors de l'urgence et chez une personne en bonne santé.

En ce qui concerne le geste chirurgical: en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d'intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.

Heureusement, les vraies complications sont rares à la suite d'une génioplastie réalisée dans les règles. En pratique, l'immense majorité des interventions se passe sans aucun problème et les patient(e)s sont pleinement satisfait(e)s de leur résultat.

Pour autant, et malgré leur rareté, vous devez être informé(e) des complications possibles:

• Saignements: ils peuvent être abondants, ce qui est extrêmement rare à la suite de cette intervention. Ils peuvent nécessiter très exceptionnellement une transfusion sanguine ou de dérivés sanguins. En cas de saignements très importants, il peut être nécessaire d'ouvrir la plaie en urgence et de réaliser une hémostase chirurgicale. Un hématome important peut comprimer la langue et entraîner des troubles respiratoires.
• Les troubles de la sensibilité de la lèvre inférieure, de la gencive ou des dents, sont habituels et s'estomperont progressivement mais la récupération peut être longue et parfois incomplète.
• Retard ou absence de consolidation osseuse: dans ce cas parfois, une autre intervention avec greffe osseuse peut être nécessaire.
• Lésions dentaires: dans des cas exceptionnels, les racines dentaires peuvent être lésés et nécessiter un traitement (résection lapicale).
• Fonte du fragment osseux: très rarement le fragment osseux découpé peut se résorber progressivement entraînant la disparition du relief créé par l'intervention. Une reconstruction secondaire nécessitera alors une greffe osseuse ou la mise en place d'un implant mentonnier.
• Complications en cas de pose d'implant mentonnier: les implants artificiels (silicone, corail etc…) peuvent être mal tolérés ou s'infecter nécessitant alors, en raison de leur dégradation et/ou de leur mobilité, une ablation et une reconstruction secondaire.

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Au total, il ne faut pas surévaluer les risques, mais simplement prendre conscience qu'une intervention chirurgicale, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d'aléas. Le recours à une Chirurgien Plasticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir " à tête reposée ". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Définitions

La toxine botulique est une substance qui diminue la contraction des muscles en agissant au niveau de la jonction neuro-musculaire (action myorelaxante).

Depuis 1975, les médecins utilisent la toxine botulique pour corriger le strabisme de l'enfant, les tics du visage et les clignements incontrôlables de l'œil. En France, les premières autorisations de mise sur le marché (A.M.M.) sont apparues à partir de 1990 pour certaines indications pathologiques (ophtalmologie, O.R.L, rééducation fonctionnelle, neurologie).

En ce qui concerne l'esthétique médicale, le Docteur CARRUTHERS, ophtalmologiste au Canada s'est aperçu le premier que ses patients traités par la toxine botulique avaient moins de rides autour de l'œil que les autres. En 1990, une patiente observatrice lui demanda d'harmoniser l'autre œil : c'est ainsi que l'indication esthétique est née.

La toxine botulique sous le nom de BOTOX a reçu, aux Etats-Unis, l'autorisation de la Food and Drug Administration (FDA) en 2002 pour son utilisation dans le traitement des rides inter-sourcilières ou " rides du lion ".

En février 2003, les autorités administratives françaises chargées du contrôle des médicaments ont pour la première fois délivré une autorisation de mise sur le marché (A.M.M.) dans un but esthétique à la toxine botulique sous le nom de VISTABEL (laboratoire ALLERGAN). Cette autorisation concerne l'utilisation esthétique pour le traitement des rides de la glabelle (rides inter-sourcilières ou " rides du lion ") sous certaines conditions de compétence des praticiens et de modalités d'utilisation.

Pour le cas où des injections seraient pratiquées dans le domaine de l'esthétique en dehors de ce site anatomique, elles seraient alors réalisées " hors A.M.M ".

En pratique, les indications les plus classiques de la toxine botulique dans le domaine de l'esthétique concernent les rides inter-sourcilières, les rides du front et les rides de la patte d'oie.

Principes

Le principe de la toxine botulique consiste en l'utilisation des propriétés de relaxation musculaire de ce produit. Le but le plus souvent recherché est de réduire l'action des muscles situés au niveau du front et des sourcils, afin d'atténuer aussi bien les rides horizontales que les rides verticales provoquées par la contraction de ces muscles. Une telle utilisation permet de lisser les reliefs cutanés et d'obtenir ainsi un effet de rajeunissement par relâchement de la tension musculaire.

D'un point de vue plus global, il faut savoir que la position des sourcils est assurée par un équilibre entre deux forces opposées, constituées par des muscles abaisseurs (situés au voisinage des sourcils), et un muscle releveur (le muscle frontal).

Les rides horizontales sont dues à la contraction du muscle frontal qui est releveur. Les rides verticales inter-sourcilières sont occasionnées par la contraction des muscles abaisseurs.

Objectifs

L'objectif essentiel de ce traitement est de diminuer les rides et les ridules au repos et non d'empêcher la contraction musculaire : on jugera donc le résultat principalement sur l'aspect des rides au repos.

En ce qui concerne la balance entre les muscles abaisseurs et élévateurs, la toxine botulique en atténuant l'action d'un groupe de muscle, atténue les rides dues à ces muscles mais libère l'action des muscles antagonistes : le but est de traiter la balance musculaire et d'obtenir ainsi une harmonisation du visage.

Le traitement par toxine botulique doit être conçu et géré dans le temps : il convient donc de traiter progressivement et d'éviter le risque " d'en faire trop " lors des premières injections.

Il vaut mieux une première séance modérément efficace que trop efficace : il n'est donc pas souhaitable de vouloir un résultat optimal dès la première injection. Dans certains cas, il peut être nécessaire de pratiquer plusieurs séances d'injections avant d'adapter au mieux les possibilités du produit à chaque patient(e).

Avant les injections

Aucune préparation particulière n'est nécessaire. Le jour de l'injection, vous n'avez pas besoin d'être à jeûn. Pour les femmes, il convient de prévoir de venir sans maquillage ou de l'enlever avant les injections. Il est très important de minimiser les risques de saignement des régions traitées en évitant de prendre de l'aspirine pendant les 15 jours qui précèdent les injections et les 15 jours qui les suivent.

Il convient de respecter les contre-indications suivantes:

• Certaines maladies neuro-musculaires comme la myasthénie.
• La grossesse et l'allaitement : le fait d'être enceinte, même de quelques jours seulement, nécessite impérativement de repousser la date des injections après la grossesse et l'arrêt de l'allaitement éventuel. Il convient par conséquent en cas de doute d'effectuer les examens nécessaires et d'en communiquer les résultats à votre médecin.
• La toxine botulique est contre-indiquée en cas d'hypersensibilité connue à la neurotoxine botulinique A ou à la sérum-albumine, et de traitement par les aminosides (famille d'antibiotiques dont font partie notamment l'Amiklin et la Gentalline).

Il convient aussi de respecter un certain nombre de précautions:

• Si vous êtes soigné(e) par ailleurs par des injections de toxine botulique pour des spasmes pathologiques, si vous avez eu un épisode de paralysie des muscles de la face, si vous souffrez d'une maladie neuro-musculaire ou de troubles de la coagulation, vous devez en faire part au praticien qui vous prend en charge pour ces injections de Toxine Botulique. Celui-ci jugera alors avec votre médecin traitant de l'opportunité des injections sur votre personne et de la manière de procéder s'il y a lieu.
• Si d'ici les injections, vous prenez des médicaments de type anti-coagulants ou aspirine ou antibiotiques, ou si vous avez un ennui de santé quelconque (notamment infection, grippe, abcès dentaire...) vous devez impérativement en faire part à votre médecin avant l'injection.
• D'une manière générale, vous ne devez pas hésiter à mentionner à votre praticien, le moindre problème de santé rencontré afin que celui-ci apprécie l'opportunité des injections. Dans le même ordre d'idée, vous devez lui faire part de toutes vos interrogations et mentionner tous les traitements dont vous avez pu faire l'objet ou dont vous faites encore l'objet.

Type d'anesthésie et modalités d'hospitalisation

Type d'anesthésie

Aucune anesthésie n'est nécessaire.

Déroulement des injections

Anatomie des muscles

Le traitement sera réalisé au cabinet du praticien ou dans une clinique selon le choix et les habitudes de votre médecin. Ce traitement consiste en une série d'injections au niveau du visage. L'aiguille est fine, et les injections sont habituellement peu douloureuses. La durée du traitement est de l'ordre de quelques minutes.

Après les injections: les suites

Pendant les deux heures qui suivent les injections, il vous est recommandé de ne pas faire de sport intensif et de ne pas vous allonger. Il convient également d'éviter les manipulations du visage ou les massages appuyés pendant les 24 heures qui suivent la séance.

Il est très important de minimiser les risques de bleus ou de saignement des régions traitées pendant les quinze jours qui précèdent et les quinze jours qui suivent les injections (afin de limiter le risque de fuite du produit vers les muscles périphériques ce qui risquerait d'entraîner des effets non désirés).

Par ailleurs, pendant les trois jours qui suivent les injections, il est souhaitable de fortement contracter les muscles injectés trois fois par jour pendant environ 5 secondes par muscle. Habituellement, les suites de ces injections sont simples. Quelques marques un peu gonflées subsistent 20 à 30 minutes puis disparaissent.

Les patient(e)s peuvent reprendre leurs activités normalement après les injections. Quelques rares effets indésirables peuvent apparaître. Ils sont transitoires. Il peut s'agir de:

• Rougeur: une rougeur localisée aux points d'injection a été parfois signalée et persiste rarement au delà de 3 à 6 jours.
• Ecchymoses ("bleus"): des bleus sont en fait rarement observés au niveau des zones d'injection et peuvent perdurer quelques jours.
• Oedèmes: un gonflement, le plus souvent autour des yeux, peut s'installer progressivement en 4 à 5 jours, pour décroître ensuite en quelques jours à quelques semaines.
• Troubles de la sensibilité: une sensation de tension ou de fixité du front, de la bouche ou du cou, suivant les zones injectées, ainsi qu'une modification de la sensibilité souvent liée à une sensation de cartonnement peut persister plusieurs jours
• Douleurs fugaces oculaires ou faciales: de telles douleurs ont été décrites dans les zones injectées de manière tout à fait exceptionnelle.

Quoiqu'il en soit, dans les suites de ces injections, n'hésitez surtout pas à recontacter votre praticien si vous avez la moindre inquiétude.

Le résultat

Le résultat consiste en une atténuation des rides avec une conservation de petits mouvements : il est obtenu trois à quinze jours après les injections.

Effets: les résultats sont visibles au bout de quelques jours mais pendant environ 15 jours, les effets sur le visage peuvent être variables (voire asymétriques à certains moments) avant de finir par se stabiliser. Le résultat obtenu après la première séance dure en moyenne 3 à 6 mois au terme desquels, l'injection peut être renouvelée.

Le but de ces injections est d'apporter une amélioration et non pas d'atteindre la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction.

Fréquence des injections: les injections doivent être pratiquées plusieurs fois avec des intervalles de 3 à 6 mois afin d'obtenir une certaine stabilité du résultat. A partir de la deuxième injection, les résultats peuvent être plus durables (6 à 8 mois). Il convient ensuite de répéter les injections tous les 3 à 6 mois.

Il est cependant recommandé de ne jamais rapprocher à moins de 3 mois les séances d'injections pour éviter notamment de créer une résistance au produit par un " effet vaccin". L'aspect du résultat peut être stabilisé au-delà de 3 injections mais dans certains cas, il convient d'avoir recours à au moins 8 à 10 injections pour obtenir une certaine stabilisation du résultat.

A l'inverse, il convient de remarquer que si l'on arrête les injections, le muscle traité retrouve sa fonction d'avant les injections.

Les imperfections de résultat

• Imperfections localisées:
  
  Dans quelques cas, des imperfections localisées (persistance de petites ridules) peuvent être observées sans qu'elles ne constituent de réelles complications. Elles dépendent de l'aspect de surface de la peau qui peut présenter, déjà avant les injections, une " cassure" indélébile due à l'ancienneté de la ride.
  
  Il peut exister aussi des résultats insuffisants et même asymétriques : ils sont dûs au fait que nous avons des muscles plus ou moins puissants et surtout souvent asymétriques. Ces imperfections sont en général traitées par une injection complémentaire de Toxine Botulique, le mois suivant l'injection.
  
  Il convient de remarquer que si une injection complémentaire localisée peut parfois être souhaitable après une injection pour parfaire le résultat, celle-ci ne doit pas être réalisée avant le 15ème jour car les balances musculaires (équilibre entre les groupes de muscles) mettent environ 15 jours pour s'établir.
  
  
• ASYMETRIE RESIDUELLE: Une asymétrie des deux côtés du visage, ainsi que des rides plus marquées d'un côté que de l'autre, existent le plus souvent avant l'injection. Enfin le muscle responsable de la ride peut être plus puissant d'un côté que de l'autre. Ceci est généralement analysé avant l'injection. Dans une telle hypothèse, les injections se feront suivant une technique adaptée et légèrement différente d'un côté par rapport à l'autre. Malgré cette précaution, une asymétrie résiduelle peut persister et est éventuellement susceptible de bénéficier d'une injection complémentaire.
  
  
• Les actes à visées esthétiques ont pour objectif de rendre plus heureux et de vous satisfaire dans des proportions réalistes. Il arrive cependant parfois que l'effet ainsi escompté ne soit pas atteint et que ces actes augmentent au contraire des troubles psychologiques pré-existants. Le vécu post-injection peut être extrêmement différent d'un patient à l'autre, et ce même avec un résultat esthétique comparable.
  
  Dans le cas de la Toxine Bolutique, le rajeunissement est obtenu en contrepartie d'une diminution, voire disparition de certaines expressions du visage. Cet aspect a été évalué avec vous pour éviter les risques de déconvenues notamment si vous êtes acteur, présentateur, etc...

Les complications envisageables

Les complications sont très rares. Les éventuelles complications connues à ce jour sont les suivantes :

• COMPLICATIONS LOCO-REGIONALES
  :
  • Maux de tête: ils peuvent être présents au décours des premières injections et disparaissent au bout de quelques heures à quelques jours.
  • Ptosis des sourcils: l'injection du front peut provoquer une légère descente des sourcils. Cette descente est généralement due au fait que les sourcils étaient déjà en position basse avant l'injection. Ce léger abaissement des sourcils régresse habituellement en quelques semaines.
  • Ptosis des paupières: l'injection des rides du lion peut provoquer une chute partielle de la paupière supérieure qui peut durer 4 à 8 semaines. Elle est rare (moins de 1% des cas), et disparaît toujours au-delà de quelques semaines.
  • Gêne ou sourire et à la déglutition: l'injection dans les lèvres peut provoquer une gêne au sourire ou de petits mouvements anormaux. L'injection au niveau du cou peut entraîner une difficulté à déglutir.
  • Sécheresse oculaire: par diminution de la sécrétion lacrymale susceptible d'entraîner une kératite, notamment chez les patients porteurs de lentilles de contact (il convient, dans ce cas, de veiller à bien hydrater la cornée).
  • Contraction paradoxale d'un muscle et troubles de la mimique: dans les jours suivant l'injection, les muscles traités peuvent présenter quelques mouvements paradoxaux (contractions spontanées) sans gravité.
  
  
• Complication générales
  
  Elles sont tout à fait exceptionnelles:
  
  
  • Réaction allergique : éruption cutanée, urticaire, réaction allergique générale.
  • nausées, vertiges
  • fatigue, fièvre, syndrome grippal
  • sécheresse cutanée ou buccale.
    
    
• A ces risques connus s'ajoutent les imprévisibilités de durée et d'aspects et enfin, les risques exceptionnels, voire même des risques inconnus inhérents à tout acte médical.

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Au total, il ne faut pas surévaluer les risques mais simplement prendre conscience qu'un acte médico-chirurgical, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d'aléas. Le recours à un praticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir " à tête reposée ". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Définition

Face à la demande de plus en plus forte pour des techniques douces de Médecine Esthétique (non chirurgicales) visant à lutter contre les effets du vieillissement, le nombre et la qualité des matériaux injectables a considérablement évolué ces dernières années et leur utilisation est devenue extrêmement fréquente. Il s'agit de produits fluides qui peuvent être injectés, soit pour remodeler certaines parties du visage, soit afin d'obtenir le comblement de rides, sillons ou autres dépressions de la face.

Une séance d'injections peut être réalisée isolément, mais peut aussi compléter des techniques médico-chirurgicales de rajeunissement plus radicales telles que resurfaçages (peeling, laser, dermabrasion), blépharoplasties (paupières supérieures et/ou inférieures), liftings etc... Elle peut aussi se faire parallèlement à des injections de Toxine Botulique visant à diminuer le tonus de certains muscles responsables de l'apparition de rides.

Objectifs

Une injection de produits de comblement se propose de corriger, par un moyen simple et rapide, certains signes de vieillissement ou disgrâces présents au niveau du visage, en remplissant ou en donnant du volume là où cela est nécessaire. Les corrections les plus fréquemment effectuées peuvent être réparties en quatre catégories:

• Sillons: sillons naso-géniens (de l'aile du nez au coin de la bouche), plis d'amertume (du coin de la bouche, de part et d'autre du menton), sillon labio-mentonnier...
• Rides et ridules: front, "rides du lion" (entre les sourcils), "patte d'oie" (au coin des yeux), joues, menton, "plissé soleil" autour de la bouche.
• Lèvres: redessiner l'ourlet (contour), les épaissir si elles sont trop fines, ou les rendre plus pulpeuses
• Dépressions (creux) ou manques de volume: pommettes, menton, contour mandibulaire, joues, nez, séquelles cicatricielles (acné, varicelle, traumatisme...)

Habituellement, ces disgrâces ne vont pas complètement disparaître mais seront considérablement atténuées par les injections. Certaines altérations répondent d'ailleurs beaucoup mieux au traitement que d'autres plus délicates à gérer. De même, la pérennité de la correction est extrêmement variable selon les produits (cf plus loin) et les patient(e)s, mais dans la plupart des cas la correction n'est que temporaire et le traitement devra être renouvelé pour entretenir le résultat.

Il faut noter que de nombreuses autres altérations peuvent être présentes, mais leur traitement n'est possible qu'en utilisant des techniques médico-chirurgicales plus complexes que de simples injections. Il en est ainsi en particulier de l'affaissement des tissus (exemple : bajoues) et de l'excédent cutané (exemple : paupières) qui ne pourront être supprimés que chirurgicalement. De même, certaines anomalies cutanées (aspérités, petites cicatrices, taches, micro-ridules, " fripé cutané ") ne seront corrigées que par un resurfaçage (peeling, laser, dermabrasion).

Les injections, pratiquées aussi bien chez la femme que chez l'homme, peuvent être effectuées dès 30-35 ans. Toutefois, elles sont parfois réalisées beaucoup plus précocement, lorsque les disgrâces sont constitutionnelles ou héréditaires et non pas liées à l'âge (lèvres, pommettes...).

Principes

Le principe de base est l'injection d'un produit fluide dans l'épaisseur de la peau ou dans l'espace sous-cutané visant à créer un volume de comblement ou d'augmentation. Il existe de très nombreux produits disponibles sur le marché, bénéficiant du Marquage CE (Communauté Européenne) ou d'une AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) délivrée après de nombreux tests à l'instar des médicaments.

L'offre étant en perpétuelle évolution, il est impossible de donner une liste exhaustive des produits existants. On peut toutefois distinguer deux grandes catégories de produits:

• Les produits biodégradables: ils vont se résorber progressivement et complètement
  
  
  • Collagène (Zyderm*, Zyplast*, Résoplast*...: d'origine animale - risques d'allergies justifiant deux tests cutanés successifs préalables aux injections - durée de vie de quelques mois.
  • Acide Hyaluronique (Restylane*, Perlane*, Juvéderm*, Hyaluderm*, Hylaform*, Rofilan*, Reviderm*...: un des produits les plus utilisés - origine synthétique/pas de test préalable - durée de vie de quelques mois (réputée un peu plus longue que pour le collagène)
  • Acide polylactique (New-Fill* : origine synthétique - pas de test - durée de vie de quelques mois.
  
  
• Les produits non biodégradables: persistant in situ pendant plusieurs années, voire indéfiniment
  
  
  • Silicone: interdit sous forme injectable depuis 1997 en raison d'effets secondaires parfois désastreux.
  • Hydrogel acrylique (Dermalive*) et Polyméthacrylate de méthyle (Artecoll* : particules synthétiques non biodégradables véhiculée " soit par de l'acide hyaluronique, soit par du collagène - risque de granulomes réputé élevé (cf plus loin).
  • Polyacrylamide - (Aquamid*, Bioalcamid*, Outline* : dernier-né sur le marché - sensé durer plusieurs années et donner pas ou peu de granulome.

En cas de correction volumétrique importante (pommettes, menton,..) ou chez les patient(e)s allergiques, il conviendra de discuter avec votre praticien de l'intérêt d'une réinjection de graisse autologue (cf. la fiche d'information : réinjection de graisse autologue ou lipo-filling ou lipostructure).

Avant les injections

Un interrogatoire précis sera réalisé visant à rechercher d'éventuelles contre-indications à certains produits (exemple : allergies), à déceler des éléments impliquant une prudence particulière (exemple : herpès pour les infections labiales et péribuccales), ou à préciser la nature d'éventuelles précédentes injections afin d'éviter certaines associations dangereuses de produits sur un même site. Un examen attentif est confronté à la demande et aux attentes du (de la) patient (e) afin de préciser ce qui est réalisable et ce qui est illusoire.

Les médicaments à base d'Aspirine ou d'anti-inflammatoire devront être évités dans les 3 jours précédant l'injection. Il est préférable de ne pas boire d'alcool, ni s'exposer fortement au soleil la veille et le jour de la séance.

Anesthésie

Habituellement les injections se pratiquent sans anesthésie. Toutefois, pour certains produits un peu plus douloureux, chez certain(e)s patient(e)s plus sensibles, ou dans certaines zones difficiles (lèvres et pourtour buccal), on peut prévoir une des deux méthodes existantes:

• Crème Emla* : appliquée en couche épaisse sur les zones à traiter au moins une heure avant l'injection, elle permet de diminuer les sensations douloureuses en superficie.
• Anesthésie locale vraie : obtenue par injection d'un produit anesthésiant au début de la séance, elle seule permet d'assurer une insensibilité totale.

L'injection

En fonction du praticien, du nombre de zones à traiter, de l'ampleur des améliorations à apporter, et de la nécessité éventuelle de réaliser une anesthésie, la séance d'injection peut durer de 10 minutes à 1 heure. En pratique, il existe plusieurs techniques d'injections et chaque médecin adoptera une méthode qui lui est propre et qu'il adapte à chaque cas pour obtenir les meilleurs résultats.

La quantité de produit nécessaire (nombre de seringues) est bien sûr extrêmement variable en fonction de très nombreux paramètres. Il sera évalué le plus précisément possible au préalable. Dans certains cas, il est préférable d'envisager d'emblée une séance de retouche après quelques jours ou quelques semaines afin d'optimiser le résultat.

Après l'injection

Les six premières heures il vaut mieux rester au calme, se reposer et s'abstenir de tout effort violent. Il est aussi souhaitable d'éviter autant que possible de mobiliser son visage ( pas de mimique, ne pas trop parler ni rire). Pendant quelques jours il sera préférable d'éviter l'alcool, l'Aspirine, les anti-inflammatoires, le soleil et le sauna.

Les suites immédiates peuvent éventuellement être marquées par l'apparition d'un œdème (gonflement) et d'une rougeur cutanée dont l'importance et la durée sont très variables selon les produits et d'un individu à l'autre, mais qui restent habituellement modérés (n'interdisant pas le retour à une vie socio-professionnelle normale très rapidement) et disparaissent au bout d'un à trois jours. Sur les lèvres toutefois, l'oedème, souvent plus marqué peut parfois durer une bonne semaine.

Plus rarement, on peut observer durant les premiers jours, au niveau des points d'injections, une certaine sensibilité de la peau, des démangeaisons, une pâleur cutanée, une hyperpigmentation, ou de petites ecchymoses ponctuelles (bleus). Il faut noter que les premiers jours, il peut exister quelques irrégularités temporaires dues à la répartition inhomogène de l'œdème, ou un aspect d'hypercorrection (en relief) qui va progressivement disparaître.

Résultats

Un délai de quelques jours est nécessaire pour apprécier le résultat définitif. C'est le temps nécessaire pour que le produit se soit bien intégré, que l'œdème ait disparu et que les tissus aient retrouvé toute leur souplesse. Le résultat immédiat après traitement n'est donc pas le reflet du résultat final.

Les injections auront permis de corriger les défauts, rectifiant ainsi de façon discrète et naturelle l'aspect vieilli et fatigué du visage. A noter que les injections de comblement, contrairement aux injections de Toxine Botulique, n'altèrent pas la mobilité des muscles de la face et ne réduisent donc pas les expressions du visage. Habituellement, les disgrâces traitées sont très nettement atténuées par les injections, mais ne disparaissent pas toujours complètement. En effet, certaines localisations sont particulièrement difficiles à traiter et il existe des rides profondes et anciennes qui ne pourront jamais être complètement effacées.

Le but de ces injections est d'apporter une amélioration et non pas d'atteindre la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction.

On a vu que la durée d'action est extrêmement variable selon les produits (résorbables ou pas), mais aussi selon les zones à traiter (moins durables sur les lèvres), la technique d'injection, et les patient(e)s en fonction du type de peau, de l'hygiène de vie (stress, tabac, alcool, soleil...) et du degré de perfection recherché. Dans la plupart des cas cependant, la correction n'est que temporaire et le traitement devra être renouvelé après quelques mois ou années pour entretenir le résultat.

Effets secondaires indésirables possibles

Tout acte médical si minime soit-il, comporte un certain nombre d'incertitudes et de risques. En choisissant un praticien qualifié, formé spécifiquement à ces techniques d'injection et sachant choisir le produit le mieux adapté à votre cas, vous limitez ces risques sans toutefois les supprimer complètement, d'autant plus que la majorité des problèmes potentiels sont inhérents au produit lui-même et aux réactions qu'il peut induire de façon imprévisible :

• Réactions allergiques : elles sont essentiellement l'apanage du collagène et devraient être évitées par les tests préalables.
• Réactions locales post-injections : on a vu que peuvent parfois se rencontrer œdème, rougeur, pâleur, irrégularités, sensibilité, démangeaisons, ecchymoses. Ces réactions ne sont toutefois que temporaires.
• Poussée d'herpès labial : chez les sujets prédisposés.
• Réaction inflammatoire aiguë ou chronique : possible après injection secondaire dans une zone ayant déjà été injectée avec d'autres produits, en particulier non résorbables.
• Granulomes : bien que rares, c'est la complication la plus " classique ". Il s'agit de petits nodules indurés, plus ou moins sensibles, perceptibles au toucher, parfois visibles et inesthétiques, se présentant souvent " en chapelet " le long d'une ligne d'injection. Ils correspondent à une réaction inflammatoire localisée pouvant évoluer par poussées. Ils peuvent apparaître quelques jours à quelques semaines après l'injection. Avec les produits résorbables ils sont beaucoup plus rares (exceptionnels avec les Acides hyaluroniques) et surtout, ils sont alors la plupart du temps spontanément régressifs en quelques semaines (quelques mois pour le collagène).
  A l'inverse, les granulomes observés avec les produits non résorbables sont malheureusement plus fréquents, peuvent apparaître plus tardivement (même plusieurs années après l'injection) et sont souvent plus importants et plus durables (parfois plusieurs années).
• Complications rarissimes : quelques cas ont été décrits de rougeur persistante plusieurs semaines, d'abcès ou de nécrose cutanée, localisés sur un point d'injection.
  Au final, il ne faut pas dramatiser les choses en surévaluant les risques, mais simplement prendre conscience qu'une injection de produit de comblement, même apparemment simple puisque non chirurgicale, comporte toujours une petite part d'aléas.

Le recours à un praticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour essayer d'éviter ces problèmes, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Il est important que vous notiez soigneusement la nature du produit injecté afin de pouvoir en aviser un autre praticien qui serait éventuellement amené à vous prendre ultérieurement en charge.

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Au total, il ne faut pas surévaluer les risques mais simplement prendre conscience qu'un acte médico-chirurgical, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d'aléas. Le recours à un praticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir " à tête reposée ". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Définition

Le mamelon correspond à la zone d'émergence des canaux galactophoriques au centre du sein et de l'aréole. Il réalise un relief et permet la lactation. Ce relief se marque sous l'effet d'une stimulation par contraction du muscle mamillaire.

La projection mamelonnaire est en moyenne de 3 à 7 mm.

Ce relief mamelonnaire peut être peu marqué, inexistant voire ombiliqué. On parle alors de mamelon invaginé

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Objectifs

L'intervention chirurgicale a pour but de reconstituer un relief central au mamelon.

L'objectif est purement morphologique mais en aucun cas fonctionnel dans le but d'allaiter : en effet, l'intervention ne vise pas à améliorer une future lactation.

La cure d'invagination mamelonaire peut être proposée dans certains cas d'infection du sein, à distance de l'épisode infectieux et après que la patiente ait arrêté le tabac.

Alternative

La reconstruction d'un relief mamelonnaire n'est pas obligatoire ni d'un point de vue morphologique ni d'un point de vue fonctionnel.

Certaines invaginations s'atténuent pendant la période de grossesse. Par ailleurs, l'usage de "bout de seins" en silicone peut faciliter la lactation.

Principes

L'invagination du mamelon résulte d'une brièveté des canaux galactophoriques et des cloisons fibreuses interlobulaires.

L'intervention sectionne ces canaux en profondeur sous le mamelon pour permettre son émergence.

La voie d'abord est limitée à l'intérieur ou en périphérie du mamelon.

Une suture profonde diminue l'espace mort et l'effet de cicatrisation en rétraction, source de récidive.

Des plasties locales autour du mamelon participent à créer un anneau cutané qui projette le mamelon.

Certains associent des pansements assurant une traction sur le mamelon pendant quelques jours.

Avant l'intervention

Aucun médicament contenant de l'aspirine ne devra être pris les 10 jours précédant l'intervention.

La question du tabac

Les données scientifiques sont, à l'heure actuelle, unanimes quant aux effets néfastes de la consommation tabagique dans les semaines entourant une intervention chirurgicale. Ces effets sont multiples et peuvent entrainer des complications cicatricielles majeures, des échecs de la chirurgie et favoriser l'infection des matériels implantables (ex : implants mammaires).

Pour les interventions comportant un décollement cutané tel que l'abdominoplastie, les chirurgies mammaires ou encore le lifting cervico-facial, le tabac peut aussi être à l'origine de graves complications cutanées. Hormis les risques directement en lien avec le geste chirurgical, le tabac peut être responsable de complications respiratoires ou cardiaques durant l'anesthésie.

Dans cette optique, la communauté des chirurgiens plasticiens s'accorde sur une demande d'arrêt complet du tabac au moins un mois avant l'intervention puis jusqu'à cicatrisation (en général 15 jours après l'intervention). La cigarette électronique doit être considérée de la même manière.

Si vous fumez, parlez-en à votre chirurgien et à votre anesthésiste. Une prescription de substitut nicotinique pourra ainsi vous être proposée. Vous pouvez également ovtenir de l'aide auprès de Tabac-Info-Service (3989) pour vous orienter vers un sevrage tabagique ou être aidé par un tabacologue.

Le jour de l'intervention, au moindre doute, un test nicotinique urinaire pourrait vous être demandé et en cas de positivité, l'intervention pourrait être annulée par le chirurgien.

Type d'anesthésie et modalités d'hospitalisation

Ce geste est réalisé sous anesthésie locale simple éventuellement associée à une sédation pour les patientes les plus inquiètes. Cette intervention est réalisée le plus souvent en chirurgie ambulatoire.

L'intervention

Il existe plusieurs types de techniques chirurgicales pour traiter une invagination du mamelon et votre chirurgien choisira celle qu'il juge la plus appropriée : dans tous les cas, cette intervention laisse une rançon cicatricielle mimine et en général très peu visible au sein de cette peau pigmentée.

L'intervention dure de 30 à 60 mn. Un pansement simple ou avec traction du mamelon est confectionné.

Apres l'intervention: les suites opératoires

Des pansements sont à prévoir pendant une quinzaine de jours après l'intervention jusqu'à l'ablation des fils.

Les douleurs sont calmées par antalgiques classiques.

Le résultat

La projection finale du mamelon s'apprécie à environ 1 an avec la stabilisation des phénomènes rétractiles.

Il faut bien comprendre que la cure de l'invagination ne peut faire sortir que le mamelon qui existe : ainsi, un mamelon court invaginé donnera après intervention un mamelon court "désinvaginé".

Les cicatrices sont le plus souvent limitées et peu visibles.

Les imperfections du résultat

Elles portent essentiellement sur:

• Le degré de projection du mamelon qui peut être amélioré sans être totalement normalisé.
• La qualité des cicatrices péri-mamelonnaires en zone aréolaire (légère dyschromie cicatricielle).

Les complications envisageables

Une cure d'invagination du mamelon, bien que réalisée pour des modifications essentiellement esthétiques, n'en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques inhérents à tout acte médical, aussi minime soit-il.

Cet acte reste notamment soumis aux aléas liés aux tissus vivants dont les réactions ne sont jamais entièrement prévisibles.

Les suites opératoires sont en général simples au décours d'une cure d'invagination du mamelon. Toutefois, des complications peuvent survenir, certaines d'ordre général, inhérentes à tout acte chirurgical, d'autres loco-régionales plus spécifiques de la cure d'invagination du mamelon.

Il convient de distinguer les complications liées à l'anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

En ce qui concerne l'anesthésie, lors de la consultation pré-opératoire obligatoire, le médecin anesthésiste infor- mera lui-même le patient des risques anesthésiques. Il faut savoir que l'anesthésie induit dans l'organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus ou moins faciles à maîtriser : le fait d'avoir recours à un anesthésiste compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical, fait que les risques encourus sont devenus statistiquement extrêmement faibles. Il faut en effet garder à l'esprit que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d'im- menses progrès ces trente dernières années, offrant aujourd'hui une sécurité optimale, surtout quand l'intervention est réalisée en dehors de l'urgence chez une personne en bonne santé.

En ce qui concerne le geste chirurgical, en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d'interventions, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.

En pratique, la grande majorité des cures d'invagination du mamelon réalisées dans les règles se passe sans aucun pro- blème. Les suites opératoires sont simples et les patientes sont pleinement satisfaites de leur résultat. Pourtant, parfois, des complications peuvent malgré tout survenir:

• La nécrose totale du mamelon est rare mais possible en cas de section et de traction importante. La cicatrisation re- nouvelle alors l'aspect invaginé initial.
• La récidive des phénomènes d'invagination dans des délais et des proportions variables.
• Les troubles de la sensibilité du mamelon à type d'hypo ou plus rarement d'hyperesthésie (il conviendra de bien rééduquer la sensibilité mamelonnaire pour diminuer ces dysesthésies).
• L'acutisation de phénomènes kystiques chez des patientes prédisposées aux ectasies galactophoriques.

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Au total, il ne faut pas surévaluer les risques mais simplement prendre conscience qu'une intervention chirurgicale, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d'aléas.

Le recours à un Chirurgien Plasticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir "à tête reposée".

Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Définition, objectifs et principes

Les kystes sont des tuméfactions remplies de liquide et les fistules correspondent à un trajet de topographie variable avec un orifice cutané au niveau du cou.

Les kystes peuvent rester plus ou moins longtemps visibles et palpables, se révéler à un âge variable sous forme d'une tuméfaction du cou.

Les fistules sont présentes dès la naissance et peuvent avoir été ignorées du fait de leur très petite taille ou de leur siège uniquement au niveau du pharynx.

Il n'y a jamais de disparition spontanée. Le risque principal est la survenue d'une infection se traduisant par une tuméfaction rouge au niveau du cou, associée ou non à un écoulement de liquide purulent au niveau de la peau. L'évolution vers un abcès est possible. Le risque de cancérisation est exceptionnel.

Le but de l'opération est de retirer le kyste et la totalité du trajet lorsque la fistule existe. L'abstention avec surveillance peut être proposée de façon transitoire mais il est toujours préférable d'effectuer l'exérèse avant surinfection. Le risque de surinfection disparaît après l'intervention en l'absence de récidive.

Avant l'intervention

Un bilan pré opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions. Le médecin anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48 heures avant l'intervention.Aucun médicament contenant de l'Aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l'intervention. Votre chirurgien est à votre disposition pour répondre à toutes vos questions.

N'oubliez pas de signaler si vous avez déjà présenté des manifestations allergiques, en particulier médicamenteuses, et n'oubliez pas d'apporter lors de la consultation avec l'anesthésiste et de l'hospitalisation les documents médicaux en votre possession (prise de sang, examen radiologique, ordonnance...).

Modalités d'hospitalisation

La durée d'hospitalisation est en moyenne de 1 à 3 jours.

L'intervention

Cette intervention est réalisée sous anesthésie générale. L'incision cutanée s'effectue en regard du kyste. L'ablation d'un trajet fistuleux peut obliger le chirurgien à réaliser plusieurs incisions cervicales selon la longueur et le trajet de la fistule. Un drainage aspiratif est souvent laissé en place quelques jours. En cas de fistule pharyngée, il peut être nécessaire de laisser en place une sonde nasogastrique, permettant l'alimentation. En fin d'intervention, un pansement est laissé en place au niveau des zones de suture.

Après l'intervention: les suites opératoires

La sortie sera envisagée en fonction de la mise en place d'un drainage. Il est fréquent qu'il existe un œdème et des ecchymoses latéro-cervicaux et la douleur est fonction de l'importance du geste réalisé et de la fistule existante. Il faut prévoir un arrêt du travail ou des activités scolaires de 1 à 3 semaines. La reprise des activités sportives est habituellement possible à la troisième semaine. Il est nécessaire de revenir en consultation environ une semaine (entre le 7ème et le 10ème jour) après l'intervention. La déglutition et la rotation du cou peuvent être douloureuses pendant quelques jours.

Le résultat

Il est apprécié dans un délai de 6 à 12 mois après l'intervention. Les cicatrices restent rouges ou rosées pendant cette période de cicatrisation et leur évolution est variable en fonction de l'épaisseur de la peau et de l'âge du patient.

Les complications envisageables

• La survenue d'un saignement après l'intervention peut aboutir à la formation d'un hématome et entraîner éventuellement une gêne respiratoire qui peut nécessiter une ré-intervention.
• L'infection de la zone opérée peut survenir et parfois imposer un nouveau geste chirurgical.
• L'apparition d'une cicatrice épaisse, voire la formation d'une cicatrice chéloïde, sont toujours possibles. Elles nécessiteront alors un traitement approprié.
• Le risque d'une récidive avec réapparition d'une masse ou d'un orifice fistuleux est faible mais non nul.

Les complications graves ou exceptionnelles

Tout acte chirurgical, même effectué dans les conditions de compétence et de sécurité conformes aux données actuelles de la science et de la réglementation en vigueur, comporte un risque de complication.

En cas de kyste volumineux ou surinfecté, de trajet fistuleux complexe ayant déjà fait l'objet d'une intervention, on peut parfois observer une hémorragie importante nécessitant une modification de la technique opératoire ou une complication nerveuse responsable de troubles de la mobilité de la langue, de l'épaule ou de la région faciale.

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Au total, il ne faut pas surévaluer les risques mais simplement prendre conscience qu'un acte médico-chirurgical, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d'aléas. Le recours à un praticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir " à tête reposée ". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Définition

Une gynécomastie est définie par une augmentation du volume de la glande mammaire chez l'homme. Elle correspond à une hyperplasie uni- ou bilatérale. Généralement elle est idiopathique, c'est à dire qu'il n'existe aucune cause à sa survenue ; cependant, dans certains cas elle peut être en rapport avec une production hormonale anormale, ou liée à la prise de certains médicaments. Un bilan est nécessaire afin d'éliminer une cause éventuelle. Ce bilan aura pour but de doser les différentes hormones connues, de rechercher une tumeur testiculaire ou hypophysaire. Une mammographie ou une échographie peut être demandée afin d'analyser la densité de la glande, ou d'éliminer un cancer du sein chez l'homme plus âgé, notamment en cas de forme unilatérale. Si une cause est retrouvée, elle devra faire l'objet d'un traitement spécifique. En effet, lorsqu'une étiologie est retrouvée, le traitement de celle-ci peut permettre une régression plus ou moins complète de la gynécomastie.

L'augmentation du volume mammaire chez l'homme, notamment en période d'adolescence, est souvent mal vécue et peut poser de nombreux problèmes psychologiques. Cette atteinte physique chez l'adolescent, au moment même où il construit son image d'homme, peut entraîner un repli sur lui-même, voire un véritable complexe. De plus, cette gynécomastie peut s'avérer douloureuse.

D'un point de vue anatomique et physiopathologique, la glande mammaire existe chez l'homme normal, mais elle est de type infantile, réduite à un simple bourgeon mammaire. Dans quelques cas, cette glande mammaire peut se développer si l'environnement hormonal est propice.

Lorsqu'aucune cause n'a été retrouvée et si le patient est gêné, une intervention chirurgicale peut être proposée, à condition que le patient soit en bonne forme physique et psychique. On appelle ce type d'intervention une "cure de gynécomastie".

À quoi ressemble une gynécomastie?

Il s'agit d'un développement de la glande mammaire centré sur l'aréole, le plus souvent bilatéral et symétrique, de consistance ferme et sensible à la palpation. Les gynécomasties sont à différencier des adipomasties qui sont beaucoup plus fréquentes et correspondent à une accumulation locale de graisse. Ces adipomasties ne sont pas centrées par rapport à l'aréole, leur consistance est molle, insensible, bilatérale, symétrique, mais les deux peuvent être associées (adipo- gynécomastie).

Chez l'adolescent peut apparaître une gynécomastie transitoire, liée à un déséquilibre hormonal en faveur des œstrogènes, disparaissant en quelques mois.

Les cancers du sein ont une présentation différente ; il s'agit de forme rare, touchant l'homme généralement après 40 ans. Ce sont des lésions unilatérales, dures, insensibles, associées à des déformations ou rétractions du mamelon voire un écoulement sanglant.

Principes de l'intervention

Le but de la chirurgie correctrice est de rétablir au mieux l'anatomie normale avec pour principes de:

À réduire le volume mammaire par exérèse chirurgicale directe (mastectomie sous-cutanée) pour les formes glandulaires, ou par lipoaspiration pour les formes graisseuses. Dans les cas de formes mixtes, le chirurgien doit alors combiner les deux techniques, À diminuer l'excédent cutané : généralement, la diminution du volume glandulaire va permettre la rétraction cutanée. Cette rétraction cutanée est favorisée par la lipoaspiration mais elle est d'autant plus nette qu'il s'agit d'un homme jeune et que la peau est de bonne qualité (peau ferme, élastique, sans vergeture). Certains gestes post-opératoires comme les massages pourront aider la rétraction cutanée.

Dans certains cas, lorsque l'excédent cutané est trop important, le chirurgien peut être amené à le réduire, mais au prix de cicatrices sur la peau. Cette plastie de réduction cutanée peut être réalisée dès la première intervention ou secondairement.

Avant l'intervention

Le bilan à la recherche d'une cause à la gynécomastie a été évoqué précédemment.

Chez les hommes obèses ou en surpoids, un régime associé à des exercices physiques sont instaurés car une perte de poids peut faire régresser ou même faire disparaître la gynécomastie (adipomastie). En fonction du contexte anatomique, des préférences et des habitudes du chirurgien, et des désirs exprimés par le patient, une stratégie opératoire aura été décidée. Seront ainsi prédéterminés la technique opératoire employée et l'emplacement des cicatrices (cf. paragraphe " L'intervention").

Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions. Le médecin anesthésiste sera vu en consultation, au plus tard 48 heures avant l'intervention. Votre chirurgien et l'anesthésiste devront être tenus au courant de tous les médicaments que vous prenez. En effet, certains d'entre eux peuvent interférer avec l'anesthésie ou favoriser les saignements.

Sauf cas particulier, aucun médicament contenant de l'aspirine ou des anti-inflammatoires ne devront être pris dans les dix jours précédant l'opération.

La question du tabac

Les données scientifiques sont, à l'heure actuelle, unanimes quant aux effets néfastes de la consommation tabagique dans les semaines entourant une intervention chirurgicale. Ces effets sont multiples et peuvent entrainer des complications cicatricielles majeures, des échecs de la chirurgie et favoriser l'infection des matériels implantables (ex : implants mammaires).

Pour les interventions comportant un décollement cutané tel que l'abdominoplastie, les chirurgies mammaires ou encore le lifting cervico-facial, le tabac peut aussi être à l'origine de graves complications cutanées. Hormis les risques directement en lien avec le geste chirurgical, le tabac peut être responsable de complications respiratoires ou cardiaques durant l'anesthésie.

Dans cette optique, la communauté des chirurgiens plasticiens s'accorde sur une demande d'arrêt complet du tabac au moins un mois avant l'intervention puis jusqu'à cicatrisation (en général 15 jours après l'intervention). La cigarette électronique doit être considérée de la même manière.

Si vous fumez, parlez-en à votre chirurgien et à votre anesthésiste. Une prescription de substitut nicotinique pourra ainsi vous être proposée. Vous pouvez également ovtenir de l'aide auprès de Tabac-Info-Service (3989) pour vous orienter vers un sevrage tabagique ou être aidé par un tabacologue.

Le jour de l'intervention, au moindre doute, un test nicotinique urinaire pourrait vous être demandé et en cas de positivité, l'intervention pourrait être annulée par le chirurgien.

Type d'anesthésie et modalités d'hospitalisation

Type d'anesthésie: il s'agit le plus souvent d'une anesthésie générale classique, durant laquelle vous dormez complètement. Dans certains cas, une anesthésie "vigile" (anesthésie locale approfondie par des tranquillisants administrés par voie intraveineuse) ou même une anesthésie locale simple pourront cependant être utilisées (à discuter avec le chirurgien et l'anesthésiste).

Modalités d'hospitalisation: L'intervention est le plus souvent réalisée em ambulatoire c'est-à-dire avec une sortie le jour même après quelques heures de surveillance. Une hospitalisation de 24 heures, voire 48 heures, est cependant parfois souhaitable. La durée d'hospitalisation est en fait fonction de la technique chirurgicale employée. En effet une lipoaspiration simple nécessitera une hospitalisation plus courte qu'une mastectomie sous-cutanée.

L'intervention

Chaque chirurgien adopte une technique qui lui est propre et qu'il adapte à chaque cas pour obtenir les meilleurs résultats. Toutefois, on peut retenir des principes de base communs.

Dans l'intervention type, une incision est réalisée au bord inférieur de l'aréole. A partir de cette incision, le chirurgien peut enlever la glande mammaire (mastectomie sous-cutanée) et la graisse en trop. Souvent en plus de ce geste, le chirurgien peut pratiquer une lipoaspiration à la périphérie de l'excès glandulaire afin d'harmoniser l'ensemble et favoriser la rétraction cutanée. En cas de gynécomastie à prédominance graisseuse, l'exérèse peut se faire parfois par lipoaspiration seule. Les cicatrices sont alors très courtes et peuvent être situées à distance de la gynécomastie, comme au niveau des régions sous mammaire ou axillaire.

Lorsque la gynécomastie et l'excès de peau sont très importants, le chirurgien peut être amené à faire des cicatrices plus longues et donc plus visibles. Ces cicatrices peuvent alors être péri- mamelonnaires (autour de l'aréole), horizontales et se prolonger de part et d'autre de l'aréole. Dans les cas extrêmes le chirurgien peut être amené à greffer l'aréole et le mamelon. D'autres types de cicatrices sont possibles (verticale, en queue de raquette…), elles dépendent de chaque cas particulier.

Lors de l'intervention, un drain peut être mis en place en fonction de la technique utilisée et des habitudes du chirurgien. Ce drain sert à évacuer les résidus sanguins et lymphatiques qui pourraient s'accumuler au niveau du site opératoire.

En fin d'intervention, un pansement "modelant" est réalisé, souvent avec un bandage élastique.

La durée d'intervention est variable en fonction du chirurgien et de la technique utilisée, pouvant aller de quelques minutes en cas de lipoaspiration isolée à deux heures pour les formes complexes nécessitant une réduction majeure.

Dans certains cas, on peut demander une prise en charge auprès de la Sécurité Sociale.

Apres l'intervention: les suites opératoires

Les suites opératoires peuvent parfois être douloureuses les premiers jours. Un traitement antalgique, adapté à l'intensité des douleurs sera prescrit pendant quelques jours. En cas de lipoaspiration isolée, le patient peut ressentir localement des douleurs à type de " fortes courbatures ". Œdème (gonflement), ecchymoses (bleus) et gêne à l'élévation des bras sont fréquents les premiers temps.

Le premier pansement est retiré après quelques jours. Il est alors remplacé par un pansement plus léger. Souvent, le pansement initial est compressif, puis, rapidement, un pansement plus léger est associé à un "boléro" ou un gilet de contention à porter jour et nuit pendant un certain temps. Cette contention aide à la rétraction cutanée et favorise une cicatrisation uniforme. La durée totale d'arrêt de travail varie de cinq à vingt et un jour. Il est conseillé d'attendre un à deux mois avant de reprendre une activité sportive.

Les cicatrices

La cicatrice est une séquelle obligatoire de la chirurgie. Le but du chirurgien est d'obtenir une cicatrice de la meilleure qualité possible. Les cicatrices évoluent pendant un ou deux ans après l'intervention : elles sont d'abord blanches et fines le premier mois, puis deviennent rosées ou rouges et indurées jusqu'au quatrième mois. Ensuite, elles blanchissent progressivement. Il est impératif de les protéger du soleil pendant la première année.

La longueur et la situation des cicatrices varient en fonction de la technique opératoire (cf. paragraphe " L'intervention "). Leur qualité dépend de la technique chirurgicale et de facteurs propres au patient (âge, qualité et type de peau…).

Dans tous les cas, l'évolution de cette cicatrice doit faire l'objet d'une surveillance rigoureuse et prolongée.

Le résultat

L'amélioration est souvent nette et immédiate. Cependant, un délai de deux à trois mois est nécessaire pour apprécier le résultat définitif. C'est le temps nécessaire pour que l'oedème post-opératoire disparaisse et que l'excédent cutané se rétracte. Au-delà de cette période, les tissus gagneront en souplesse progressivement.

La diminution du volume mammaire apporte un confort physique, notamment lors de l'habillement. Enfin le résultat est souvent très bénéfique sur le plan psychologique car une gynécomastie est souvent considérée comme une ombre à la virilité.

En ce qui concerne la stabilité du résultat, plusieurs cas sont envisageables. Pour les formes glandulaires pures, l'exérèse glandulaire évite généralement la récidive. Cependant, une prise de poids importante peut être accompagnée d'une nouvelle augmentation du volume mammaire (adipomastie) et ceci est d'autant plus fréquent pour les formes à composante graisseuse prédominante.

Les imperfections du résultat

Certaines imperfections peuvent se rencontrer occasionnel- lement:

• une asymétrie résiduelle de volume: elle peut être due à une exérèse moins importante d'un côté que de l'autre, notamment lorsqu'il existait déjà une asymétrie de volume avant l'intervention. Dans certains cas, l'asymétrie peut être liée à un oedème post-opératoire plus important d'un côté: dans ce cas, le port d'une gaine et l'action des massages permettront de corriger le défaut. Lorsque l'asymétrie persiste un an après l'intervention et si elle est gênante, une correction chirurgicale pourra alors être proposée.
• une asymétrie de hauteur des aréoles et des mamelons: l'asymétrie est souvent présente avant l'intervention; cependant, vous n'y portiez que peu attention voire même, vous ne l'aviez pas remarquée. Après l'intervention, même si le chirurgien a essayé de la corriger, l'asymétrie peut persister et parfois être "démasquée", c'est à dire rendue plus visible.

Dans d'autres cas, l'asymétrie peut être liée à la cicatrisation des tissus sous la peau. Des massages quotidiens associés à une bonne hydratation aideront à corriger le problème.

• une cupulisation de l'aréole: elle peut être liée à une exérèse glandulaire trop centrée en arrière de l'aréole sans harmonisa- tion périphérique. Si elle est gênante, une retouche chirurgicale pourra être proposée.
• un excédent cutané: après la correction chirurgicale d'une gynécomastie, un excès cutané n'est pas rare et peut mettre plusieurs mois à se rétracter. La rétraction cutanée est liée à la qualité de la peau. Une retouche peut s'avérer souhaitable.
• des zones en creux ou des petits nodules sous la peau: ils sont liés à la lipoaspiration qui dans certains cas peut majorer l'aspect de "cellulite". Ce phénomène est normal : des massages quotidiens associés à une bonne hydratation permettront de fractionner ces nodules fibreux et d'éviter les adhérences en profondeur (aspect de "cellulite").
• Quant à la question de l'évolution des cicatrices, elle a été évoquée précédemment.

La sensibilité des mamelons n'est, en général, pas affectée, ou de façon transitoire pendant quelques mois. L'insensibilité est exceptionnelle. En revanche, lorsque le chirurgien est amené à greffer la plaque aréolo-mamelonnaire, cette dernière peut devenir définitivement insensible et peut présenter des troubles de la coloration cutanée (dyschromie).

Les complications envisageables

Une cure de gynécomastie bien que réalisée pour des moti- vations essentiellement esthétiques, n'en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques inhérents à tout acte médical, aussi minime soit-il.

Cet acte reste notamment soumis aux aléas liés aux tissus vi- vants dont les réactions ne sont jamais entièrement prévisibles. Les suites opératoires sont en général simples au décours d'une cure de gynécomastie. Toutefois, des complications peuvent survenir, certaines d'ordre général, inhérentes à tout acte chirurgical, d'autres loco-régionales plus spécifiques de la cure de gynécomastie.

Il faut distinguer les complications liées à l'anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

En ce qui concerne l'anesthésie, lors de la consultation pré-opératoire obligatoire, le médecin anesthésiste informe- ra lui-même le patient des risques anesthésiques. Il faut savoir que l'anesthésie induit dans l'organisme des réactions parfois imprévisibles et plus ou moins faciles à maîtriser: le fait d'avoir recours à un anesthésiste parfaitement compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical fait que les risques encourus sont devenus statistiquement extrêmement faibles.

Il faut en effet garder à l'esprit que les techniques, les pro- duits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d'immenses progrès ces trente dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l'intervention est réalisée en dehors de l'urgence chez une personne en bonne santé.

En ce qui concerne le geste chirurgical, en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d'intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.

En pratique, la grande majorité des cures de gynécomasties réalisées dans les règles se passe sans aucun problème. Les suites opératoires sont simples et les patients sont pleinement satisfaits de leur résultat. Pourtant, parfois, des complications peuvent malgré tout survenir:

• Saignement postopératoire et hématome: un saignement peut survenir dans les heures qui suivent l'intervention. S'il est important, il se traduira par un gonflement et une tension douloureuse (hématome) et nécessitera un geste d'évacuation.
• Phlébite et embolie pulmonaire: la reprise d'une marche très précoce permet de minimiser ce risque.
• Epanchement séreux: une accumulation de liquide lym- phatique au niveau de la zone de mastectomie est parfois observée. On parle aussi de lymphocèle ou de sérome. Il peut nécessiter une ou plusieurs ponctions afin de l'évacuer.
• Infection postopératoire: elle peut se déclarer dans les jours qui suivent l'opération et se traduit par une fièvre, parfois supérieure à 39°C. La zone opérée est alors gonflée et rouge, douloureuse. Un traitement antibiotique peut suffire, mais souvent un geste chirurgical de drainage est nécessaire.
• Nécrose cutanée: la peau a besoin d'une bonne alimentation vasculaire (apport en oxygène) pour vivre. Si la vascularisation est insuffisante ou de mauvaise qualité (traction importante, hématome, infection, tabagisme…), peut survenir une nécrose cutanée. Elle sera traitée par des soins et des pansements adaptés. La cicatrisation sera obtenue mais avec un certain retard.
• Pneumothorax: très rare, il bénéficiera d'un traitement spécifique.
• Cicatrices anormales: le chirurgien fait de son mieux pour faire de belles sutures; cependant, la cicatrisation est un phé- nomène aléatoire et il arrive parfois que les cicatrices ne soient pas aussi discrètes que voulues. Chez une même personne, selon les régions du corps, la cicatrisation peut être différente. Ainsi, l'évolution des cicatrices peut être défavorable avec la survenue de cicatrices hypertrophiques, voire chéloïdes, d'apparition et dévolution imprévisibles, qui peuvent com- promettre l'aspect esthétique du résultat et requièrent des traitements locaux spécifiques souvent longs.
• Troubles de la sensibilité cutanée: une altération de la sen- sibilité cutanée est fréquente les premiers mois puis s'estompe avant un retour à la normale. Rarement, peuvent apparaître de mauvaises informations sensitives avec exagération de la sensibilité; ces cas particuliers nécessitent un traitement spécifique. Comme nous l'avons vu précédemment, lorsque le chirurgien est amené à greffer la plaque aréolo-mamelonnaire, celle-ci peut rester définitivement insensible.

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Au total, il ne faut pas surévaluer les risques mais simplement prendre conscience qu'un acte médico-chirurgical, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d'aléas. Le recours à un praticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir " à tête reposée ". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Définition, objectifs et principes

Guillaume Dupuytren était un chirurgien français vivant vers 1800. Il laissa son nom à cette maladie qui touche les aponévroses des mains. Les aponévroses sont des tissus étalés entre le revêtement cutané et les structures sous-jacentes telles les muscles, les nerfs et les vaisseaux. Ils protègent des traumatismes.

Chez certaines personnes, ce tissu devient volumineux, forme des boules appelées nodules et des prolongements qui se rétractent au niveau des doigts à partir de la paume de la main et formant de véritables cordes qui rétractent les doigts de façon progressive. L'ouverture des doigts en extension est ainsi limitée tandis que la fermeture reste normale car les tendons sont sains.

Dans les formes évoluées, les doigts restent enfermés dans la paume de la main. Les 4 et 5èmes doigts sont les plus fréquemment atteints mais la maladie peut toucher tous les doigts et se présenter aussi sous forme de nodules sur la face dorsale des articulations moyennes. Des troubles de la sensibilité et des douleurs peuvent apparaître si les épaississements de l'aponévrose compriment les nerfs digitaux.

Un facteur génétique est certainement à l'origine de la maladie expliquant que d'autres membres de la famille peuvent être atteints avec des formes variables. L'âge moyen est la cinquantaine. L'atteinte est plus fréquente chez l'homme que chez la femme. Plus la maladie apparaît tôt, plus elle est agressive et progresse rapidement. Cet épaississement de l'aponévrose peut s'exprimer également au niveau de la plante des pieds (maladie de Ledderhose) et chez les hommes au niveau du pénis (maladie de Lapeyronie).

Il n'a pas été retrouvé de lien de causalité entre le travail manuel et la maladie de Dupuytren. En revanche, un traumatisme peut en favoriser l'apparition et l'aggravation. Pour l'instant, nous ne connaissons pas de traitement à cette maladie si ce n'est l'intervention chirurgicale qui consiste à retirer les épaississements d'aponévrose au niveau de la paume de la main et des doigts rétractés.

Avant l'intervention

Cette maladie n'étant pas dangereuse, les formes bénignes débutantes sont en général surveillées sans traitement. Dès qu'une gêne fonctionnelle apparaît, l'intervention est proposée. Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions. Le médecin anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48 heures avant l'intervention. Aucun médicament contenant de l'aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l'intervention. L'arrêt du tabac est vivement recommandé avant l'intervention. Il est fondamental de rester à jeun (ne rien manger ni boire) 6 heures avant l'intervention.

Type d'anesthésie et modalités d'hospitalisation

L'intervention se fait sous anesthésie du bras le plus souvent et sans hospitalisation sauf nécessité particulière.

L'intervention

Rarement, on peut effectuer des sections des cordes rétractiles par une aiguille sous anesthésie locale. Plus souvent, l'intervention chirurgicale avec ouverture cutanée est nécessaire et diverses techniques sont proposées, chaque chirurgien ayant ses préférences. Une des techniques appelée " paume ouverte " consiste à ne pas refermer certaines plaies opératoires. Il ne faut pas s'en inquiéter, ce n'est pas un oubli du chirurgien ni une disparition prématurée des fils.

Dans certaines situations exceptionnelles, on peut être amené à effectuer des greffes de peau ou des lambeaux pour refermer les grandes pertes de substance cutanées occasionnées par les résections multiples. Là aussi, votre chirurgien vous en parlera avant l'intervention.

Après l'intervention: les suites opératoires

La cicatrisation spontanée s'obtient en deux à trois semaines en renouvelant les pansements qui vous seront conseillés par le chirurgien. La convalescence moyenne après ce type d'intervention est d'un mois.

Après l'intervention, lorsque les rétractions sont anciennes ou sévères, il est parfois proposé de porter une orthèse, c'est-à-dire un appareillage fait sur mesure qui permet de réétendre les doigts opérés. C'est votre chirurgien qui le prescrira auprès d'un orthésiste avec qui il travaille d'habitude.

La récupération de la mobilité n'est pas systématique car les articulations longtemps ankylosées par la rétraction peuvent présenter une raideur non récupérable en post-opératoire. Comme après toute intervention de la main, une algodystrophie peut apparaître se manifestant par un gonflement douloureux, un enraidissement des doigts nécessitant une consultation rapide auprès de votre chirurgien pour sa prise en charge par kinésithérapie et traitement médical approprié.

Les complications envisageables

• Les complications habituelles de la chirurgie sont les hématomes, l'infection, les nécroses cutanées qui peuvent prolonger la durée de la cicatrisation.
• Une complication plus rare est la section d'un nerf digital durant l'intervention laissant une zone insensible sur une partie du doigt qui diminue souvent avec le temps mais qui peut aussi laisser une séquelle douloureuse. Votre chirurgien vous conseillera le cas échéant.
• Des récidives et des extensions de la maladie ne sont pas rares et certains patients sont opérés à plusieurs reprises au niveau des deux mains.
• Enfin, sur des doigts multi-opérés après de nombreuses récidives, l'option d'une amputation est parfois envisagée.

N'hésitez pas à poser toutes vos questions à votre chirurgien qui est le mieux placé pour y répondre.

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Au total, il ne faut pas surévaluer les risques mais simplement prendre conscience qu'un acte médico-chirurgical, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d'aléas. Le recours à un praticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir " à tête reposée ". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Définition, objectifs et principes

Un kyste est une poche comme un ballonnet rempli d'un liquide visqueux appelé liquide synovial. Il se manifeste par une grosseur qui se développe sur le dos du poignet, le plus souvent en avant du poignet et également sur la base des doigts. Il peut être douloureux à la compression ou lors de certains mouvements. Sa taille est variable de quelques millimètres à plusieurs centimètres.

D'apparition brutale ou progressive, le kyste est développé aux dépens d'une membrane qui tapisse les articulations et les tendons. Cette membrane appelée tissu synovial secrète le liquide synovial qui joue le rôle de lubrifiant comme l'huile dans le moteur de la voiture. Pour diverses raisons, le tissu synovial peut former des poches qui sont mises sous tension par le liquide qui continue à être secrété.

Deux sortes de kystes sont observées. Le kyste communiquant avec une articulation est appelé kyste arthrosynovial et le kyste développé au départ de la gaine des tendons est appelé kyste ténosynovial. Ces grosseurs sont parfaitement bénignes et ne sont gênantes que par les douleurs qu'elles occasionnent ou par la gêne dans certains mouvements notamment au poignet ou encore par un aspect peu esthétique. Il n'est jamais urgent de retirer un kyste synovial car l'évolution spontanée peut être favorable avec disparition complète sans aucun traitement.

Avant l'intervention

Si après plusieurs mois, le kyste persiste et entraîne une gêne quelconque, une intervention peut être proposée. Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions. Le médecin anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48 heures avant l'intervention.

Aucun médicament contenant de l'aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l'intervention. L'arrêt du tabac est vivement recommandé avant l'intervention. Il est fondamental de rester à jeun (ne rien manger ni boire) 6 heures avant l'intervention.

Type d'anesthésie et modalités d'hospitalisation

L'intervention se fait sous anesthésie loco-régionale du bras sans hospitalisation sauf indication particulière.

L'intervention

Le chirurgien va retirer le kyste par une incision qui laissera forcément une cicatrice et cette intervention peut entraîner une raideur du poignet ou du doigt opéré. Pour éviter ces inconvénients, une technique de nettoyage du kyste synovial par arthroscopie est de plus en plus souvent proposée.

Cette méthode consiste à introduire dans le poignet par une petite incision une optique appelée arthroscope reliée à une caméra permettant de voir l'intérieur du poignet sur un écran de télévision. Par une autre petite incision, un appareil destiné à vaporiser ou à hacher le tissu synovial permet d'effectuer un nettoyage articulaire et une résorption du kyste. Cette méthode limite les séquelles douloureuses et les cicatrices.

Après l'intervention: les suites opératoires

Néanmoins, quelle que soit la technique utilisée, il faut savoir que les récidives ne sont pas rares nécessitant alors une reprise chirurgicale en cas de gêne persistante.

Les complications envisageables

Les complications habituelles possibles sont l'hématome, l'infection, la récidive du kyste, une cicatrice disgracieuse, la raideur articulaire et enfin l'algodystrophie qui se manifeste par une main gonflée et douloureuse et qui nécessite un traitement prolongé.

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Au total, il ne faut pas surévaluer les risques mais simplement prendre conscience qu'un acte médico-chirurgical, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d'aléas. Le recours à un praticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir " à tête reposée ". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Définition, objectifs et principes

Décrit en 1950 par Phalen, le syndrome du canal carpien est très fréquent. Le canal carpien est un tunnel situé entre le puissant ligament de la paume de la main, le ligament annulaire antérieur du carpe, et les os de l'articulation radio-carpienne. Les tendons fléchisseurs et le nerf médian s'engagent dans ce conduit au niveau du poignet. Le syndrome du canal carpien est la conséquence d'une compression du nerf médian par le ligament annulaire antérieur ou plus rarement par une synovite ou une tumeur compressive (lipome, angiome, etc...).

Les premiers signes se caractérisent par des fourmillements des trois premiers doigts, le pouce, l'index, le medius et la moitié du 4ème doigt du côté du pouce. Des sensations de picotements, de brûlures surviennent volontiers la nuit ou au réveil le matin. Plus tardivement, des douleurs à la main apparaissent et elles peuvent remonter vers l'avant-bras, le coude et même l'épaule.

Avec le temps, une perte de sensibilité, une maladresse, un déficit de mobilité du pouce peuvent apparaître avec une fonte des muscles de la main. Pour confirmer le diagnostic, une analyse électrique du nerf appelée électromyographie est souvent pratiquée. Cet examen réalisé par un Neurologue enregistre la qualité du passage du courant électrique dans le nerf médian. Cet examen peut préciser si l'atteinte nerveuse est importante et s'il y a lieu d'intervenir chirurgicalement ou d'effectuer dans un premier temps une infiltration.

Il peut aussi détecter une compression simultanée d'un autre nerf ou une compression plus en amont au niveau de l'avant-bras, du coude ou du cou. Si on laisse évoluer le syndrome du canal carpien, le nerf médian perd ses fonctions et les doigts perdent leur sensibilité entraînant une impossibilité de ramasser les objets fins et une impossibilité d'effectuer certains mouvements du pouce comme ramasser une pièce de monnaie, par exemple.

Avant l'intervention

Au stade débutant, le traitement médical par infiltration du canal carpien et le port d'une attelle de repos la nuit peut être envisagé. Souvent, cependant, la chirurgie devient nécessaire avec l'évolution et l'opération consiste à sectionner le ligament annulaire antérieur du carpe qui recouvre le tunnel du canal carpien.

Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions. Le médecin anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48 heures avant l'intervention. Aucun médicament contenant de l'aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l'intervention. L'arrêt du tabac est vivement recommandé avant l'intervention. Il est fondamental de rester à jeun (ne rien manger ni boire) 6 heures avant l'intervention.

Type d'anesthésie et modalités d'hospitalisation

Type d'anesthésie

Habituellement, l'intervention se fait sous anesthésie loco-régionale ou sous anesthésie locale. Un tranquillisant est parfois associé à l'anesthésie.

Modalités d'hospitalisation

En général, l'intervention se fait en "ambulatoire", c'est-à-dire avec une sortie le jour même après quelques heures de surveillance. Le patient peut alors regagner son domicile dès que son état général le permet. Néanmoins, pour des raisons sociales ou familiales ou personnelles, une hospitalisation peut aussi être envisagée.

L'intervention

L'intervention peut se faire par voie endoscopique laissant une ou deux petites cicatrices ou à ciel ouvert laissant une cicatrice plus importante à la paume de la main.

Après l'intervention: les suites opératoires

La cicatrisation s'obtient en une semaine et des pansements sont nécessaires durant cette période. Chaque chirurgien a son planning de soins et le propose au patient. D'habitude, la rééducation n'est pas nécessaire ; parfois, cependant, la kinésithérapie est proposée pour accélérer la récupération surtout lorsque la phase inflammatoire post-opératoire est importante.

En effet, des douleurs de la paume de la main peuvent persister plusieurs semaines, ce qui inquiète parfois les patients. Néanmoins, les fourmillements dans les doigts disparaissent très rapidement. Dans les cas graves, la récupération est plus lente.

Certains patients ne récupèrent jamais totalement la sensibilité des trois premiers doigts de la main en raison de l'importance et de l'ancienneté de la compression du nerf médian. Le lavage des mains est rapidement possible dès le 6ème jour post-opératoire. Les activités sont reprises de façon variable en fonction du type d'occupation et on conseille en général une convalescence de trois semaines pour les activités manuelles. La conduite automobile est possible dès la première semaine. La récupération de la force peut demander plusieurs semaines, par exemple, ouvrir une bouteille, tordre une serpillière, etc...

Les complications envisageables

Les complications sont de deux types :

• Les complications habituelles à tout acte chirurgical:
  
  
  • Infection post-opératoire
  • Hématome
  • Réaction inflammatoire avec gonflement, sudation, raideur articulaire pouvant parfois évoluer en algodystrophie. Cette dernière complication nécessite une consultation rapide auprès du chirurgien pour sa prise en charge.
  
  
• De façon exceptionnelle, on a décrit des plaies du nerf médian, nécessitant une ré-intervention et laissant toujours des séquelles douloureuses avec récupération incomplète de la sensibilité. Enfin, La réapparition des fourmillements dans les doigts peut être liée à une récidive du canal carpien ce qui est exceptionnel. Dans cette situation, une consultation auprès du chirurgien doit être envisagée afin de rechercher une autre compression plus en amont au niveau de l'avant-bras, du coude ou du cou. Votre chirurgien est le plus qualifié pour répondre à toutes vos questions. N'hésitez pas à lui en parler.

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Au total, il ne faut pas surévaluer les risques mais simplement prendre conscience qu'un acte médico-chirurgical, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d'aléas. Le recours à un praticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir " à tête reposée ". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Définition

De nombreuses techniques de lifting sont décrites dans la littérature médicale. Elles ont toutes comme but de corriger les disgrâces provoquées par le vieillissement du visage et du cou. Les deux types de lifting du visage les plus fréquents dans l'activité d'un chirurgien plasticien sont le lifting cervico-facial classique et le lifting centro-facial. Ces deux techniques ne s'opposent pas, mais répondent à des objectifs esthétiques différents. Elles peuvent dans certains cas être associées.

Le lifting cervico-facial agit sur le cou, les joues et finit son action sur les tempes. Il fait l'objet d'une description séparée dans une autre fiche d'information. Le lifting centrofacial agit sur les paupières inférieures, le creux des cernes et la pommette. En aucun cas, cette chirurgie à but esthétique ne peut être prise en charge par l'assurance maladie.

Objectif

Ce lifting est discuté lorsque le patient, devant le miroir, corrige par une traction verticale vers le haut des pommettes, certaines des disgrâces liées au vieillissement. Ce lifting ne convient pas à tous les patients et l'indication ne pourra être retenue que par le chirurgien.

Cette intervention peut être associée à un autre geste de chirurgie esthétique faciale : lipostructure du visage, lifting du cou et aussi être complétée par des thérapeutiques médico-chirurgicales (dermabrasion, laser, peeling, injection de toxine botulique, injection de produit de comblement type acide hyaluronique). Ce lifting ne vise pas à modifier les traits mais à replacer les structures anatomiques dans une position plus jeune.

Avant l'intervention

Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions. Un médecin anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48 heures avant l'intervention. Aucun médicament contenant de l'aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédents l'intervention. Il sera pratiqué un lavage de cheveux la veille de l'intervention et un démaquillage soigneux le jour de l'intervention. Il est fondamental de rester à jeun (ne rien manger, ni boire) 6 heures avant l'intervention.

Type d'anesthésie et modalités d'hospitalisation

Type d'anesthésie

Le lifting centrofacial peut être réalisé sous anesthésie générale ou sous anesthésie locale approfondie par des tranquillisants administrés par voie intra-veineuse (anesthésie " vigile "). La consultation pré-opératoire par le médecin anesthésiste aura permis de rechercher une éventuelle contre-indication.

Modalités d'hospitalisation

Cette intervention peut-être réalisée, soit avec une hospitalisation de 24 heures, soit " en ambulatoire " c'est-à-dire avec une sortie le jour même après quelques heures de surveillance.

L'intervention

• Deux incisions sont habituellement nécessaires à la réalisation du geste chirurgical. Une première incision est située au niveau de la paupière inférieure, juste sous les cils et se prolonge dans la patte d'oie, afin de rester discrète. Une deuxième incision est dissimulée dans la partie chevelue de la région de la tempe. Ces deux incisions réalisées, de chaque côté, permettent au chirurgien de procéder à un décollement du plan profond sous-périosté (au contact de l'os). En fonction du chirurgien, la suspension verticale des pommettes sera réalisée soit au moyen de fils, soit par des systèmes d'ancrage résorbables plus sophistiqués. L'excédent de paupière inférieure est réséqué en fin d'intervention. L'intervention dure une à deux heures. Un pansement absorbant est mis en place pour les heures suivant l'opération.
• Une stratégie un peu différente, proposée par d'autres chirurgiens, permet de ne pas avoir recours à une incision temporale. Une seule incision est réalisée, au niveau de la paupière inférieure, juste sous les cils et se prolonge dans le début de la patte d'oie, afin de rester discrète.

Le décollement de la pommette est effectué profondément, au contact de l'os, comme indiqué ci-dessus. Le redrapage de la peau, strictement vertical, ne se poursuit pas vers la partie latérale de la pommette, ce qui permet de se passer de l'association à un lifting temporal. La suspension des pommettes est réalisée comme indiqué précédemment. Cette technique qui évite l'abord de la région de la tempe est donc sans action sur celle-ci.

Après l'intervention: les suites opératoires

La sortie a lieu le soir même ou le lendemain, habituellement sans pansement. Un collyre hydratant (gouttes dans les yeux) peut être prescrit. Un traitement antalgique et anti-inflammatoire est également prescrit. Les premiers jours, il faut se reposer au maximum et éviter tout effort violent.

Au cours de ces premiers jours, le patient ne doit s'étonner ni s'inquiéter:

• d'une hypercorrection,
• d'un œdème diffus du visage (gonflement) qui peut s'accentuer rapidement (il est plus marqué le deuxième jour que le premier). Il peut dans certains cas être asymétrique.
• d'ecchymoses (bleus) dans la région des paupières
• d'une irritation non douloureuse de l'œil (rougeur de l'œil)
• d'une sensation cartonnée du cadre osseux périorbitaire

L'hypercorrection est nécessaire au succès de l'intervention et disparaît dans les 7 à 10 premiers jours. Elle est majorée par l'œdème. Les ecchymoses et les oedèmes disparaissent habituellement dans les 2 à 3 premières semaines. Certaines zones régressent plus lentement. La sensation cartonnée disparaît en quelques mois.

Les cicatrices sont habituellement cachées sous les cils et dans les cheveux. La seule cicatrice légèrement visible sous les cils et essentiellement dans sa partie externe, peut, dès le dixième jour, être camouflée par le maquillage. Elle s'estompera progressivement. Schématiquement on est:

• au septième jour, présentable pour les intimes,
• vers le quinzième jour, présentable pour ses amis (les lunettes de soleil type " masque " sont particulièrement adaptées à la convalescence),
• mais pour paraître devant les personnes dont on veut qu'elles ignorent l'opération, il est nécessaire de prévoir, en l'absence de complication, 3 à 6 semaines.

Le résultat

Au bout de six à huit semaines, on peut avoir une bonne idée du résultat définitif. Il n'apparaît cependant stable qu'entre le troisième et le sixième mois. Les cicatrices sous ciliaires sont parfois encore rosées pendant 3 mois, mais se camouflent aisément par le maquillage. La cicatrice temporale, même rouge et indurée, est parfaitement dissimulable dans les cheveux. Elle ne commence parfois à s'atténuer que dès le sixième mois.

Grâce à l'apport du lifting centro-facial, l'effet de rajeunissement est appréciable avec un résultat esthétique qui reste toutefois naturel et harmonieux. Cette amélioration physique s'accompagne habituellement d'un bien être psychologique. A long terme, le vieillissement continue à faire son œuvre et le visage continue à subir les outrages du temps. Un entretien du visage avec des traitements spécifiques de l'épiderme (laser, lampes pulsées..) et avec des injections de produits de comblement et de toxine botulique aide à maintenir le résultat plus longtemps. Une nouvelle intervention, souvent plus modérée, peut être parfois nécessaire.

Les imperfections de résultat

Il peut s'agir pour l'essentiel:

• d'un œdème (gonflement) persistant au niveau de certaines zones au-delà du troisième mois et qui peut nécessiter des massages,
• d'un relâchement partiel des tissus.
• de cicatrices trop visibles ou de chute de cheveux dans la région temporale (alopécie) qui peuvent nécessiter une retouche chirurgicale à distance (six mois à un an).

Les complications envisageables

Le lifting centro-facial, bien que réalisé pour des motivations essentiellement esthétiques, n'en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques liés à tout acte médical, aussi minime soit-il. Il faut distinguer les complications liées à l'anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

• En ce qui concerne l'anesthésie, lors de la consultation, le médecin anesthésiste informera lui-même le patient des risques anesthésiques. Il faut savoir que l'anesthésie induit dans l'organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus ou moins faciles à maîtriser : le fait d'avoir recours à un anesthésiste parfaitement compétent, exerçant dans un conteste réellement chirurgical fait que les risques encourus sont devenus statistiquement presque négligeables.

Il faut savoir, en effet, que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d'immenses progrès ces vingt dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l'intervention est réalisée en dehors de l'urgence et chez une personne en bonne santé.
• En ce qui concerne le geste chirurgical: en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d'intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.

Heureusement, les suites opératoires sont en général simples au décours d'un lifting cervico-facial réalisé dans les règles, et les vraies complications sont assez rares. En pratique, la grande majorité des interventions se passe sans aucun problème et les patient(e)s sont satisfait(e)s de leur résultats.

Pour autant, et malgré leur rareté, vous devez quand même connaître les complications possibles:

• Un hématome pouvant nécessiter une évacuation rapide ou une ponction secondaire.
• Une nécrose cutanée localisée, responsable d'un retard de cicatrisation. Elle peut être favorisée par le tabagisme. Ces deux complications apparaissent exceptionnelles dans le lifting centro-facial, en raison notamment du caractère profond du décollement.
• L'infection est exceptionnelle quand l'intervention est réalisée sans des conditions d'asepsie rigoureuses.
• Un ectropion (rétraction de la paupière inférieure) est possible dans ce type d'intervention. Son apparition, dans les jours qui suivent l'intervention ou plus tardivement dans les premières semaines, peut parfois conduire à une reprise chirurgicale pouvant aller jusqu'à la greffe de peau. De simples massages permettent cependant souvent d'obtenir un relâchement cicatriciel satisfaisant. Cette complication reste cependant rare mais sa prise en charge adéquate est nécessaire afin de prévenir tout risque de complications oculaires (irritation, inflammation, sécheresse). Une tendance à l'œil rond peut également être observé.
• Des lésions nerveuses:
  
  
  • en particulier une paralysie de la branche temporale du nerf facial responsable de l'élévation du sourcil. Il en résulte une impossibilité de l'élévation du sourcil avec une asymétrie des deux côtés. Cette asymétrie est le plus souvent temporaire et la toxine botulique injectée au niveau de l'autre sourcil permet d'obtenir, si le patient le désire, une symétrie le temps de la récupération. Elle peut cependant dans certains cas être définitive.
  • La perte de la sensibilité d'une hémi-lèvre supérieure est parfois observée. Elle est le plus souvent réversible.
    
    
• Des cicatrices anormales, hypertrophiques voire chéloïdes, d'apparition et d'évolution imprévisibles, peuvent compromettre l'aspect esthétique du résultat et requièrent des traitements locaux spécifiques souvent longs. Mais ces anomalies sont exceptionnelles au niveau des paupières.

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Au total, il ne faut pas surévaluer les risques mais simplement prendre conscience qu'un acte médico-chirurgical, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d'aléas. Le recours à un praticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir " à tête reposée ". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Définition

Il existe aujourd'hui plusieurs types de liftings qui permettent d'améliorer les disgrâces provoquées par le vieillissement du visage et du cou, soit de manière localisée, soit de manière plus étendue. Le lifting cervico-facial est le plus fréquemment réalisé ; c'est la correction chirurgicale du vieillissement au niveau du cou ainsi qu'au niveau du visage depuis la région des tempes jusqu'à la région des bajoues. Cette chirurgie à but esthétique ne peut être prise en charge par l'Assurance Maladie.

Objectifs

L'opération a pour but de traiter l'affaissement et le relâchement de la peau et des muscles du visage (tempes et sourcils, joues, bajoues, ovale du visage) et du cou. L'objectif d'une telle intervention n'est pas de changer la forme et l'aspect du visage. Au contraire, la simple restauration des différentes structures anatomiques de la face et du cou (peau, muscle, graisse) permet à l'opéré(e) de retrouver l'aspect qui était le sien quelques années auparavant.

Principes

Les muscles sont remis en tension, de manière à corriger leur relâchement. La peau est ensuite redrapée à la demande sur les nouveaux galbes, sans traction excessive. Cette double action permet d'obtenir un résultat naturel (car la peau n'est pas trop tirée), durable (car le plan musculaire est solide), des suites opératoires en général assez simples (la peau "marque" moins parce qu'elle est peu traumatisée, du fait de la tension et du décollement limités). Les surcharges graisseuses éventuelles peuvent être traitées par lipoaspiration.

A l'inverse, si le visage est émacié, cet aspect peut être corrigé dans le même temps par ré-injection de graisse autologue (lipostructure). Ainsi le visage et le cou sont en quelque sorte "reconstruits", "restructurés". En revanche, les rides d'expression, les rides de la patte d'oie ou les rides péri-buccales ne sont modifiées. Les rides profondes sont améliorées par la tension exercée sur la peau sans jamais disparaître complètement. L'aspect des paupières n'est pas corrigé par un lifting cervico-facial isolé. Les incisions cutanées nécessaires sont cachées pour l'essentiel dans les cheveux (au niveau des tempes et de la nuque) et au pourtour de l'oreille. La cicatrice est ainsi presque entièrement dissimulée.

Le lifting cervico-facial peut être fait dès que les signes de vieillissement apparaissent et qu'une demande de correction motivée en est formulée, généralement à partir de 40 ou 45 ans. Cette intervention peut être associée à un autre geste de chirurgie esthétique faciale : chirurgie esthétique des paupières (blépharoplastie), correction de l'affaissement et des rides du front (lifting frontal endoscopique). Elle peut aussi être complétée par des thérapeutiques médico-chirurgicales (laserbrasion, dermabrasion, peeling, traitement médical des rides ou sillons, injections de toxine botulique).

Avant l'intervention

Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions. Le médecin anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48 heures avant l'intervention. Aucun médicament contenant de l'aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l'intervention. L'arrêt du tabac est vivement recommandé, au moins un mois avant et un mois après l'intervention (le tabac peut être à l'origine d'un retard de cicatrisation). Il sera pratiqué un lavage des cheveux la veille de l'intervention et un démaquillage soigneux le jour de l'intervention. Il est fondamental de rester à jeun (ne rien manger ni boire) 6 heures avant l'intervention.

Type d'anesthésie et modalités d'hospitalisation

Type d'anesthésie

Le lifting cervico-facial peut être réalisé sous anesthésie générale ou sous anesthésie locale approfondie par des tranquillisants administrés par voie intra-veineuse (anesthésie "vigile").

Le choix entre ces différentes techniques sera le fruit d'une discussion entre vous, l'anesthésiste et le chirurgien.

Modalités d'hospitalisation

Une hospitalisation de 24 à 48 heures est habituellement nécessaire.

L'intervention

Chaque chirurgien adopte une technique qui lui est propre et qu'il adapte à chaque cas pour obtenir les meilleurs résultats. Toutefois, on peut retenir des principes de base communs:

L'incision est en grande partie cachée dans les cheveux et au pourtour de l'oreille. A partir des incisions, un décollement est fait sous la peau ; son étendue est fonction de chaque cas, notamment de l'importance du relâchement des tissus.

On procède ensuite à la remise en tension du plan musculaire, extrêmement précise et dosée, afin de corriger l'affaissement, tout en conservant au visage son expression. En cas de surcharge graisseuse localisée, une lipoaspiration est effectuée dans le même temps opératoire : elle peut agir sur le cou, le menton, les bajoues et les joues. La peau est alors redrapée naturellement, l'excédent cutané supprimé, les sutures faites sans tension. En fin d'intervention, la plupart des chirurgiens réalisent un pansement qui fait le tour de la tête.

En fonction du chirurgien, de l'importance des corrections à apporter et des gestes éventuellement associés, l'intervention peut durer de deux à trois heures.

Après l'intervention: les suites opératoires

La sortie pourra intervenir soit le lendemain, soit le surlendemain de l'intervention. Les premiers jours, il faut se reposer au maximum et éviter tout effort violent. Au cours de ces premiers jours, l'opéré(e) ne doit ni s'étonner ni s'inquiéter:

• d'un œdème (gonflement) qui peut être plus accentué le deuxième jour que le premier,
• d'ecchymoses (bleus) dans la région du cou et du menton,
• d'une sensation de tension douloureuse, surtout en arrière des oreilles, et autour du cou.

Ces ecchymoses et ces oedèmes disparaissent en moyenne dans les 2 semaines post-opératoires. Au bout du premier mois, le gonflement a en général presque disparu. Mais il persiste une légère induration des zones décollées, plus palpable que visible. Les oreilles et les joues ne retrouvent leur sensibilité normale qu'un ou deux mois plus tard.

Parfois, on peut observer, pendant plusieurs semaines après l'intervention, une sensation d'inconfort, de tension des tissus, de pesanteur un peu désagréable, pouvant durer plusieurs semaines voire plusieurs mois. Les cicatrices sont cachées en avant et en arrière par les cheveux. La seule zone légèrement visible, en avant de l'oreille, peut être temporairement masquée par la coiffure ou le maquillage. Schématiquement on est:

• au cinquième ou sixième jour, présentable pour les intimes,
• vers le huitième jour, présentable pour ses amis,
• mais pour paraître devant les personnes dont on veut qu'elles ignorent l'opération, il est nécessaire de prévoir deux à trois semaines, en l'absence de complications.

Le résultat

Au bout de deux à trois mois, on peut avoir une bonne idée du résultat définitif. Mais les cicatrices sont encore un peu rosées et indurées et ne s'atténuent que vers le sixième mois. Grâce aux progrès accomplis et à une grande minutie technique, on obtient le plus souvent un effet de rajeunissement appréciable, qui reste toutefois très naturel : le visage n'a pas un aspect "chirurgical" et a retrouvé approximativement les traits qui étaient les siens huit ou douze ans auparavant, ce qui donne globalement un aspect reposé, détendu et rafraîchi.

Cette amélioration physique s'accompagne en règle générale d'un mieux être psychologique. Le but de cette chirurgie est d'apporter une amélioration et non pas d'atteindre la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction. A long terme, le lifting cervico-facial a permis de lutter contre les outrages du temps, mais le vieillissement continue à faire son œuvre et l'on peut éventuellement envisager une nouvelle intervention à type de lifting au bout d'une dizaine d'années.

Les imperfections de résultat

Il peut s'agir pour l'essentiel:

• d'un œdème (gonflement) persistant au niveau de certaines zones au-delà du troisième mois et qui peut nécessiter des massages,
• d'une reproduction partielle du relâchement des tissus, notamment de la partie antérieure du cou, lorsque la ptose était importante avant l'intervention,
• de cicatrices trop visibles ou de chute de cheveux localisée dans la région des tempes (alopécie) qui peuvent nécessiter une retouche chirurgicale à distance (six mois à un an).

Les complications envisageables

Le lifting cervico-facial, bien que réalisé pour des motivations essentiellement esthétiques, n'en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques liés à tout acte médical, aussi minime soit-il. Il faut distinguer les complications liées à l'anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

• En ce qui concerne l'anesthésie, lors de la consultation, le médecin anesthésiste informera lui-même le patient des risques anesthésiques. Il faut savoir que l'anesthésie induit dans l'organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus ou moins faciles à maîtriser : le fait d'avoir recours à un anesthésiste parfaitement compétent, exerçant dans un conteste réellement chirurgical fait que les risques encourus sont devenus statistiquement presque négligeables.
  
  Il faut savoir, en effet, que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d'immenses progrès ces vingt dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l'intervention est réalisée en dehors de l'urgence et chez une personne en bonne santé.
• En ce qui concerne le geste chirurgical: en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d'intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.

Heureusement, les suites opératoires sont en général simples au décours d'un lifting cervico-facial réalisé dans les règles, et les vraies complications sont assez rares. En pratique, la grande majorité des interventions se passe sans aucun problème et les patient(e)s sont satisfait(e)s de leur résultats.

Pour autant, et malgré leur rareté, vous devez quand même connaître les complications possibles:

• Un hématome nécessitant une évacuation rapide.
• Une nécrose cutanée localisée, responsable d'un retard de cicatrisation (le risque en est très accru par l'intoxication tabagique).
• L'infection est exceptionnelle.
• Des lésions nerveuses, en particulier la lésion d'une branche du nerf facial, susceptible d'entraîner une parésie, voire une paralysie faciale sont tout à fait exceptionnelles et les séquelles de telles complications disparaissent le plus souvent en quelques mois.
• Des cicatrices anormales, hypertrophiques voire chéloïdes, d'apparition et d'évolution imprévisibles, peuvent compromettre l'aspect esthétique du résultat et requièrent des traitements locaux spécifiques souvent longs.

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Au total, il ne faut pas surévaluer les risques mais simplement prendre conscience qu'un acte médico-chirurgical, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d'aléas. Le recours à un praticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir " à tête reposée ". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Définition, objectifs et principes

Lorsqu'il existe un relâchement de la peau au niveau de la face interne des cuisses, une lipoaspiration isolée ne peut suffire et seule une remise en tension de cette peau est susceptible de corriger ce défaut : c'est le lifting crural ou lifting de la face interne de la cuisse. L'intervention a alors pour but de réaliser l'ablation de l'excédent de peau, de réduire l'infiltration graisseuse sous-jacente, et de bien suspendre la peau en profondeur (au plan aponévrotique sous-jacent).

Ces lésions ne justifient pas une prise en charge par l'assurance maladie, à l'exception des séquelles d'obésité (chirurgie bariatrique) qu peuvent, sous certaines conditions, être prises en charge par l'assurance maladie.

Avant l'intervention

Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions. Le médecin anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48 heures avant l'intervention. L'arrêt du tabac est vivement recommandé au moins un mois avant et un mois après l'intervention (le tabac peut être à l'origine d'un retard de cicatrisation). Aucun médicament contenant de l'aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l'intervention. Une préparation cutanée est habituellement prescrite la veille et le matin de l'intervention.

Type d'anesthésie et modalités d'hospitalisation

Type d'anesthésie

Le lifting de la face interne des cuisses peut être réalisé sous anesthésie générale ou sous anesthésie locale approfondie par des tranquillisants administrés par voie intra-veineuse (anesthésie "vigile").

Le choix entre ces différentes techniques sera le fruit d'une discussion entre vous, le chirurgien et l'anesthésiste.

Modalités d'hospitalisation

La durée d'hospitalisation sera en moyenne de 1 à 3 jours selon les cas.

L'intervention

Chaque chirurgien adopte une technique qui lui est propre et qu'il adapte à chaque cas pour obtenir les meilleurs résultats. Toutefois, on peut retenir des principes de base communs :

L'incision est située, en avant, près du pli de l'aine. Elle se prolonge ensuite dans le sillon situé entre le périnée et le haut de la face interne de la cuisse, et se poursuit en arrière jusqu'au pli fessier où elle se termine. Elle correspond à la future cicatrice. Dans certains cas, on y associe une cicatrice verticale plus ou moins longue, au niveau de la face interne des cuisses.

Une lipoaspiration est associée chaque fois qu'il existe une infiltration adipeuse de la région. La peau en excès est retirée à la demande et une fixation est réalisée en profondeur au ligament aponévrotique, situé en haut de la face interne de la cuisse, de manière à bien maintenir la correction de l'affaissement, éviter que la cicatrice ne redescende et assurer la pérennité d'une anatomie normale et harmonieuse. La cicatrice se trouve ainsi cachée dans un pli naturel et sera donc assez discrète.

En fin d'intervention, on réalise un pansement à l'aide de bandes élastiques collantes ou bien on met en place un panty de liposuccion. La durée de l'intervention est, en moyenne, d'une heure et demi, mais elle est variable en fonction du chirurgien et de l'ampleur des améliorations à apporter.

Après l'intervention: les suites opératoires

La sortie pourra intervenir en règle générale le lendemain ou le surlendemain de l'intervention. Dans les suites opératoires, des ecchymoses (bleus) et un œdème (gonflement) peuvent apparaître. Ils régresseront dans les 10 à 20 jours suivant l'intervention. Les douleurs sont en règle générale peu importantes, limitées à quelques phénomènes de tiraillements et d'élancements.

La période de cicatrisation peut s'avérer un peu désagréable du fait de la tension qui s'exerce sur les berges de la suture : durant cette période, il conviendra d'éviter tout mouvement d'étirement brutal. Il y a lieu de prévoir un arrêt de travail de 1 à 3 semaines, en fonction de la nature de l'activité professionnelle. La pratique d'une activité sportive pourra être reprise progressivement à partir de la 6ème semaine post-opératoire. La cicatrice est souvent rosée pendant les 3 premiers mois puis elle s'estompe en règle générale après le 3ème mois, et ce, progressivement pendant 1 à 3 ans. Elle ne doit pas être exposée au soleil ni aux UV avant 3 mois.

Le résultat

Il est apprécié dans un délai de 6 à 12 mois après l'intervention. On observe, le plus souvent, une bonne correction de l'infiltration graisseuse et du relâchement de la peau, ce qui améliore nettement la morphologie de la cuisse. Les cicatrices sont habituellement discrètes, d'autant qu'elles sont cachées dans un pli naturel. Ainsi, grâce à une amélioration des techniques et grâce à l'expérience acquise, les résultats de cette intervention, qui a eu longtemps mauvaise réputation, se sont aujourd'hui très nettement améliorés.

Le but de cette chirurgie est d'apporter une amélioration et non pas d'atteindre la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction. Il s'agit néanmoins d'une chirurgie délicate pour laquelle la plus grande rigueur ne met en aucune manière à l'abri d'un certain nombre d'imperfections, voire de complications.

Les imperfections de résultat

Le plus souvent, un lifting de la face interne des cuisses correctement indiqué et réalisé rend un réel service aux patient(e)s avec l'obtention d'un résultat satisfaisant et conforme à ce qui était attendu. Cependant, il n'est pas rare que des imperfections localisées soient observées sans qu'elles ne constituent de réelles complications:

• Ces imperfections concernent notamment la cicatrice qui peut être un peu trop visible, distendue, voire adhérente. En cas de tension excessive imposée aux sutures, on peut observer un abaissement, voire une migration vers le bas de la cicatrice, exposant au risque de traction sur la vulve. On sait aussi que, si les cicatrices s'estompent bien en général avec le temps, elles ne sauraient disparaître complètement. A cet égard, il ne faut pas oublier que, si c'est le chirurgien qui réalise les sutures, la cicatrice elle, est le fait de la patiente.
  
  Ainsi, ces cicatrices sont soumises aux aléas de toute cicatrisation avec le risque d'une évolution hypertrophique, qui nécessitera un traitement spécifique.
• Les résultats de la lipoaspiration quant à eux peuvent être caractérisés par une insuffisance de correction, une légère asymétrie résiduelle ou de petites irrégularités de surface.

Ces imperfections de résultat sont en général accessibles à un traitement complémentaire : "petites retouches" chirurgicales réalisées sous anesthésie locale ou anesthésie locale approfondie, mais pas avant le sixième mois post-opératoire.

Les complications envisageables

Un lifting de la face interne des cuisses, bien que réalisé pour des motivations essentiellement esthétiques, n'en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques liés à tout acte médical, aussi minime soit-il.

Il faut distinguer les complications liées à l'anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

• En ce qui concerne l'anesthésie, lors de la consultation, le médecin anesthésiste informera lui-même le patient des risques anesthésiques. Il faut savoir que l'anesthésie induit dans l'organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus ou moins faciles à maîtriser : le fait d'avoir recours à un anesthésiste parfaitement compétent, exerçant dans un conteste réellement chirurgical fait que les risques encourus sont devenus statistiquement presque négligeables.
  
  Il faut savoir, en effet, que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d'immenses progrès ces vingt dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l'intervention est réalisée en dehors de l'urgence et chez une personne en bonne santé.
• En ce qui concerne le geste chirurgical: en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d'intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.
  

En effet, des complications peuvent survenir au décours d'un lifting de la face interne des cuisses qui constitue une des interventions les plus délicates de la chirurgie plastique et esthétique. Parmi ces complications envisageables, il faut citer : Les accidents thrombo-emboliques (phlébite, embolie pulmonaire), bien que globalement assez rares après ce type d'intervention, sont parmi les plus redoutables. Des mesures préventives rigoureuses doivent en minimiser l'incidence : port de bas anti-thrombose, lever précoce, éventuellement traitement anti-coagulant.

• La survenue d'un hématome, en fait assez rare, peut justifier une évacuation afin de ne pas risquer d'altérer secondairement la qualité esthétique du résultat.
• La survenue d'une infection est favorisée par la proximité des orifices naturels: son traitement fait appel à un drainage chirurgical et à une prescription d'antibiotique.
• On observe parfois à partir du 8ème jour post-opératoire, la survenue d'un épanchement lié à un écoulement de lymphe : un tel épanchement doit parfois être ponctionné et il s'assèche en général sans séquelle particulière.
• Un retard de cicatrisation peut parfois être observé qui allonge les suites opératoires.
• Une nécrose cutanée est rarement observée : elle est en règle générale limitée et localisée. La prévention de ces nécroses repose sur une indication bien posée et sur la réalisation d'un geste technique adapté et prudent.

Des altérations de la sensibilité, notamment la diminution de la sensibilité de la partie haute de la face interne de la cuisse peuvent être observées : la sensibilité normale réapparaît le plus souvent dans un délai de 3 à 6 mois au décours de l'intervention.

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Au total, il ne faut pas surévaluer les risques mais simplement prendre conscience qu'un acte médico-chirurgical, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d'aléas. Le recours à un praticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir " à tête reposée ". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Définition, objectifs et principes

La peau de la face interne de bras est très " sollicitée " dans les mouvements et les amaigrissements à répétition, ce qui explique que le nombre de ptoses cutanées (non justiciables d'une aspiration isolée) est plus grand que les hypertrophies graisseuses simples. Lorsqu'il existe un relâchement de la peau à ce niveau, une lipoaspiration isolée ne peut suffire, et seule une remise en tension cutanée est susceptible de corriger le défaut : c'est le lifting brachial ou lifting de la face interne de bras. L'intervention a alors pour but de réaliser l'ablation de l'excédent de peau, de réduire l'infiltration graisseuse sous-jacente et de redraper l'ensemble.

Ces lésions ne justifient pas une prise en charge par l'assurance maladie, à l'exception des séquelles d'obésité (chirurgie bariatrique) qu peuvent, sous certaines conditions, être prises en charge par l'assurance maladie.

Avant l'intervention

Un examen clinique minutieux permettra de définir le type d'intervention le plus approprié à votre cas (choix de l'incision, opportunité ou non d'une lipoaspiration associée ). Une information précise du déroulement de l'intervention, des suites et du résultat prévisible sera faite lors de la première consultation. Notamment l'emplacement de la cicatrice résiduelle vous sera bien exposé. Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions.

Le médecin anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48 heures avant l'intervention, si une anesthésie générale ou " vigile " est retenue. L'arrêt du tabac est vivement recommandé au moins un mois avant et un mois après l'intervention (le tabac peut être à l'origine d'un retard de cicatrisation). Aucun médicament contenant de l'Aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l'intervention. En fonction du type d'anesthésie, on pourra vous demander de rester à jeun (ne rien manger, ni boire) 6 heures avant l'intervention.

Type d'anesthésie et modalités d'hospitalisation

Type d'anesthésie

Le lifting de la face interne de bras peut être réalisé sous anesthésie générale, sous anesthésie locale complétée par des tranquillisants administrés par voie intra-veineuse (anesthésie " vigile ") voire, dans certains cas, sous anesthésie locale pure.

Le choix entre ces différentes techniques sera le fruit d'une discussion entre vous, le chirurgien et l'anesthésiste.

Modalités d'hospitalisation

L'intervention peut se pratiquer en " ambulatoire ", c'est-à-dire avec sortie le jour même après quelques heures de surveillance. Toutefois, dans certains cas, une courte hospitalisation peut être préférable. L'entrée s'effectue alors le matin (ou parfois la veille dans l'après midi) et la sortie est autorisée dès le lendemain.

L'intervention

Chaque chirurgien adopte une technique qui lui est propre et qu'il adapte à chaque cas pour obtenir les meilleurs résultats. Différentes techniques ont été décrites. L'infiltration adipeuse est corrigée par une lipoaspiration. L'excès de peau est enlevé, laissant une cicatrice dont l'emplacement et la longueur dépendent de l'importance de la distension cutanée et du type d'intervention choisie.

L'incision peut être verticale, longitudinale, courant à la face interne du bras ou bien horizontale, dans un des plis de l'aisselle. Les deux types d'incisions peuvent être associés.

Lifting de bras avec incision longitudinale le long de la face interne du bras

Cette intervention s'adresse principalement aux relâchements cutanés importants avec une motivation clairement exprimée : outre la gêne esthétique (gêne pour porter des manches courtes du fait de l'aspect fripé du bras), la motivation peut être aussi fonctionnelle (gêne à la mobilité ou à l'habillement, rougeur ou macération de la face interne du bras). Une lipoaspiration première est effectuée chaque fois qu'il existe une infiltration graisseuse de la région. La peau en excès est ensuite retirée à la demande à partir d'une incision longitudinale le long de la face interne du bras. L'importance et la topographie de cet excès auront été repérées et dessinées en pré-opératoire avec la collaboration du (de la) patient(e).

La durée de l'intervention est en moyenne d'une heure et demie. Elle est variable en fonction de l'ampleur des améliorations à apporter. En fin d'intervention un pansement compressif est réalisé.

Ce type d'intervention corrige efficacement les excès cutanés et adipeux gênants et inesthétiques mais laisse une cicatrice verticale à la face interne du bras. Souvent cette cicatrice reste visible ce qui nécessite une sélection particulièrement rigoureuse des indications opératoires, une bonne information du (de la ) patient (e) et le recueil d'un consentement réellement éclairé.

Compte tenu des inconvénients de ce type de lifting du point de vue de la rançon cicatricielle on essaie de proposer, chaque fois que cela est possible, une intervention, certes moins ambitieuse, mais plus acceptable d'un point de vue cicatricielle : il peut s'agir, soit d'un lifting avec une incision isolée dans l'aisselle, soit d'une technique mixte associant une incision au niveau du creux axillaire et un segment vertical court de moins de 10 cm.

Lifting de bras avec incision horizontale dans l'aisselle

Ce type d'intervention s'adresse à des patientes porteuses de lésions moins importantes avec un excès et un relâchement cutanés intéressant principalement le tiers supérieur du bras. A partir d'une incision unique, horizontale, cachée dans un des plis de l'aisselle et après qu'une lipoaspiration première ait été réalisée si nécessaire, on retire la peau en excès de la partie supérieure de la face interne du bras, la suture dans le creux de l'aisselle permettant de redraper la peau résiduelle vers le haut et dans la région axillaire.

La cicatrice résiduelle est habituellement peu visible mais le résultat morphologique est moins spectaculaire que celui obtenu avec un lifting avec cicatrice verticale. La durée de l'intervention est en moyenne d'une heure. En fin d'intervention un pansement compressif est réalisé. Cette intervention étant plus légère que la précédente elle est pratiquement toujours réalisée en ambulatoire, soit sous anesthésie locale simple, soit sous anesthésie "vigile ".

Une telle intervention chirurgicale est certes moins ambitieuse que la précédente mais l'un des principaux intérêts de cette technique réside dans le fait que sa simplicité et sa légèreté permettent qu'elle soit répétée éventuellement une à deux fois dans les années suivant la précédente intervention ; la pratique de cette intervention itérative permettra d'améliorer le redrapage et le résultat à chaque fois, en fonction notamment de la demande du (de la) patient(e), par une résection cutanée complémentaire, une amélioration du redrapage de la peau sans que la cicatrice ne soit allongée et notamment sans qu'elle ne sorte du creux axillaire.

Technique mixte ou technique combinée

C'est une synthèse des deux méthodes précédentes dont elle réalise un compromis tant qu'en ce qui concerne les avantages que les inconvénients notamment pour la rançon cicatricielle. Cette technique associe une incision horizontale dans le creux de l'aisselle et une cicatrice verticale courte de moins de 10 cm à la face interne du bras.

Après l'intervention: les suites opératoires

La sortie aura lieu en règle générale le jour même ou le lendemain de l'intervention. Dans les suites opératoires, des ecchymoses (bleus) et un œdème (gonflement) peuvent apparaître. Ils régresseront dans les 10 à 20 jours suivant l'intervention. Les douleurs sont en règle générale peu importantes, limitées à quelques phénomènes de tiraillements et d'élancements bien couverts par les antalgiques usuels.

La période de cicatrisation peut s'avérer un peu désagréable du fait de la tension qui s'exerce sur les berges de la suture : durant cette période, il conviendra d'éviter tout mouvement d'étirement brutal. Si un arrêt de travail est nécessaire, il tiendra compte de la nature de l'activité professionnelle. Un travail sédentaire peut, dans la plupart des cas, être repris rapidement, dans les jours qui suivent. La pratique d'une activité sportive pourra être reprise progressivement à partir de la 4ème semaine post-opératoire.

La cicatrice est souvent rosée pendant les trois premiers mois puis elle s'estompe en règle générale après le 3ème mois, et ce, progressivement pendant 1 à 2 ans. Cette évolution est fonction des propriétés intrinsèques de chaque patient. Elle doit être protégée du soleil et des U.V pendant les trois premiers mois.

Le résultat

Il est apprécié dans un délai de 6 à 12 mois après l'intervention. On observe, le plus souvent, une bonne correction de l'infiltration graisseuse et du relâchement de la peau, ce qui améliore nettement la morphologie du bras. L'amélioration sur le plan fonctionnel est également très nette, surtout dans le cas du lifting avec incision longitudinale.

Les cicatrices sont habituellement visibles, principalement en ce qui concerne la composante longitudinale à la face interne du bras, qui n'est pas cachée dans un pli naturel. Grâce au perfectionnement des techniques et à l'expérience acquise, les résultats de cette intervention se sont très nettement améliorés.

Le but de cette chirurgie est d'apporter une amélioration et non pas d'atteindre la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction. Il s'agit néanmoins d'une chirurgie délicate pour laquelle la plus grande rigueur ne met en aucune manière à l'abri d'un certain nombre d'imperfections, voire de complications.

Les imperfections de résultat

Le plus souvent, un lifting de la face interne de bras correctement indiqué et réalisé rend un réel service aux patient(e)s avec l'obtention d'un résultat satisfaisant et conforme à ce qui était attendu.

Cependant, il n'est pas rare que des imperfections localisées soient observées sans qu'elles ne constituent de réelles complications :

• Ces imperfections concernent notamment la cicatrice qui peut être un peu trop visible, distendue, voire adhérente. En cas de tension excessive imposée aux sutures, la cicatrice peut présenter différents aspects disgracieux (hyper-pigmentation, épaississement, rétraction, adhérence ou élargissement). Si les cicatrices s'estompent bien en général avec le temps, elles ne sauraient disparaître complètement. A cet égard, il ne faut pas oublier que si c'est le chirurgien qui réalise la suture, la cicatrisation elle, est le fait du patient. Ainsi ces cicatrices sont soumises aux aléas de toute cicatrisation, avec le risque d'une évolution hypertrophique qui nécessitera un traitement spécifique.
• Les résultats de la lipoaspiration quant à eux peuvent être caractérisés par une insuffisance de correction, une légère asymétrie résiduelle ou de petites irrégularités de surface.

Ces imperfections de résultat sont en général accessibles à un traitement complémentaire le plus souvent bénéfique : " petites retouches " chirurgicales réalisées sous anesthésie locale simple ou locale approfondie. Cependant, aucune ré-intervention n'est indiquée avant le 6ème mois post-opératoire (stabilisation du résultat).

Les complications envisageables

Un lifting de la face interne de bras, bien que souvent réalisé pour des motivations essentiellement esthétiques, n'en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques liés à tout acte chirurgical, aussi minime soit-il.

Il faut distinguer les complications liées à l'anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

• En ce qui concerne l'anesthésie, lors de la consultation, le médecin anesthésiste informera lui-même le patient des risques. Il faut savoir que l'anesthésie induit dans l'organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus ou moins faciles à maîtriser : le fait d'avoir recours à un Anesthésiste parfaitement compétent exerçant dans un contexte réellement chirurgical fait que les risques encourus sont devenus statistiquement presque négligeables. Les techniques actuelles offrent une sécurité optimale, d'autant plus que le sujet est en bonne santé.
• En ce qui concerne le geste chirurgical, en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent formé à ce type d'intervention, vous limitez au maximum ces risques sans toutefois les supprimer complètement. En effet, des complications peuvent survenir au décours d'un lifting de la face interne de bras qui constitue une des interventions les plus délicates de la chirurgie plastique et esthétique.

Parmi ces complications envisageables, il faut citer :

• Les complications générales : les accidents thrombo-emboliques (phlébite, embolie pulmonaire), bien que globalement rares, sont parmi les plus redoutables. Des mesures préventives rigoureuses doivent en minimiser l'incidence : port de bas de contention, lever précoce, éventuellement traitement anti-coagulant.
• Les complications locales :
  • La survenue d'un hématome, en fait assez rare, peut justifier son évacuation afin de ne pas risquer d'altérer la qualité esthétique du résultat.
  • La survenue d'une infection est favorisée par la proximité d'un pli naturel (gîte microbien habituel) et est prévenue par une hygiène pré et post-opératoire rigoureuse jusqu'à la cicatrisation complète. Son traitement peut faire appel, selon les cas, à une reprise chirurgicale, éventuellement un drainage et à une prescription d'antibiotiques. Elle peut laisser des séquelles inesthétiques.
  • La survenue d'un écoulement lymphatique persistant est parfois observée. Il peut se compliquer d'un épanchement (gonflement) qui peut nécessiter une ponction mais qui s'assèche le plus souvent sans séquelle particulière.
  • Un retard de cicatrisation peut parfois être observé, qui allonge les suites opératoires.
  • Une nécrose cutanée peut exceptionnellement être observée. Elle est en règle générale limitée et localisée. La prévention de ces nécroses repose sur une indication bien posée et sur la réalisation d'un geste technique adapté et prudent.
  • Des altérations de la sensibilité, notamment la diminution de la sensibilité de la face interne du bras, peuvent être observées : la sensibilité normale réapparaît le plus souvent dans un délai de 3 à 6 mois après l'intervention.

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Au total, il ne faut pas surévaluer les risques mais simplement prendre conscience qu'un acte médico-chirurgical, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d'aléas. Le recours à un praticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir " à tête reposée ". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Définition, objectifs et principes

L'endoscopie est une technique chirurgicale utilisée depuis plusieurs années dans de nombreuses spécialités. Elle consiste à réaliser une intervention sans "ouvrir" complètement, mais juste en introduisant une mini-caméra qui va permettre de suivre sur un écran de télévision les gestes réalisés grâce à des instruments spéciaux. Cela permet souvent de minimiser le traumatisme opératoire et surtout de réduire considérablement les cicatrices. Cette technique a été adaptée à la chirurgie esthétique où elle a trouvé sa meilleure indication dans le traitement de la partie supérieure du visage, depuis le front et les tempes jusqu'au niveau des commissures buccales. C'est le "lifting endoscopique".

L'intervention vise à corriger les disgrâces présentes à ce niveau, qu'elles soient héréditaires ou dues à l'âge, en ne réalisant que quelques petites incisions d'environ 1 cm dissimulées dans le cuir chevelu. Le principe est de décoller l'ensemble de la région, au ras de l'os, puis de repositionner les tissus et les maintenir en bonne place par des fixations profondes. Il est ainsi possible d'agir sur l'étage moyen de la face, dans la région des pommettes, de la joue et des plis naso-géniens (sillons entourant le nez et la joue).

Un lifting endoscopique peut être réalisé isolément ou être associé, si nécessaire, à de nombreux gestes complémentaires au niveau de la face, tels que : blépharoplastie (chirurgie esthétique des paupières), canthopexie (élévation du coin des yeux), lifting cervico-facial (lifting du visage et du cou), laser-brasion ou dermabrasion, peeling, injection de toxine botulique, etc... Un lifting endoscopique se propose de corriger les altérations de la partie haute et du tiers moyen du visage et de remplacer l'aspect "fatigué" ou "sévère" par une apparence plus fraîche et détendue, avec un regard plus ouvert.

Les disgrâces les plus communément visées sont les suivantes:

• Diminution de la hauteur de la paupière inférieure,
• Suspension des pommettes,
• Comblement de la dépression sous orbitaire, véritable "vallée des larmes" et rembourrage de la pommette,
• Rides de la patte d'oie au coin des yeux,
• Atténuation du sillon naso génien et suspension des joues.

Quand on y associe un lifting frontal sous endoscopie, on agira aussi sur:

• L'affaissement du front avec rides horizontales
• L'affaissement des sourcils avec excédent de peau au niveau des paupières supérieures
• Les rides du lion entre les sourcils

L'intervention, pratiquée aussi bien chez la femme que chez l'homme, peut être effectuée dès 40 ans. Toutefois, elle est parfois réalisée plus précocement, lorsque les disgrâces sont constitutionnelles (facteurs héréditaires) et non pas liées à l'âge. Cette chirurgie à but esthétique ne peut être prise en charge par l'assurance maladie.

Avant l'intervention

Les motivations et les demandes du patient auront été analysées. Une étude attentive de la région faciale supérieure et de ses rapports avec le reste du visage aura été faite. Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions. Le médecin anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48 heures avant l'intervention. Aucun médicament contenant de l'aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l'intervention. L'arrêt du tabac est vivement recommandé au moins un mois avant et un mois après l'intervention. Un shampoing antiseptique sera réalisé la veille au soir et/ou le matin même. Il est fondamental de rester à jeun (ne rien manger ni boire) 6 heures avant l'intervention.

Type d'anesthésie et modalités d'hospitalisation

Type d'anesthésie

Deux procédés sont envisageables:

• Anesthésie locale approfondie par des tranquillisants administrés par voie intra-veineuse (anesthésie "vigile").
• Anesthésie générale classique, durant laquelle vous dormez complètement.

Le choix entre ces différentes techniques sera le fruit d'une discussion entre vous, le chirurgien et l'anesthésiste.

Modalités d'hospitalisation

L'hospitalisation est courte. L'entrée s'effectue le matin (ou parfois la veille dans l'après-midi) et la sortie est autorisée soit le soir, soit le lendemain de l'intervention.

L'intervention

Chaque chirurgien adopte une technique qui lui est propre et qu'il adapte à chaque cas pour obtenir les meilleurs résultats. Toutefois, on peut retenir des principes de base communs:

Incisions cutanées: Elles font entre 5 et 10 mm, sont au nombre de trois à cinq, et sont placées dans le cuir chevelu, quelques centimètres en arrière de la lisière des cheveux du front. L'une d'elles permettra le passage de l'endoscope relié à une mini caméra-vidéo, les autres livrent passage aux différents instruments spécifiquement adaptés à cette chirurgie endoscopique. Le tracé de ces incisions correspond bien sûr à l'emplacement des futures cicatrices, qui seront donc quasiment invisibles puisque très courtes et cachées dans les cheveux.

Décollement: la totalité des tempes et du massif facial est décollée jusqu'aux commissures buccales, incluant les pommettes et à la partie haute des joues.

Redrapage: les tissus décollés vont être remis en tension afin de déplisser les pattes d'oie, remonter la queue des sourcils et surtout les pommettes et la graisse sous orbitaire qui s'était accumulée au dessus sillon naso génien. Ils seront maintenus en bonne position par des fixations profondes dont la nature varie selon les chirurgiens.

Sutures: les petites incisions sont refermées, souvent grâce à des agrafes cutanées faciles à enlever ou à des points enfouis résorbables. En fonction du chirurgien, de l'ampleur des améliorations à apporter et de la nécessité éventuelle de gestes complémentaires, l'intervention peut durer de 2 à 3 heures

Après l'intervention: les suites opératoires

Il n'y a pas de véritables douleurs, mais éventuellement un certain inconfort avec une sensation de tension des tempes et des régions malaires. Les premiers jours, il faut se reposer au maximum et éviter tout effort violent. Les suites opératoires sont essentiellement marquées par l'apparition d'un œdème (gonflement) et d'ecchymoses (bleus) dont l'importance et la durée sont très variables d'un individu à l'autre.

Le pansement sera supprimé entre le 1er et le 3ème jour. Les agrafes sont retirées entre le 8ème et le 15ème jour. Les stigmates de l'intervention vont s'atténuer progressivement, permettant le retour à une vie socioprofessionnelle normale après quelques jours (10 à 20 jours selon l'ampleur des suites). Une certaine insensibilité de la région opérée, éventuellement quelques démangeaisons du crâne, peuvent être observées durant les premières semaines. Elles disparaîtront progressivement.

Le résultat

Un délai de 3 à 6 mois est nécessaire pour apprécier le résultat définitif. C'est le temps nécessaire pour que la totalité de l'œdème se soit résorbé et que les tissus aient retrouvé toute leur souplesse. Le plus souvent, l'intervention aura permis d'obtenir un embellissement et un effet de rajeunissement appréciable de la partie supérieure du visage, avec une atténuation des sillons naso géniens, un rembourrage de la région sous orbitaire et malaire (avec disparition de la vallée des larmes) et diminution de la hauteur de la paupière inférieure.

En cas de lifting frontal associé on obtiendra également une suppression de l'affaissement du front avec un sourcil mieux positionné, éclairant le regard, une remise en tension modérée des paupières supérieures, un déplissement des rides de la patte d'oie, et une atténuation nette des rides frontales et intersourcilières. Les résultats sont en règle générale durables et, bien que le processus de vieillissement ne soit pas stoppé par l'intervention, le bénéfice du lifting se fera sentir même plusieurs années après. Le but de cette chirurgie est d'apporter une amélioration et non pas d'atteindre la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction.

Les imperfections de résultat

Elles peuvent résulter d'un malentendu concernant ce que l'on peut raisonnablement espérer. Il en est ainsi des rides qui peuvent être nettement atténuées sans disparaître complètement ou de l'excès de peau sur les paupières supérieures qui peut nécessiter une excision complémentaire à leur niveau pour parfaire le résultat.

Elles peuvent aussi survenir du fait de réactions tissulaires inattendues ou de phénomènes cicatriciels inhabituels. On peut ainsi parfois observer un œdème persistant pendant quelques mois ou voir apparaître une petite asymétrie dans le regard. Ces imperfections, si elles sont mal supportées, peuvent éventuellement être corrigées par une petite "retouche" qui se fera habituellement sous simple anesthésie locale à partir du 6ème mois post-opératoire.

Les complications envisageables

Un lifting facial endoscopique, bien que réalisé pour des motivations esthétiques, n'en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques liés à tout acte médical, aussi minime soit-il. Il faut distinguer les complications liées à l'anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

• En ce qui concerne l'anesthésie, lors de la consultation le médecin anesthésiste informera lui-même le patient des risques anesthésiques. Il faut savoir que l'anesthésie induit dans l'organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus ou moins faciles à maîtriser : le fait d'avoir recours à un Anesthésiste parfaitement compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical, fait que les risques encourus sont devenus statistiquement presque négligeables. Il faut savoir, en effet, que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d'immenses progrès ces vingt dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l'intervention est réalisée en dehors de l'urgence et chez une personne en bonne santé.
  
  
• En ce qui concerne le geste chirurgical: en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d'intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.

Heureusement, les vraies complications sont exceptionnelles à la suite d'un lifting endoscopique réalisé dans les règles. En pratique, l'immense majorité des interventions se passe sans aucun problème et les patients sont pleinement satisfaits de leur résultat. Pour autant, et malgré leur rareté, vous devez quand même connaître les complications possibles:

• Hématomes: la plupart du temps sans gravité, ils peuvent justifier d'être évacués s'ils sont trop importants.
• Infection: exceptionnelle quand l'intervention est réalisée dans des conditions normales d'asepsie.
• Les complications telles que les anomalies de cicatrisation ou les alopécies localisées (chutes de cheveux) sont plus rares que dans les liftings classiques du fait de la taille limitée des incisions. Cependant, leur risque est accru par l'intoxication tabagique.
• Lésions nerveuses: elles peuvent parfois concerner certaines branches sensitives et être alors responsables d'une certaine insensibilité et de démangeaisons du front ou du cuir chevelu qui finissent par s'atténuer après quelques mois. Une paralysie de la branche frontale motrice est beaucoup plus rare et n'est heureusement que temporaire dans la plupart des cas décrits.

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Au total, il ne faut pas surévaluer les risques mais simplement prendre conscience qu'un acte médico-chirurgical, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d'aléas. Le recours à un praticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir " à tête reposée ". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Définition, objectifs et principes

L'endoscopie est une technique chirurgicale utilisée depuis plusieurs années dans de nombreuses spécialités. Elle consiste à réaliser une intervention sans "ouvrir" complètement, mais juste en introduisant une mini-caméra qui va permettre de suivre sur un écran de télévision les gestes réalisés grâce à des instruments spéciaux. Cela permet souvent de minimiser le traumatisme opératoire et surtout de réduire considérablement les cicatrices.

Cette technique a été adaptée à la chirurgie esthétique où elle a trouvé sa meilleure indication dans le traitement du tiers supérieur du visage: le front et les tempes. C'est le "lifting fronto-temporal endoscopique". L'intervention vise à corriger les disgrâces présentes à ce niveau, qu'elles soient héréditaires ou dues à l'âge, en ne réalisant que quelques petites incisions d'environ 1 cm dissimulées dans le cuir chevelu.

Le principe est de décoller l'ensemble de la région, d'affaiblir les muscles responsables des rides, puis de repositionner les tissus et les maintenir en bonne place par des fixations profondes. Dans certains cas, il est même possible d'agir plus bas, sur l'étage moyen de la face, dans la région des pommettes, de la joue et des plis naso-géniens (sillons entourant le nez et la joue).

Un lifting endoscopique peut être réalisé isolément ou être associé, si nécessaire, à de nombreux gestes complémentaires au niveau de la face, tels que : blépharoplastie (chirurgie esthétique des paupières), canthopexie (élévation du coin des yeux), lifting cervico-facial (lifting du visage et du cou), laserbrasion, peeling, injection de toxine botulique, etc... Un lifting endoscopique se propose de corriger les altérations de la partie haute du visage et de remplacer l'aspect "fatigué" ou "sévère" par une apparence plus fraîche et détendue, avec un regard plus ouvert.

Les disgrâces les plus communément visées sont les suivantes:

• Affaissement du front avec rides horizontales
• Affaissement des sourcils avec excédent de peau au niveau des paupières supérieures
• Rides du lion entre les sourcils
• Rides de la patte d'oie au coin des yeux.

L'intervention, pratiquée aussi bien chez la femme que chez l'homme, peut être effectuée dès 40 ans. Toutefois, elle est parfois réalisée beaucoup plus précocement, lorsque les disgrâces sont constitutionnelles (facteurs héréditaires) et non pas liées à l'âge, comme des sourcils initialement bas ou certaines rides du lion précoces par hyperactivité musculaire. Cette chirurgie à but esthétique ne peut être prise en charge par l'assurance maladie.

Avant l'intervention

Les motivations et les demandes du patient auront été analysées. Une étude attentive de la région fronto-temporale et de ses rapports avec le reste du visage aura été faite. Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions. Le médecin anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48 heures avant l'intervention. Aucun médicament contenant de l'aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l'intervention. L'arrêt du tabac est vivement recommandé au moins un mois avant et un mois après l'intervention. Un shampoing antiseptique sera réalisé la veille au soir ou le matin même. Il est fondamental de rester à jeun (ne rien manger ni boire) 6 heures avant l'intervention.

Type d'anesthésie et modalités d'hospitalisation

Type d'anesthésie

Deux procédés sont envisageables :

• Anesthésie locale approfondie par des tranquillisants administrés par voie intra-veineuse (anesthésie "vigile").
• Anesthésie générale classique, durant laquelle vous dormez complètement. Le choix entre ces différentes techniques sera le fruit d'une discussion entre vous, le chirurgien et l'anesthésiste.

Modalités d'hospitalisation

L'intervention peut se pratiquer en "ambulatoire", c'est-à-dire avec une sortie le jour même après quelques heures de surveillance. Toutefois, dans certains cas, une courte hospitalisation peut être préférable. Il peut être indiqué de rester hospitalisé la nuit qui suit l'intervention.

L'intervention

Chaque chirurgien adopte une technique qui lui est propre et qu'il adapte à chaque cas pour obtenir les meilleurs résultats. Toutefois, on peut retenir des principes de base communs:

Incisions cutanées: Elles font entre 5 et 10 mm, sont au nombre de trois à cinq, et sont placées dans le cuir chevelu, quelques centimètres en arrière de la lisière des cheveux du front. L'une d'elles permettra le passage de l'endoscope relié à une mini caméra-vidéo, les autres livrent passage aux différents instruments spécifiquement adaptés à cette chirurgie endoscopique. Le tracé de ces incisions correspond bien sûr à l'emplacement des futures cicatrices, qui seront donc quasiment invisibles puisque très courtes et cachées dans les cheveux.

Décollement: la totalité du front et des tempes est décollée jusqu'aux arcades sourcilières et à la racine du nez. Parfois, ce décollement sera poursuivi jusqu'aux pommettes et à la partie haute des joues. Affaiblissement musculaire : les muscles de la région sont alors fragilisés afin de traiter les rides dont ils sont responsables : muscle frontal pour les rides horizontales, muscles intersourciliers pour les rides du lion. D'autres actions spécifiques peuvent être réalisées en complément selon les cas.

Redrapage: les tissus décollés vont être remis en tension afin de déplisser les pattes d'oie, remonter les sourcils et supprimer l'affaissement du front. Ils seront maintenus en bonne position par des fixations profondes dont la nature varie selon les chirurgiens.

Sutures: les petites incisions sont refermées, souvent grâce à des agrafes cutanées faciles à enlever.

En fonction du chirurgien, de l'ampleur des améliorations à apporter et de la nécessité éventuelle de gestes complémentaires, l'intervention peut durer de 45 à 90 minutes.

Après l'intervention: les suites opératoires

Il n'y a pas de véritables douleurs, mais éventuellement un certain inconfort avec une sensation de tension du front, des tempes et des paupières. Les premiers jours, il faut se reposer au maximum et éviter tout effort violent. Les suites opératoires sont essentiellement marquées par l'apparition d'un œdème (gonflement) et d'ecchymoses (bleus) dont l'importance et la durée sont très variables d'un individu à l'autre.

Le pansement sera supprimé entre le 1er et le 3ème jour. Les agrafes sont retirées entre le 8ème et le 15ème jour. Les stigmates de l'intervention vont s'atténuer progressivement, permettant le retour à une vie socio-professionnelle normale après quelques jours (5 à 20 jours selon l'ampleur des suites). Une certaine insensibilité du front, éventuellement quelques démangeaisons du crâne, peuvent être observées durant les premières semaines. Elles disparaîtront progressivement.

Le résultat

Un délai de 3 à 6 mois est nécessaire pour apprécier le résultat définitif. C'est le temps nécessaire pour que la totalité de l'œdème se soit résorbé et que les tissus aient retrouvé toute leur souplesse. Le plus souvent, l'intervention aura permis d'obtenir un embellissement et un effet de rajeunissement appréciable de la partie supérieure du visage, avec une suppression de l'affaissement du front, une ascension des sourcils, une remise en tension des paupières supérieures, un déplissement des rides de la patte d'oie, et une atténuation nette des rides frontales et intersourcilières.

Les résultats sont en règle générale durables et, bien que le processus de vieillissement ne soit pas stoppé par l'intervention, le bénéfice du lifting se fera sentir même plusieurs années après. Le but de cette chirurgie est d'apporter une amélioration et non pas d'atteindre la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction.

Les imperfections de résultat

Elles peuvent résulter d'un malentendu concernant ce que l'on peut raisonnablement espérer. Il en est ainsi des rides qui peuvent être nettement atténuées sans disparaître complètement ou de l'excès de peau sur les paupières supérieures qui peut nécessiter une excision complémentaire à leur niveau pour parfaire le résultat.

Elles peuvent aussi survenir du fait de réactions tissulaires inattendues ou de phénomènes cicatriciels inhabituels. On peut ainsi parfois observer un œdème persistant pendant quelques mois, ou voir apparaître une petite asymétrie dans le positionnement des sourcils, ou une récidive de certaines rides intersourcilières. Ces imperfections, si elles sont mal supportées, peuvent éventuellement être corrigées par une petite "retouche" qui se fera habituellement sous simple anesthésie locale à partir du 6ème mois post-opératoire.

Les complications envisageables

Un lifting facial endoscopique, bien que réalisé pour des motivations esthétiques, n'en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques liés à tout acte médical, aussi minime soit-il. Il faut distinguer les complications liées à l'anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

• En ce qui concerne l'anesthésie, lors de la consultation le médecin anesthésiste informera lui-même le patient des risques anesthésiques. Il faut savoir que l'anesthésie induit dans l'organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus ou moins faciles à maîtriser : le fait d'avoir recours à un Anesthésiste parfaitement compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical, fait que les risques encourus sont devenus statistiquement presque négligeables. Il faut savoir, en effet, que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d'immenses progrès ces vingt dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l'intervention est réalisée en dehors de l'urgence et chez une personne en bonne santé.
  
  
• En ce qui concerne le geste chirurgical: en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d'intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.

Heureusement, les vraies complications sont exceptionnelles à la suite d'un lifting endoscopique réalisé dans les règles. En pratique, l'immense majorité des interventions se passe sans aucun problème et les patients sont pleinement satisfaits de leur résultat. Pour autant, et malgré leur rareté, vous devez quand même connaître les complications possibles:

• Hématomes: la plupart du temps sans gravité, ils peuvent justifier d'être évacués s'ils sont trop importants.
• Infection: exceptionnelle quand l'intervention est réalisée dans des conditions normales d'asepsie.
• Les complications telles que les anomalies de cicatrisation ou les alopécies localisées (chutes de cheveux) sont plus rares que dans un lifting fronto-temporal classique du fait de la taille limitée des incisions. Cependant, leur risque est accru par l'intoxication tabagique.
• Lésions nerveuses: elles peuvent parfois concerner certaines branches sensitives et être alors responsables d'une certaine insensibilité et de démangeaisons du front ou du cuir chevelu qui finissent par s'atténuer après quelques mois. Une paralysie de la branche frontale motrice est beaucoup plus rare et n'est heureusement que temporaire dans la plupart des cas décrits.

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Au total, il ne faut pas surévaluer les risques mais simplement prendre conscience qu'un acte médico-chirurgical, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d'aléas. Le recours à un praticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir " à tête reposée ". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Définition

Le lifting temporal permet d'améliorer les stigmates du vieillissement de la région de la tempe. Cette région se situe entre les régions frontale et cervico-faciale qui peuvent bénéficier aussi d'un lifting. Le lifting temporal qui peut être réalisé isolément est, en pratique, souvent associé à une chirurgie des paupières (blépharoplastie). Cette chirurgie à but esthétique ne peut être prise en charge par l'Assurance Maladie.

Objectifs

Cette intervention permet de traiter l'affaissement de la partie latérale du sourcil, de déplisser la patte d'oie et de mettre légèrement en tension la peau de la partie externe des paupières. Elle n'a pas pour but de modifier les traits mais de replacer les structures anatomiques, en particulier la queue du sourcil dans la position qui était la sienne quelques années auparavant.

Principes

L'affaissement des tissus est essentiellement cutané dans cette région. Le lifting temporal est effectué au moyen d'une cicatrice siègeant:

• Soit dans les cheveux (cicatrice intracapillaire) mais au prix d'un recul de la ligne chevelue,
• Soit au ras de la ligne chevelue (cicatrice précapillaire) mais avec le risque d'une certaine visibilité cicatricielle.

En cas de cicatrice dans les cheveux, la peau temporale est ascensionnée en exerçant une traction sur les plans profonds.

Le geste est ainsi plus efficace et évite toute traction sur le cuir chevelu limitant le risque d'alopécie (perte de cheveux) et un important recul de la ligne d'implantation capillaire.

En cas de cicatrice précapillaire, choisie car la ligne chevelue est déjà assez reculée et /ou la quantité de peau à retirer importante, le décollement est sous-cutané. Seule la peau glabre (sans cheveux) est retirée et la ligne chevelue légèrement avancée.

Le lifting temporal permet de rétablir une distance entre les cils et la queue du sourcil plus harmonieuse. Lorsqu'une chirurgie des paupières est associée, le lifting temporal permet de diminuer la résection cutanée et la longueur de la cicatrice au niveau de la paupière supérieure.

L'intervention, pratiquée aussi bien chez la femme que chez l'homme, peut être effectuée dès 40 ans. Toutefois, elle est parfois réalisée beaucoup plus précocement, lorsque les disgrâces sont constitutionnelles (facteurs héréditaires) et non pas liées à l'âge, comme des sourcils initialement bas.

Cette technique, peut être associée à une chirurgie des paupières, comme nous l'avons déjà évoqué, mais aussi à un autre geste de chirurgie esthétique (lifting frontal ou cervico-facial, lipostructure).

A long terme, le vieillissement continue à faire son œuvre et le visage continue à subir les outrages du temps. Un entretien du visage avec des traitements spécifiques de l'épiderme (laser, lampes pulsées…) et avec des injections (toxine botulique, produits de comblement) aide à maintenir le résultat plus longtemps. Une nouvelle intervention, souvent plus modérée peut-être parfois nécessaire.

Avant l'intervention

Les motivations et les demandes du patient auront été analysées. Une étude attentive de la région temporale, de ses rapports et plus largement du regard aura été faite. Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions. Le médecin anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48 heures avant l'intervention.

Aucun médicament contenant de l'aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l'intervention. Il sera pratiqué un lavage des cheveux la veille de l'intervention et un démaquillage soigneux le jour de l'intervention. Il est fondamental de rester à jeun (ne rien manger ni boire) 6 heures avant l'intervention.

Type d'anesthésie et modalités d'hospitalisation

Type d'anesthésie

Le lifting temporal peut être réalisé sous anesthésie générale ou sous anesthésie locale associée à des tranquillisants administrés par voie intra-veineuse (anesthésie"vigile"). Le choix entre ces différentes techniques sera le fruit d'une discussion entre vous, l'anesthésiste et le chirurgien.

Modalités d'hospitalisation

L'intervention peut se pratiquer en "ambulatoire", c'est-à-dire avec une sortie le jour même après quelques heures de surveillance. Toutefois, dans certains cas, une courte hospitalisation peut être préférable. L'entrée s'effectue alors le matin (ou parfois la veille dans l'après-midi) et la sortie est autorisée dès le lendemain.

L'intervention

Chaque chirurgien adopte une technique qui lui est propre et qu'il adapte à chaque cas pour obtenir les meilleurs résultats.

Toutefois, on peut retenir des principes de base communs:

En cas de cicatrice intracapillaire, l'incision de 4 à 6 cm environ est entièrement cachée dans les cheveux à quelques centimètres en arrière de la ligne d'implantation capillaire et parallèle à cette dernière.

En cas de cicatrice précapillaire, la longueur de l'incision est fonction de la quantité de peau retirée.

A partir de l'incision, des décollements sont pratiqués dans des plans anatomiques très précis dont l'étendue est fonction entre autre de la laxité tissulaire de chaque cas. On procède ensuite, à la remise en tension des tissus. L'ascension de la queue du sourcil et le redrapage de la peau sont appréciés en prenant soin de conserver au visage son expression. L'intervention peut durer entre 40 minutes et une heure pour les deux côtés.

Après l'intervention: les suites opératoires

La sortie pourra intervenir soit le soir, soit le lendemain de l'intervention lorsque d'autres interventions ont été pratiquées dans le même temps opératoire.

Les premiers jours, il faut se reposer au maximum et éviter tout effort violent. Au cours de ces premiers jours, l'opéré(e) ne doit ni s'étonner ni s'inquiéter:

• d'un petit bourrelet cutané à la partie supérieure de la cicatrice temporale,
• d'un oedème (gonflement) qui peut être plus accentué le troisième jour que le premier,
• d'ecchymoses (bleus) dans la région
• d'une sensation de tension douloureuse au niveau des tempes

En cas de cicatrices intracapillaires, celles-ci ne sont pas visibles les cheveux coiffés. Les fils de suture ou les agrafes placés au niveau du cuir chevelu sont ôtés au 8ième jour post-opératoire.

En cas de cicatrices précapillaires, celles-ci sont visibles mais seront estompées à partir du 4ème mois post-opératoire par la repousse des cheveux au travers d'elles. Elles peuvent bien sûr se maquiller les premiers mois.

Schématiquement on est :

• au septième jour, présentable pour les intimes,
• vers le douzième jour, présentable pour ses amis,
• mais pour paraître devant les personnes dont on veut qu'elles ignorent l'opération, il est nécessaire de prévoir trois semaines.

Le résultat

Au bout de deux à trois mois, on peut avoir une bonne idée du résultat final. L'amélioration physique s'accompagne en règle générale d'un mieux être psychologique.

Si dans les quelques années qui suivent, l'indication d'un lifting cervico-facial était posée, une nouvelle intervention au niveau temporal ne serait pas nécessaire. Des injections de toxine botulique espacées et régulières dans les fibres orbitaires du muscle orbiculaire permettent de maintenir plus longtemps le résultat en diminuant l'effet abaisseur de ce muscle sur la queue du sourcil. Par contre, le processus de vieillissement de la peau continue et l'entretien de cette dernière par des procédés médicaux et cosmétiques est tout à fait conseillé.

Les imperfections de résultat

Il peut s'agir pour l'essentiel d'une reproduction partielle du relâchement des tissus (ptose) notamment de la partie latérale du sourcil, qui peut nécessiter une remise en tension sous anesthésie locale.

Les complications envisageables

Le lifting temporal bien que réalisé pour des motivations essentiellement esthétiques, n'en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques liés à tout acte médical, aussi minime soit-il. Il faut distinguer les complications liées à l'anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

• En ce qui concerne l'anesthésie, lors de la consultation le médecin anesthésiste informera lui-même le patient des risques anesthésiques. Il faut savoir que l'anesthésie induit dans l'organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus ou moins faciles à maîtriser : le fait d'avoir recours à un Anesthésiste parfaitement compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical, fait que les risques encourus sont devenus statistiquement presque négligeables. Il faut savoir, en effet, que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d'immenses progrès ces vingt dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l'intervention est réalisée en dehors de l'urgence et chez une personne en bonne santé.
  
  
• En ce qui concerne le geste chirurgical: en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d'intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.

Heureusement, les vraies complications sont exceptionnelles à la suite d'un lifting endoscopique réalisé dans les règles. En pratique, l'immense majorité des interventions se passe sans aucun problème et les patient(e)s sont satisfait(e)s de leur résultat. Pour autant, et malgré leur rareté, vous devez quand même connaître les complications possibles:

• Un hématome nécessitant une évacuation rapide.
• Une alopécie localisée est rare et le plus souvent temporaire
• L'infection est exceptionnelle quand l'intervention est réalisée dans des conditions normales d'asepsie.
• Des lésions nerveuses, en particulier la lésion ou l'étirement de la branche temporale du nerf facial, susceptible d'entraîner une parésie peut se rencontrer mais, la récupération intervient, habituellement, en quelques mois.

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Au total, il ne faut pas surévaluer les risques mais simplement prendre conscience qu'un acte médico-chirurgical, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d'aléas. Le recours à un praticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir " à tête reposée ". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Définition, objectifs et principes

La lipoaspiration permet de supprimer radicalement et définitivement les surcharges de graisse localisées. Ces surcharges graisseuses localisées ne disparaissent pas, en règle générale, malgré un régime alimentaire ou l'exercice physique.

Par contre, la lipoaspiration ne constitue pas une méthode d'amaigrissement et son but n'est donc pas de maîtriser le poids du patient ou de la patiente : ainsi une lipoaspiration correctement réalisée ne permettra pas de faire l'économie d'une amélioration de l'hygiène de vie. La lipoaspiration ne constitue pas le traitement de l'obésité.

Le principe de la lipoaspiration (mis au point à partir de 1977 par Yves-Gérard ILLOUZ) est d'introduire, à partir de très petites incisions, des canules mousses, à bout arrondi, non tranchant, perforées à leur extrémité de plusieurs orifices. Ces canules seront connectées à un circuit fermé dans lequel sera créé une pression négative. C'est ainsi que sera possible l'aspiration harmonieuse et non traumatisante des cellules graisseuses en surnombre.

Dans la mesure où ces cellules graisseuses n'ont pas la faculté de se re-multiplier, il n'y aura pas de récidive de cette surpopulation d'adipocytes.

En pratique, la lipoaspiration peut s'appliquer à un grand nombre de région du corps : " la culotte de cheval " bien sûr, mais aussi les hanches, l'abdomen, les cuisses, les genoux, les mollets, les chevilles, les bras. Les améliorations techniques ont aussi permis d'étendre son action au niveau du visage et du cou (double menton, ovale du visage).

Les récents progrès, notamment dans le domaine de la liposuccion superficielle, grâce à l'utilisation de canules très fines font que la peau sus-jacente à la zone traitée n'a plus à souffrir de la lipoaspiration : au contraire, l'aspect de la peau peut être amélioré par la rétraction cutanée que génère une lipoaspiration superficielle correctement réalisée.

Cependant, il faut garder à l'esprit que la lipoaspiration, malgré son extrême banalisation au cours de ces dernières années, doit toujours être considérée comme une véritable intervention chirurgicale qui doit être réalisée par un chirurgien plasticien compétent et qualifié, formé spécifiquement à ce type de technique et exerçant dans un contexte réellement chirurgical. Le traitement de telles surcharges graisseuses localisées ne justifie pas une prise en charge par l'assurance maladie.

Avant l'intervention

Un bilan pré-opératoire est réalisé conformément aux prescriptions. Le médecin-anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48 heures avant l'intervention. Le tabac ne constitue pas une contre-indication formelle mais son arrêt un mois avant l'intervention est recommandé compte-tenu de son incidence néfaste sur la cicatrisation.

Aucun médicament contenant de l'aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l'intervention. En fonction du type d'anesthésie, on pourra vous demander de rester à jeun (ne rien manger ni boire) 6 heures avant l'intervention.

Type d'anesthésie et modalités d'hospitalisation

Type d'anesthésie

La lipoaspiration peut être réalisée, selon les cas et l'importance des zones à traiter, soit sous anesthésie locale, soit sous anesthésie locale approfondie par des tranquillisants administrés par voie intra-veineuse (anesthésie " vigile "), soit sous anesthésie générale, éventuellement sous anesthésie loco-régionale (péridurale ou rachi-anesthésie).

Le choix entre ces différentes techniques sera le fruit d'une discussion entre vous, le chirurgien et l'anesthésiste.

Modalités d'hospitalisation

La durée de l'hospitalisation est fonction de la quantité de graisse extraite. Elle peut être courte, de l'ordre de quelques heures pour de petites lipoaspirations (lorsqu'on a eu recours à une anesthésie locale). Elle sera de 1 ou 2 jours en cas de lipoaspiration plus importante (réalisée sous anesthésie générale).

L'intervention

Chaque chirurgien adopte une technique qui lui est propre et qu'il adapte à chaque cas pour obtenir les meilleurs résultats. Toutefois, on peut retenir des principes de base communs:

Les incisions sont courtes (de l'ordre de 3 ou 4 millimètres) et discrètes, car le plus souvent cachées dans un pli naturel. La graisse est aspirée à l'aide de canules mousses, réalisant un réseau régulier de tunnels qui respectent les vaisseaux et les nerfs : on traite ainsi la graisse profonde et la graisse superficielle.

La quantité de graisse extraite devra bien sûr être adaptée à la qualité de la peau sus-jacente qui constitue l'un des facteurs déterminant pour la qualité du résultat. En fin d'intervention, un pansement modelant est confectionné avec des bandes élastiques associé au non à la mise en place d'un panty ou d'une gaine de contention élastique.

La durée de l'intervention est fonction de la quantité de graisse à extraire et du nombre de localisations à traiter. Elle peut varier de 20 minutes à 3 heures (en moyenne 1 à 2 heures).

Après l'intervention: les suites opératoires

Il convient de noter que le temps nécessaire pour récupérer et se remettre d'une lipoaspiration est proportionnel à la quantité de graisse extraite.

Dans les suites opératoires, des ecchymoses (bleus) et un œdème (gonflement) apparaissent au niveau des régions traitées. Les douleurs sont variables, mais elles sont en règle générale peu importantes, grâce à l'utilisation des canules très fines. Une fatigue peut être ressentie les premiers jours, surtout en cas d'extraction graisseuse importante.

Une activité normale pourra être reprise 3 à 6 jours après l'intervention, là aussi en fonction de l'importance de la lipoaspiration et du type d'activité professionnelle. Les ecchymoses se résorbent dans un délai de 10 à 20 jours après l'intervention. Le port d'un vêtement de contention élastique est conseillé pendant 2 à 4 semaines. On peut prévoir une reprise de l'activité sportive 3 semaines après l'intervention. Il conviendra de ne pas exposer au soleil ou aux U.V. les régions opérées avant au moins 3 semaines.

Il n'y a pas de modification nette de l'aspect au cours des 2 à 3 premières semaines, dans la mesure où il existe au début un gonflement post-opératoire des tissus opérés (œdème).

C'est seulement au bout de 3 semaines, et après la résorption de cet œdème, que le résultat commencera à apparaître. La peau mettra environ 3 à 6 mois pour se rétracter complètement sur les nouveaux galbes et se réadapter à la nouvelle silhouette.

Le résultat

Apprécié de façon définitive dans un délai de 6 mois après l'intervention, il est le plus souvent satisfaisant, chaque fois que l'indication et la technique ont été correctes : la lipoaspiration aura permis de faire disparaître définitivement les surcharges de graisse localisées, tout en entraînant une rétraction appréciable de la peau.

Le but de cette chirurgie est d'apporter une amélioration et non pas d'atteindre la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction.

Les imperfections de résultat

Nous avons vu que, le plus souvent une lipoaspiration correctement indiquée et réalisée, rendait un réel service au patient(e), avec l'obtention d'un résultat satisfaisant et conforme à ce qui était attendu.

Dans quelques cas, des imperfections localisées peuvent être observées, sans qu'elles ne constituent de réelles complications : insuffisance de correction, asymétrie résiduelle, irrégularités de surface. Elles sont, en règle générale, accessibles à un traitement complémentaire : petite " retouche " de lipoaspiration souvent réalisée sous simple anesthésie locale à partir du 6ème mois post-opératoire.

Les complications envisageables

Une lipoaspiration, bien que réalisée pour des motivations essentiellement esthétiques, n'en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques liés à tout acte médical, aussi minime soit-il. Il faut distinguer les complications liées à l'anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

• En ce qui concerne l'anesthésie, lors de la consultation le médecin anesthésiste informera lui-même le patient des risques anesthésiques. Il faut savoir que l'anesthésie induit dans l'organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus ou moins faciles à maîtriser : le fait d'avoir recours à un Anesthésiste parfaitement compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical, fait que les risques encourus sont devenus statistiquement presque négligeables. Il faut savoir, en effet, que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d'immenses progrès ces vingt dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l'intervention est réalisée en dehors de l'urgence et chez une personne en bonne santé.
  
  
• En ce qui concerne le geste chirurgical: en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d'intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.

Les vraies complications sont exceptionnelles après une lipoaspiration de qualité: une grande rigueur dans le choix de l'indication et la réalisation chirurgicale doit assurer en pratique une prévention efficace et réelle.

Pour être complet, il faut cependant citer, malgré leur grande rareté habituelle:

• Les accidents thromo-emboliques (phlébite,embolie pulmonaire) qui sont la complication la plus grave. Leur risque de survenue est augmenté si un tel accident figure dans les antécédents du patient. Le port de bas anti-thrombose, le lever précoce et un éventuel traitement anti-coagulant contribuent à réduire ce risque.
• Les saignements sont rarement sérieux, sauf trouble de la coagulation associé.
• Hématome et épanchement lymphatique apparaissent exceptionnellement au décours d'une lipoaspiration correctement réalisée.

De même, les nécroses cutanées localisées, qui allongent le délai de cicatrisation et peuvent laisser des cicatrices, ne devraient plus être observées.

• L'infection peut être prévenue par la prescription d'un traitement antibiotique prophylactique.
• Enfin des perturbations métaboliques ont été observées au décours de lipoaspirations quantitativement excessives.

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Au total, il ne faut pas surévaluer les risques mais simplement prendre conscience qu'un acte médico-chirurgical, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d'aléas. Le recours à un praticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir " à tête reposée ". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Définition

Les gènes BRCA 1 et 2 tirent leur nom de l'expression anglaise Breast (BR) Cancer (CA). Ces gênes BRCA sont des gênes anti-cancer, si bien que leur mutation entraine un haut risque de développer un cancer du sein et de l'ovaire. Ainsi, lorsqu'une patiente est porteuse d'une mutation BRCA1, son risque de développer un cancer du sein est très important avec un risque annuel d'environ 3% par an, et un risque estimé entre 60 et 70% au cours de la vie.

La mutation du gène BRCA est dépistée par un test oncogénétique, dans les suites d'une consultation d'oncogénétique, chez une patiente ayant un risque élevé d'être porteuse de cette mutation. Il s'agit de femmes qui ont un lien de parenté directe avec une patiente chez laquelle a déjà été mise en évidence une mutation BRCA, de patientes déjà traitées pour un cancer du sein ou de l'ovaire et dans la famille desquelles il existe de nombreux cas similaires, ou de patientes atteintes très jeunes de cancer du sein ou de l'ovaire et chez qui on a recherché cette mutation. La transmission de cette mutation est autosomique dominante, c'est à dire qu'elle peut être transmise par le père ou par la mère.

Le risque de développer un cancer du sein et de l'ovaire est très élevé si l'on est porteur d'une mutation BRCA, et il s'agit souvent de cancers survenant chez des patientes jeunes, et dont le diagnostic est plus difficile du fait de la densité mammaire. C'est pourquoi une mastectomie prophylactique peut être envisagée en cas de mutation BRCA 1 ou 2. Elle permet en effet une réduction majeure du risque de cancer du sein chez ces patientes mutées, ce risque passant de 70% à environ 2%.

Pour les patientes qui ont déjà été traitées pour un cancer du sein et chez lesquelles a été mise en évidence une mutation BRCA, le risque de développer un nouveau cancer du sein est d'environ 60%. Un geste chirurgical peut également leur être proposé, associant une mastectomie totalisatrice et prophylactique du côté déjà atteint, et une mastectomie prophylactique de l'autre côté. En cas de radiothérapie, même ancienne, le risque de complications est plus élevé et la reconstruction est considérée comme plus difficile et à plus haut risque de complications. Les suites post-opératoires peuvent être plus difficiles avec un risque de nécrose cutanée plus élevé.

Enfin, le risque de développer un cancer des ovaires est également important dans le cadre d'une mutation BRCA. Une annexectomie bilatérale prophylactique (ablation des ovaires et des trompes), est en général proposée après 40 ans en cas de mutation BRCA 1, et après 45 ans en cas de mutation BRCA2.

Alternatives

L'alternative à la chirurgie est une surveillance clinique et radiologique rapprochée, associant mammographies, échographies et IRM. Néanmoins il n'est pas rare de voir des patientes jeunes, bien suivies, qui développent un cancer du sein quelques mois après un bilan normal. C'est pourquoi lorsque la patiente est bien informée et demandeuse d'un geste prophylactique, que l'équipe multidisciplinaire peut proposer une prise en charge adéquate, la mastectomie prophylactique bilatérale peut s'avérer la meilleure solution, si la patiente a bien compris les enjeux de ce geste.

En pratique, le plus souvent la surveillance rapprochée est conseillée et proposée initialement aux patientes à la suite de leur consultation oncogénétique. Et c'est souvent au bout de plusieurs examens de surveillance, suivis par d'éventuelles alertes (avec réalisation de microbiopsies potentiellement anxiogènes) que la patiente s'oriente finalement vers la mastectomie prophylactique pour être "plus tranquille" et réduire de façon drastique son risque de développer un cancer du sein. Surtout si, dans ce délai, sont survenus d'autres cancers dans la famille de la patiente.

Objectifs

Le but d'une mastectomie prophylactique est de diminuer de manière drastique le risque de cancer du sein chez une patiente à haut risque néoplasique, a fortiori si elle présente une mutation d'un gène BRCA, tout en proposant une reconstruction mammaire immédiate de qualité qui lui permettra de retrouver une vie normale ou presque normale. Il s'agit bien sûr d'une épreuve difficile et délicate pour une femme, souvent jeune, et l'accompagnement psychologique tout au long du processus est essentiel. Par ailleurs l'acceptation de cette nouvelle poitrine dépendra beaucoup de la demande de la patiente, de ses attentes, de ses motivations, mais également de l'entourage familial et de la qualité de l'accompagnement technique et psychologique dont elle pourra bénéficier.

Principes

Concernant la mastectomie, la mastectomie prophylactique permet de retirer la glande mammaire et la plus grande partie de l'épithélium mammaire susceptible de se cancériser. Elle peut se faire de différentes manières:

• de façon classique en retirant un fuseau de peau et la plaque aréolo- mamelonnaire
• en conservant la peau du sein
• en conservant la peau du sein et la plaque aréolo-mamelonnaire.

La conservation de la plaque aréolo-mamelonnaire (mastectomie sous-cutanée ou mastectomie conservant la plaque aréolo- mamelonnaire) permet d'avoir un résultat plus satisfaisant pour les patientes, qui ont moins l'impression qu'on leur retire leur sein, et donc une partie de leur féminité. Cela est souvent possible chez des femmes jeunes, dont les seins sont de volume moyen et "tombent" peu.

Pour des patientes dont les seins sont trop volumineux ou "tombent" trop, le risque de complications en conservant la plaque aréolo-mamelonnaire peut être important, et le chirurgien peut opter pour une mastectomie classique avec alors reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire (mamelon et aréole) dans un second temps.

Concernant la technique de reconstruction mammaire, le volume mammaire peut être restitué de plusieurs façons en utilisant une prothèse, ou bien les propres tissus de la patiente (graisse, lambeau de grand dorsal, lambeau de DIEP, lambeau de gracilis), ou dans certains cas des techniques combinant les tissus de la patientes aux prothèses. Un document d'information sur la technique de reconstruction mammaire utilisée vous sera également remis à la suite de la consultation. Le choix de la technique se fera en fonction des souhaits de la patiente mais également des contraintes anatomiques et techniques. Deux consultations avec le chirurgien sont habituellement nécessaires pour choisir la solution qui sera la plus adaptée pour la patiente, et pour permettre de donner toutes les informations nécessaires. N'hésitez pas à poser au chirurgien toutes les questions qui vous viennent à l'esprit.

Avant l'intervention

Habituellement, il faut réunir 3 avis avant d'envisager concrètement l'intervention : l'avis de l'onco-généticien, l'avis du chirurgien, et l'avis d'un onco-psychologue. Chaque intervenant apporte une partie de l'information nécessaire pour comprendre les nombreux enjeux de l'intervention.

De plus, il faut disposer au moment de l'intervention d'un bilan radiologique mammaire (mammographies, échographies, IRM) datant de moins de 6 mois (idéalement 1 mois et demi avant l'intervention pour avoir le temps de s'organiser si une microbiopsie est nécessaire). Les examens doivent être normaux (ACR1 ou ACR2). En cas de découverte d'une lésion suspecte ou seulement d'apparition récente lors de ces examens, une biopsie serait réalisée pour confirmer la nature de cette lésion, et considérer le cas échéant la recherche du ganglion sentinelle lors de la mastectomie si cela s'avérait nécessaire.

Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions.

Le médecin anesthésiste sera vu au plus tard 48H avant l'intervention.

Aucun médicament contenant de l'Aspirine, ou des anti- inflammatoires, ne devra être pris dans les 10 jours précédant l'intervention.

La question du tabac

Les données scientifiques sont, à l'heure actuelle, unanimes quant aux effets néfastes de la consommation tabagique dans les semaines entourant une intervention chirurgicale. Ces effets sont multiples et peuvent entrainer des complications cicatricielles majeures, des échecs de la chirurgie et favoriser l'infection des matériels implantables (ex : implants mammaires).

Pour les interventions comportant un décollement cutané tel que l'abdominoplastie, les chirurgies mammaires ou encore le lifting cervico-facial, le tabac peut aussi être à l'origine de graves complications cutanées. Hormis les risques directement en lien avec le geste chirurgical, le tabac peut être responsable de complications respiratoires ou cardiaques durant l'anesthésie.

Dans cette optique, la communauté des chirurgiens plasticiens s'accorde sur une demande d'arrêt complet du tabac au moins un mois avant l'intervention puis jusqu'à cicatrisation (en général 15 jours après l'intervention). La cigarette électronique doit être considérée de la même manière.

Si vous fumez, parlez-en à votre chirurgien et à votre anesthésiste. Une prescription de substitut nicotinique pourra ainsi vous être proposée. Vous pouvez également ovtenir de l'aide auprès de Tabac-Info-Service (3989) pour vous orienter vers un sevrage tabagique ou être aidé par un tabacologue.

Le jour de l'intervention, au moindre doute, un test nicotinique urinaire pourrait vous être demandé et en cas de positivité, l'intervention pourrait être annulée par le chirurgien.

Type d'anesthésie et modalités d'hospitalisation

Type d'anesthésie: il s'agit d'une anesthésie générale classique durant laquelle vous dormirez complètement.

Modalités d'hospitalisation: la durée d'hospitalisation dépend de la technique de reconstruction utilisée. Elle varie entre 3 et 10 jours, hors complication intercurrente. Suivant les équipes, la sortie peut également être conditionnée par l'ablation du drainage (dans certains cas, la patiente peut quitter l'établissement avec un drain, qui sera enlevé quelques jours plus tard).

L'intervention

La durée d'intervention dépend de la technique de reconstruction utilisée, et varie de 2H30 à 12H, selon la technique utilisée, la difficulté du cas, la dextérité et l'expérience de l'opérateur. Cela vous sera précisé par votre chirurgien.

L'intervention de mastectomie – reconstruction pour haut risque mammaire est considérée comme une intervention difficile à courbe d'apprentissage, et cette intervention est au mieux réalisée dans une équipe entrainée à ce type de prise en charge.

Apres l'intervention: les suites opératoires

Les suites opératoires sont en général assez douloureuses pendant quelques jours, pouvant nécessiter la prise d'antalgiques puissants. Ces antalgiques seront ensuite relayés par des antalgiques moins puissants prescrits à la demande.

Un gonflement (oedème), des ecchymoses (bleus) des seins reconstruits sont habituels dans les suites post-opératoires.

On peut observer une gêne transitoire à l'élévation du bras, qui ne nécessite pas habituellement de rééducation particulière, ou une rééducation douce des épaules.

Les pansements seront réalisés régulièrement. Dans le cas de reconstruction par prothèses, le port d'un soutien-gorge peut vous être recommandé par votre chirurgien pendant plusieurs semaines.

Il convient d'envisager une convalescence d'environ quatre semaines. La reprise des activités sportives pourra être envisagée au bout de un à deux mois, selon la technique de reconstruction mammaire utilisée.

Le résultat

Le résultat carcinologique montre, sur de grandes séries de patientes, une réduction très importante du risque de développer un cancer du sein de 70% à 2%. Ce risque devient donc très faible mais n'est pas nul. En cas d'apparition d'une boule sur le sein reconstruit à distance de l'intervention, il est conseillé de consulter. Dans tous les cas, une échographie annuelle est recommandée dans la surveillance de ces mastectomies prophylactiques.

Concernant le résultat morphologique, la mastectomie prophylactique associée à une reconstruction mammaire immédiate permet de restaurer d'emblée le volume et la forme des seins, autorisant la patiente à s'habiller normalement avec un décolleté.

Cependant le résultat final n'est pas acquis d'emblée. Quelque soit la technique de reconstruction utilisée, il faut attendre deux à trois mois pour pouvoir apprécier le résultat de la reconstruction. Ce n'est qu'à ce stade qu'une retouche ou plutôt un complément de reconstruction peuvent être envisagés et font partie du programme thérapeutique et de leur prise en charge par l'assurance maladie et par les mutuelles. Concernant cette prise en charge, la mise en place des prothèses mammaires, et leurs éventuels changements sont soumis à entente préalable pour accord de l'assurance maladie avant l'intervention (à envoyer au médecin conseil avec accusé de réception), mais sont heureusement toujours acceptés dans ces circonstances impératives.

L'intégration de cette nouvelle poitrine dans le schéma corporel de la patiente peut, dans certains cas, être difficile. L'entourage médical et familial joue un rôle important dans cette période durant laquelle la patiente a besoin d'être rassurée.

Le but de cette chirurgie est de réduire de façon très nette le risque de cancer du sein tout en offrant une reconstruction de qualité, sans toutefois pouvoir prétendre à la perfection.

Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner satisfaction (une morphologie mammaire acceptable). Attention cependant à ne pas confondre les résultats esthétiques d'une chirurgie esthétique d'augmentation par prothèses (en plus du sein normal) avec une reconstruction mammaire bilatérale par prothèses (le sein n'est plus là pour cacher les éventuelles petites vagues des prothèses).

Les imperfections du résultat

Il est malheureusement impossible de reconstituer les seins d'origine. Il persistera toujours une différence de volume, de forme, de sensation, par rapport aux seins natifs.

Un travail d'auto-rééducation sensitive (caresses du sein face au miroir) est fondamental pour bien intégrer les nouveaux seins reconstruits. La patiente doit faire un travail personnel important pour intégrer sa nouvelle poitrine.

Les cicatrices feront l'objet d'une surveillance attentive, il est fréquent qu'elles prennent un aspect rosé et gonflé au cours des premiers mois post-opératoires. Au-delà, elles s'estompent en général pour devenir, avec le temps, peu visibles. Elles ne sauraient cependant complètement disparaître.

Les cicatrices peuvent parfois rester un peu trop visibles et présenter différents aspects disgracieux (hyper-pigmentation, épaississement, rétraction, adhérence ou élargissement) qui peuvent nécessiter un traitement spécifique. A cet égard, il ne faut pas oublier que si c'est le chirurgien qui réalise les sutures, la cicatrice elle, est le fait de la patiente.

Les complications envisageables

La mastectomie prophylactique avec reconstruction mammaire immédiate est une véritable intervention chirurgicale.

Les suites opératoires sont en général simples. Toutefois, des complications peuvent survenir, certaines d'ordre général, inhérentes à tout acte chirurgical, d'autres locorégionales, plus spécifiques à la reconstruction des seins.

Cet acte reste notamment soumis aux aléas liés aux tissus vivants dont les réactions ne sont jamais entièrement prévisibles.

Il faut distinguer les complications liées à l'anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

En ce qui concerne l'anesthésie, une consultation, 48 heures au moins avant l'hospitalisation, est indispensable. Lors de cette consultation le médecin anesthésiste vous précisera les risques de l'anesthésie générale et vous exposera les différents moyens de lutte contre la douleur post-opératoire.

En ce qui concerne le geste chirurgical: en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d'intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.

Heureusement les vraies complications sont peu fréquentes à la suite d'une mastectomie prophylactique associée à une reconstruction mammaire immédiate. En pratique, la majorité des interventions se passe sans aucun problème particulier. Cependant, il faut savoir que des problèmes peuvent survenir afin de les diagnostiquer et les régler le mieux possible s'ils survenaient chez vous. Un bon chirurgien est non seulement celui qui peut réaliser une bonne intervention, mais aussi celui qui sait gérer les complications en cas de survenue.

Les complications pouvant survenir dans les suites d'une mastectomie prophylactique associée à une reconstruction mammaire immédiate par prothèses sont:

• L'infection: qui nécessite un traitement antibiotique, et parfois une ré-intervention pouvant aller jusqu'à l'ablation provisoire de l'implant.
• L'hématome: qui peut nécessiter un geste d'évacuation chirurgicale.
• La nécrose de la peau: qui peut conduire à l'exposition de la prothèse, et imposer l'ablation de celle-ci. Le tabagisme majore ce risque.
• La formation d'une coque contractile: la formation d'une capsule autour de l'implant est constante. Dans certains cas, cette capsule se contracte entrainant une sensation de durcissement parfois douloureux. Cette contraction peut parfois entrainer une déformation visible du sein qui se "globulise" en même temps qu'il devient plus ferme. Ce risque a diminué depuis quelques années notamment par l'utilisation de nouvelles prothèses, mais reste totalement imprévisible pour chaque patiente.
• Les vagues et les plis: lorsque la peau recouvrant la prothèse est fine, elle peut laisser deviner la déformation de l'enveloppe sous forme de vagues et de plis.
• Le déplacement de l'implant: un déplacement de l'implant est toujours possible sous l'effet des contractions musculaires. Il est déconseillé de pratiquer la musculation excessive des pectoraux dans les suites opératoires. Une reprise chirurgicale peut être nécessaire.
• La rupture ou le dégonflement traumatique par manœuvre externe: le risque est réel lors d'un traumatisme intense, ou lors d'une compression excessive au cours d'un examen de mammographie. Le remplacement de la prothèse est alors nécessaire
• "usure" et "vieillissement" de l'implant: il est indispensable de bien comprendre qu'aucune prothèse ne peut être considérée comme implantée à vie. En effet une prothèse vieillit progressivement et sa durée de vie est forcément limitée. Globalement, à partir de 10 ans, en cas d'anomalie de consistance d'une prothèse la question du changement éventuel devra être posée. L'échographie annuelle pratiquée dans le cadre de la surveillance habituelle permet de vérifier l'intégrité des prothèses.

Avec le temps, l'enveloppe s'use progressivement, pouvant entrainer une fuite du contenu avec des conséquences variables:

• avec une prothèse pré-remplie de sérum, on observe, en cas de rupture, un affaissement du sein, survenant généralement en quelques heures ou quelques jours, correspondant à un dégonflement de la prothèse
• avec une prothèse pré-remplie de gel de silicone, le diagnostic clinique est moins évident. Avec les gels à cohésivité importante, aujourd'hui les plus couramment utilisés, vous êtes à l'abri d'une diffusion rapide du gel de silicone en dehors de la prothèse.

Du fait du caractère très progressif de la migration du gel en dehors de la prothèse, les signes cliniques correspondant à une usure d'une prothèse pré-remplie de gel de silicone sont le plus souvent tardifs sous la forme d'une déformation du sein ou bien de l'apparition d'une coque.

Que l'usure concerne une prothèse en sérum ou bien remplie de gel de silicone, dans les deux cas, il faut procéder au remplacement de la prothèse.

Il n'existe aucun risque quantifiable de maladie auto- immune avec le gel de silicone.

Les complications pouvant survenir dans les suites d'une mastectomie prophylactique associée à une reconstruction mammaire immédiate autologue sont:

• Une nécrose cutanée au niveau de la peau du sein, mettant à nu le lambeau sous-jacent. Cette complication va entrainer une cicatrisation plus longue mais en général le lambeau va aider à la cicatrisation. C'est pourquoi la reconstruction par lambeau est choisie préférentiellement en cas de risque élevé de nécrose de la peau du sein, favorisé par l'association de facteurs de risques comme la radiothérapie, les antécédents de tabagisme, les seins volumineux et/ou ptôsés, les seins ayant déjà des cicatrices qui diminuent la vascularisation locale.
• Une nécrose du lambeau: par thrombose des micro- anastomoses vasculaires dans le cadre d'une reconstruction par lambeau libre (DIEP, gracilis). La relative précarité de la vascularisation du fuseau de graisse et de peau par des vaisseaux rebranchés à l'aide d'un microscope explique ce risque. Il est nettement plus élevé chez les patientes diabétiques, très fortes ou fumeuses. L'arrêt du tabac est donc bien sûr obligatoire. Une thrombose aboutit inévitablement à la nécrose et nécessite une ré- intervention pour enlever le lambeau. C'est alors un échec de la reconstruction et une autre solution de reconstruction doit alors être proposée.
• L'hématome: l'hématome est un risque inhérent à tout geste chirurgical. Il peut survenir malgré toute l'attention portée par le chirurgien pendant l'intervention. Cette complication peut nécessiter une reprise chirurgicale précoce.
• L'infection: l'infection est un risque présent lors de tout geste chirurgical. Le traitement nécessite un traitement antibiotique adapté et parfois une reprise chirurgicale pour drainage.
• Un épanchement séreux (lymphorrhée ou sérome): une poche liquidienne peut parfois se former au niveau du site de prélèvement dorsal ou abdominal. En fonction de son importance, il peut se résorber spontanément ou bien nécessiter une ponction, voire une reprise chirurgicale.
• La cytostéatonécrose, ou nécrose graisseuse tardive: elle crée des nodules fermes dans le sein reconstruit. Ces nodules apparaissent dans les mois suivant l'intervention et il est habituellement aisé de les différencier d'une lésion cancéreuse. En cas d'apparition tardive, si le radiologue ne peut affirmer la cytostéatonécrose, il réalisera une microbiopsie pour confirmer la bénignité de la lésion.

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Au total. il ne faut pas surévaluer les risques et dans la très grande majorité des cas, cette intervention de chirurgie reconstructrice correctement réalisée, donnera un résultat très appréciable, même si la rançon cicatricielle reste inévitable.

Le recours à un praticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir " à tête reposée ". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Déjà 3500 ans avant notre ère, un écrit sur papyrus vantait les bienfaits de pâtes abrasives : les Egyptiens utilisaient une solution de lait et de miel avec des particules d'albâtre. C'est dire que de tout temps, l'homme et la femme ont voulu gommer certaines imperfections cutanées superficielles (rides, cicatrices, kératoses, taches pigmentaires) en lissant la surface de leur peau et essayer ainsi de l'améliorer, voire de conserver sa fraîcheur et la rajeunir.

Ce lissage correspond à une abrasion et les techniques d'abrasion d'aujourd'hui peuvent être:

• Mécanique: c'est la Dermabrasion
• Chimique: ce sont les Peelings
• Thermique: c'est la Laser-abrasion

Définition, objectifs et principes

Les peelings font appel à des substances végétales ou chimiques qui selon la puissance de leur produit actif, selon leur concentration ou selon leur durée d'application vont détruire la couche superficielle de la peau, c'est-à-dire tout ou partie de l'épiderme et pouvant aller jusqu'au derme superficiel, selon le but recherché.

Les différents peelings

• Peelings aux acides de fruits (glycolique, lactique, mandélique...)
• Peelings aux acides dits faibles (lactique, salicylique) dont l'action s'arrête au niveau de la couche granuleuse avec un effet intéressant mais modéré d'exfoliation.
• Peelings à la résorcine, comme la pâte de Unna, dont le principe actif est la résorcine à 50%.
• Peelings au phénol (hydroxybenzène) et à l'huile de croton dont la concentration permet de faire un peeling léger, moyen ou profond, selon la zone à traiter, l'importance du défaut à corriger, la qualité de la peau et le but recherché.

La toxicité du phénol, notamment cardiaque, hépatique et rénale, bien connu par votre praticien, nécessite un protocole d'application bien codifié.

• Peeling à l'acide trichloroacétique (TCA) dont la concentration permet, là aussi, de faire un peeling léger, moyen ou profond.

Objectif du traitement:

• Les peelings aux acides de fruits améliorent l'éclat de la peau.
• Les peelings légers et superficiels font peler la peau, réalisent une exfoliation, ont une action sur le teint et produisent un effet rafraîchissant. Ils n'intéressent qu'une partie de l'épiderme:
  • Gommage lorsqu'ils n'intéressent que la couche cornée superficielle de l'épiderme
  • Exfoliation lorsqu'ils intéressent la couche granuleuse de l'épiderme
• Les peelings moyens ou profonds par contre, réalisent une véritable abrasion qui peut détruire l'épiderme et la partie superficielle du derme, le derme papillaire : c'est une brûlure chimique contrôlée. Ce contrôle se fait, par votre chirurgien, grâce au choix du type de peeling, de sa concentration ou de sa durée d'application. Il est fonction de l'importance du défaut à corriger, de la zone à traiter, de la qualité de la peau et du but recherché. Ensuite cette couche épidermique ou dermo-épidermique détruite se restaurera grâce aux phénomènes naturels de cicatrisation à partir des éléments de la membrane basale dermo-épidermique et des annexes pilo-sébacées : cela implique donc un temps de cicatrisation où la peau reste fragile et nécessite des soins attentifs. C'est cette restauration de la surface cutanée qui créera un aspect plus lisse, en gommant plus ou moins, les imperfections que l'on désire traiter.

Par ailleurs, la cicatrisation dermo-épidermique se fera avec une certaine rétraction cutanée donnant un véritable effet " tenseur " cutané, variable et plus ou moins important selon les cas.

Avant l'intervention

La consultation a pour but d'évaluer la demande, de préciser l'indication, d'informer le patient de ce qui peut être traité et de ce qui ne le sera pas et d'expliquer tous les faits relatifs à ce type d'intervention.

Pour les peelings moyens ou profonds, la préparation de la peau en préopératoire est importante en vue d'optimiser le résultat. Nettoyage cutané, crèmes aux acides de fruits ou à la vitamine A acide, couverture antibiotique, sont parfois prescrits par votre chirurgien pendant les 2 ou 3 semaines précédant l'acte pour préparer votre peau afin qu'elle arrive au moment de l'acte dans les meilleures conditions locales possibles.

Type d'anesthésie et modalités d'hospitalisation

Type d'anesthésie

Ces modalités sont à discuter avec votre chirurgien, l'acte pouvant se faire:

• Sans aucune anesthésie pour les peelings légers et superficiels qui ne généreront qu'une simple exfoliation en faisant simplement peler la peau. L'acte se fait au cabinet du médecin.
• Il en est, presque toujours, de même pour les peelings moyens, avec parfois une petite prémédication préalable qui consiste en la prise d'un calmant ou d'un comprimé relaxant.
• Pour les peelings profonds, il peut aussi en être de même, ou bien on peut préconiser une anesthésie locale, locorégionale, générale ou neuroleptanalgésie.

L'intervention peut se pratiquer " en ambulatoire ", c'est à dire avec une sortie le jour même après quelques heures de surveillance. Si une hospitalisation, généralement assez courte, est préconisée, l'entrée s'effectue la veille ou le matin même, avec une sortie dès le lendemain ou le surlendemain.

Les différents types d'anesthésie, quand une anesthésie est préconisée:

Le principe, pour une anesthésie, lors d'un peeling est la recherche du confort, à la fois pour le patient et pour le praticien.

Cet objectif est, plus facile à réaliser par une anesthésie générale ou une neuroleptanalgésie:

• Anesthésie générale classique, durant laquelle vous dormez complètement,
• Neuroleptanalgésie qui est une anesthésie locale approfondie par des tranquillisants administrés par voie intra-veineuse (anesthésie vigile).

Cependant, on peut aussi avoir recours à des anesthésies locales ou tronculaires:

• Les blocs tronculaires sont très bien adaptés pour les paupières et pour la partie médiane du visage (front, nez, lèvres et menton). Ces blocs sont efficaces et faciles à manier. Ils consistent en l'injection d'un produit anesthésique autour d'un nerf sensitif qui innerve une zone cutanée : cette zone est ainsi insensibilisée pendant la durée de l'acte.
• L'anesthésie locale pure: un produit anesthésique est injecté localement en sous-cutané pour insensibiliser la zone à traiter. Les parties latérales du visage (joue, région temporale), difficilement accessibles pour les blocs tronculaires, répondent très bien à cette technique.
• Les crèmes anesthésiantes type EMLA ont un intérêt sur les peaux fines surtout si l'abrasion reste superficielle. Des progrès sont attendus concernant ce type de crèmes anesthésiantes.

L'intervention

Après nettoyage et désinfection de la peau et installation des champs stériles, le produit est appliqué, selon un protocole (concentration, durée d'application) propre à chaque type de peeling et selon l'importance du défaut à corriger, la zone à traiter, la qualité de la peau et le but recherché.

Après l'intervention: les suites et le résultat

Bien sûr, les suites dépendent du type de peeling et de sa profondeur, tels que nous l'avons vu précédemment.

Les peelings légers et superficiels ne réalisant qu'une simple exfoliation, les suites sont simples et ils peuvent être appliqués sans restriction de zone avec des conseils de protection, notamment solaire, classiques.

Les peelings moyens ou profonds, en revanche, réalisent une brûlure chimique contrôlée qui détruit l'épiderme et la partie superficielle du derme.

Immédiatement après le traitement, le derme est mis à nu, ce qui entraîne rougeur, œdème et suintement. Des soins locaux, attentifs et très précautionneux, à base de corps gras ou de pansements seront réalisés jusqu'à cicatrisation complète, obtenue en 10 à 15 jours. Bien dirigés par votre chirurgien, ces soins locaux éviteront l'apparition de croûtes, qui même si elles ne sont pas souhaitables peuvent éventuellement se former et ne devront pas être arrachées pour respecter la cicatrisation sous-jacente en cours et ne pas risquer une éventuelle cicatrice résiduelle.

Ensuite, après le 10ème jour, des soins à base de crèmes émollientes pour peau sensible, un maquillage adapté et une protection solaire sont préconisés pour camoufler l'aspect rouge ou rosé de la peau traitée pendant 2 à 6 mois. C'est cette restauration de la surface cutanée qui se fera avec un aspect plus lisse, en gommant plus ou moins, les imperfections que l'on désire traiter.

La peau peut être inconfortable, sèche, fragile, irritable, intolérante aux produits de beauté habituels pendant plusieurs semaines. Un traitement général (antalgique, anti-inflammatoire, antibiotique, anti-herpétique, anti-prurigineux) peut être prescrit parallèlement. Le but de ces peelings est d'apporter une amélioration et non pas d'atteindre la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction.

Les indications

Les peelings aux acides de fruits ont un effet rafraîchissant et améliorent le teint. Ils doivent être répétés, mais ils sont bien entendu trop légers pour avoir une action décisive sur les composantes du vieillissement cutané.

Les peelings légers et superficiels font peler la peau. Ils réalisent une exfoliation, qui a une action sur le teint en produisant un effet rafraîchissant et régulateur. C'est un gommage qui gomme plus ou moins certaines imperfections superficielles de l'épiderme. Ils peuvent être appliqués sans restriction de zone. Ils ont une action modérée sur les composantes du vieillissement cutané telles que les fines ridules.

Les peelings moyens ou profonds en revanche, traitent essentiellement la peau d'une zone du visage ou du visage entier marquée par:

• Des signes du vieillissement notamment solaire (taches, élastose, rides superficielles ou moyennes). C'est un traitement de la surface cutanée qui peut, bien entendu, être associé aux techniques de traitement du relâchement cutané lié au vieillissement telles que lifting, blépharoplastie. Ils peuvent, aussi, être associés à d'autres techniques telles que les injections de produits de comblement ou de toxine botulique.
• Des cicatrices déprimées telles que les cicatrices d'acné peuvent aussi bénéficier de ces peelings qui permettent de lisser la peau et d'améliorer les irrégularités de surface.

Les complications envisageables

• Avec les peelings aux acides de fruits et les peelings légers et superficiels, les complications sont exceptionnelles: ils donnent rarement des troubles pigmentaires, au contraire, ils ont un effet plutôt régulateur et rafraîchissant sur le teint.
• En revanche les peelings moyens et surtout profonds, exposent à un certain nombre de complications:
  
  En effet, bien que réalisés pour des motivations essentiellement esthétiques, les peelings n'en constituent pas moins une agression cutanée, épidermique et dermique, ce qui implique les risques liés à tout acte médico-chirurgical. En choisissant un praticien qualifié et compétent, formé à ce type de traitement, vous limitez au maximum ces risques sans toutefois les supprimer complètement.

Heureusement, les vraies complications sont rares à la suite d'un peeling réalisé dans les règles. En pratique, l'immense majorité des traitements se passe sans aucun problème et les patient(e)s sont pleinement satisfait(e)s de leur résultat.

Pour autant, et malgré la rareté, vous devez quand même connaître les complications possibles :

• Infection microbienne,
• Poussée d'acné,
• Grains de milium (petits kystes blancs),
• Hyperpigmentation (surtout sur les peaux foncées), précoce et presque toujours transitoire, elle est souvent le fait d'une exposition prématurée au soleil.
• Hypopigmentation, souvent définitive, apparaît plus rarement et plus tardivement.
• Rougeurs persistantes,
• Troubles de la cicatrisation et cicatrices hypertrophiques sont possibles mais rares. Ils témoignent d'une destruction trop profonde, d'un grattage, d'un non-respect de la fragile réépidermisation du début de la cicatrisation, d'une infection mal ou tardivement traitée.
• Allergie: les produits utilisés pour la désinfection de la peau ou pour les soins peuvent aussi provoquer une allergie ; il est donc important de considérer toutes les allergies que le patient a eues au cours de sa vie.
• Douleur durant les premiers jours, sensation diffuse de chaleur ou de brûlure au niveau de la zone traitée. Une prescription d'antalgiques sera faite par le médecin.
• Insuffisance de résultat, surtout du fait de l'importance du défaut à corriger : dans ces cas, votre chirurgien vous avertira de l'intérêt d'un nouveau traitement après un délai d'un an minimum.

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Au total, il ne faut pas surévaluer les risques mais simplement prendre conscience qu'un acte médico-chirurgical, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d'aléas. Le recours à un praticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir "à tête reposée". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Définition, Objectifs et Principes

La projection de la fesse est le paramètre essentiel de la beauté des fesses. Elle est la résultante de la masse du muscle grand fessier apparue suite au redressement de l'Homme devenu bipède, associée à la " cambrure " de la chute des reins. L'idéal universel c'est d'avoir des fesses pleines et une taille fine (silhouette en sablier).

La région de la fesse est influencée par quatre composants anatomiques:

• La colonne vertébrale: la position plus ou moins en avant ou en arrière du bassin influence la projection des fesses.
• Le muscle grand fessier se développe par une activité musculaire soutenue; il peut être "camouflé" par une position en avant du bassin.
• La localisation graisseuse autour de la fesse est plus importante chez la femme que chez l'homme (morphologie gynoïde ou androïde). Elle définira la morphologie ethnique (asiatique, caucasienne, latino ou africaine). Cette graisse joue le rôle de "rembourrage" dans la position allongée sur le dos et de réserve énergétique; sa fonte détermine le vieillissement de la fesse.
• Enfin, la qualité de la peau ou son relâchement (ptose fessière) peuvent orienter plutôt vers un lifting fessier. L'esthétique de la fesse est variable en fonction des origines ethniques des patient(e)s.

L'esthétique de la fesse est variable en fonction des origines ethniques des patient(e)s.

En effet, les asiatiques préfèrent des fesses petites, bien galbées, n'aiment pas la plénitude fessière ou trochantérienne.

Les caucasiens aiment les fesses fermes et musclées.

Les "latinos" aiment la plénitude fessière et peu de plénitude trochantérienne.

Enfin, les africains ont un idéal culturel pour les fesses aussi fortes que possible et l'extrême proéminence de la chute des reins avec une plénitude aussi bien fessière que trochantérienne.

La "fesse plate" est souvent mal acceptée physiquement et psychologiquement par le ou la patient(e), avec pour corollaire une altération de la confiance en soi et un mal-être, parfois profond, pouvant aller jusqu'au véritable complexe. C'est pourquoi, l'intervention se propose d'accroître le volume d'une fesse jugé trop petit grâce à l'implantation de prothèses.

L'intervention peut se pratiquer à tout âge à partir de 18 ans. Un(e) patient(e) mineur(e) n'est habituellement pas estimé(e) apte à subir une augmentation fessière esthétique.

Cette chirurgie à visée purement esthétique ne peut bénéficier d'une prise en charge par l'Assurance Maladie.

Les implants de fesses actuellement utilisés sont composés d'une enveloppe et d'un produit de remplissage. Ils diffèrent des implants mammaires par une enveloppe plus épaisse et un gel de remplissage plus cohésif.

L'enveloppe est toujours constituée d'un élastomère de silicone. L'implant est dit "prérempli" car le produit de remplissage a été incorporé en usine. La gamme des différents volumes est donc fixée par le fabricant.

Les implants préremplis de gel de silicone de nouvelle génération

La grande majorité des prothèses actuellement posées en France et dans le monde sont pré-remplies de gel de silicone.

Ces implants, utilisés depuis plus de 40 ans, ont fait la preuve de leur innocuité et de leur excellente adaptation à ce type de chirurgie car ils sont très proches de la consistance d'une fesse normale. ils ont par ailleurs bien évolué, en particulier à la fin des années 1990, afin de corriger les faiblesses que l'on pouvait leur reprocher.

Aujourd'hui, tous les implants disponibles en France sont soumis à des normes précises et rigoureuses: marquage CE (Communauté Européenne) + autorisation de l'ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé).

Les évolutions marquantes des nouveaux implants, leur conférant une meilleure fiabilité, concernent tant les enveloppes que le gel lui-même:

• les enveloppes, dont la paroi est aujourd'hui beaucoup plus solide, empêchent la "transpiration" du gel vers l'extérieur (qui était une source importante de coques) et ont une résistance à l'usure très supérieure;
• les gels de silicone "cohésifs", dont la consistance est moins fluide, limitent beaucoup le risque de " se répandre " en cas de rupture de l'enveloppe.

À côté de cette amélioration de la fiabilité, la nouvelle génération d'implants en silicone se caractérise aussi par la grande diversité de formes actuellement disponibles, permettant une adaptation personnalisée à chaque cas. Ainsi, à côté des classiques prothèses rondes sont apparus des implants "anatomiques" profilés en forme de goutte d'eau, plus ou moins hauts, larges ou projetés.

Cette diversité de formes, associée à un large choix de volumes, permet d'optimiser et d'adapter le choix, presque "sur mesure", des prothèses en fonction de la morphologie du (de la) patient(e) et de ses attentes personnelles.

Avant l'intervention

Un interrogatoire suivi d'un examen attentif aura été réalisé par le chirurgien qui prendra en compte tous les paramètres qui font de chaque patient(e) un cas particulier (taille, poids, morphologie, qualité de la peau, importance de la musculature et de la graisse…).

En fonction du contexte anatomique, des préférences et des habitudes du chirurgien, et des désirs exprimés par le (la) patient(e) une stratégie opératoire aura été convenue. Seront ainsi prédéterminés l'emplacement des cicatrices, le type et la taille des implants.

Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions.

Le médecin anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48 heures avant l'intervention.

Aucun médicament contenant de l'aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l'intervention.

On vous demandera de rester à jeun (ne rien manger ni boire) 6 heures avant l'intervention.

La question du tabac

Les données scientifiques sont, à l'heure actuelle, unanimes quant aux effets néfastes de la consommation tabagique dans les semaines entourant une intervention chirurgicale. Ces effets sont multiples et peuvent entrainer des complications cicatricielles majeures, des échecs de la chirurgie et favoriser l'infection des matériels implantables (ex : implants mammaires).

Pour les interventions comportant un décollement cutané tel que l'abdominoplastie, les chirurgies mammaires ou encore le lifting cervico-facial, le tabac peut aussi être à l'origine de graves complications cutanées. Hormis les risques directement en lien avec le geste chirurgical, le tabac peut être responsable de complications respiratoires ou cardiaques durant l'anesthésie.

Dans cette optique, la communauté des chirurgiens plasticiens s'accorde sur une demande d'arrêt complet du tabac au moins un mois avant l'intervention puis jusqu'à cicatrisation (en général 15 jours après l'intervention). La cigarette électronique doit être considérée de la même manière.

Si vous fumez, parlez-en à votre chirurgien et à votre anesthésiste. Une prescription de substitut nicotinique pourra ainsi vous être proposée. Vous pouvez également ovtenir de l'aide auprès de Tabac-Info-Service (3989) pour vous orienter vers un sevrage tabagique ou être aidé par un tabacologue.

Le jour de l'intervention, au moindre doute, un test nicotinique urinaire pourrait vous être demandé et en cas de positivité, l'intervention pourrait être annulée par le chirurgien.

Type d'anesthésie et modalités d'hospitalisation

Type d'anesthésie: L'intervention se pratique sous anesthésie générale classique durant laquelle vous dormirez complètement. Dans de rares cas, une anesthésie " vigile" (anesthésie locale approfondie par des tranquilisants administrés par voie intraveineuse) pourra cependant être utilisée (à discuter avec le chirurgien et l'anesthésiste).

Modalités d'hospitalisation: l'intervention justifie habituellement une hospitalisation d'une journée. L'entrée s'effectue alors le matin de l'intervention (ou parfois la veille dans l'après-midi) et la sortie est autorisée dès le lendemain. Toutefois, dans certains cas, l'intervention peut se pratiquer en " ambulatoire " c'est-à-dire avec une sortie le jour même après quelques heures de surveillance.

L'intervention

Chaque chirurgien adopte une technique qui lui est propre et qu'il adapte à chaque cas pour obtenir les meilleurs résultats. Toutefois, on peut retenir des principes de bases communs:

• Voie d'abord: voie interfessière, avec incision placée dans le sillon situé entre les deux fesses.
• Mise en place des prothèses en passant par l'incision, les implants peuvent être introduits dans les loges réalisées. Le positionnement est intramusculaire, dans l'épaisseur même du muscle grand fessier.
• Gestes complémentaires: en cas de surcharge graisseuse associée (" poignées d'amour " ou " culotte de cheval "), il est possible de réaliser une lipoaspiration. Si le (la) patient(e) désire transférer sa propre graisse d'un endroit où elle n'est pas désirée à un autre endroit, il est possible de réaliser une "lipostructure" ou transfert de tissu adipeux autologue.
• Drains et pansement: un drain peut être mis en place en fonction des habitudes du chirurgien. C'est un dispositif destiné à évacuer le sang qui pourrait s'accumuler autour des prothèses.

En fin d'intervention, un pansement " modelant " est réalisé avec un bandage élastique ou bien un vêtement compressif est mis en place avant le réveil.

En fonction du chirurgien, de la voie d'abord et de la nécessité éventuelle de gestes complémentaires associés, l'intervention peut durer d'une heure à deux heures trente.

Apres l'intervention: les suites opératoires

Les suites opératoires peuvent parfois être douloureuses les premiers jours, notamment lorsque les implants sont de gros volume. Un traitement antalgique, adapté à l'intensité des douleurs, sera prescrit pendant quelques jours.

Œdème (gonflement), ecchymoses (bleus) et gêne à la marche sont fréquents les premiers temps.

Il est souvent demandé au (à la) patient(e) de rester debout ou allongé (e) sur le ventre les deux premières semaines suivant l'intervention afin de réduire la tension sur les sutures.

Aussi, le premier jour après l'intervention, est il conseillé de "vivre debout" le plus longtemps possible pour que les ecchymoses ou les bleus descendent dans les cuisses.

La seule position assise autorisée, et seulement sur l'arrière des cuisses, est celle nécessaire pour aller aux toilettes. Le premier pansement est retiré après quelques jours. Il est alors remplacé par un pansement plus léger.

La plupart du temps, les fils de suture sont résorbables. Dans le cas contraire, ils seront retirés 15 jours après l'intervention. Il convient d'envisager une convalescence avec interruption d'activité d'une durée de dix à quinze jours.

Il est conseillé d'attendre un à deux mois pour reprendre une activité sportive.

Le résultat

Un délai de deux à trois mois est nécessaire pour apprécier le résultat définitif. C'est le temps nécessaire pour que les fesses aient retrouvé toute leur souplesse et que les prothèses se soient stabilisées.

L'intervention aura permis une amélioration du volume et de la forme des fesses. Les cicatrices sont habituellement très discrètes. Le gain de volume fessier a une répercussion sur la silhouette globale, permettant une plus grande liberté vestimentaire. Au-delà de ces améliorations physiques, le recouvrement d'une silhouette avantageuse a souvent un effet très bénéfique sur le plan psychologique.

Le but de cette chirurgie est d'apporter une amélioration et non pas d'atteindre la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction.

Stabilité du résultat

Indépendamment de la durée de vie des prothèses (voir plus loin) et exception faite de la survenue d'une variation importante de poids, le volume des fesses restera stable à long terme.

Les imperfections du résultat

Certaines imperfections peuvent se rencontrer occasionnellement:

• Une fermeté un peu trop grande (surtout avec de gros implants);
• Un aspect un peu "trop rond", notamment chez les patient(e) s très maigres,
• La perceptibilité des implants surtout dans certaines positions (a fortiori avec de gros implants).

En cas d'insatisfaction, certaines de ces imperfections peuvent éventuellement bénéficier d'une correction chirurgicale après quelques mois.

Question diverses

• Maladies auto-immunes

  Les très nombreux travaux scientifiques internationaux réalisés à grande échelle sur ce sujet ont unanimement apporté la preuve qu'il n'y a pas plus de risque de survenue de ce type de maladies rares chez les patient(e)s porteur(se)s d'implants (en particulier en silicone) que dans la population générale.

• Durée de vie des implants

  Même si on peut voir certain(e)s patient(e)s conserver leurs implants plusieurs décennies sans modification majeure, il ne faut pas considérer la mise en place de prothèses fessières comme quelque chose de définitif. Ainsi, un(e) patient(e) porteur(se) d'implants peut s'attendre à devoir un jour remplacer ses prothèses afin que l'effet bénéfique soit maintenu. Les implants, quels qu'ils soient, ont une espérance de vie incertaine qu'il est impossible d'estimer précisément puisqu'elle dépend de phénomènes d'usure de rapidité variable. La durée de vie des implants ne peut donc en aucun cas être garantie.

  Il faut noter toutefois que les implants de nouvelle génération ont fait de gros progrès en terme de résistance et de fiabilité. A partir de la dixième année, il faudra se poser la question du changement de prothèses si apparait une modification de consistance.

• Surveillance

  Il est essentiel de se soumettre aux visites de contrôle prévues par votre chirurgien dans les semaines puis les mois qui suivent l'implantation.

  Toutefois, une surveillance échographique peut rassurer quant à l'intégrité des implants, à réaliser une fois par an ou une fois tous les deux ans.

  Ultérieurement, la présence des implants doit bannir les injections intra-musculaires dans les fesses: celles-ci endommageraient la prothèse et conduiraient à une nouvelle intervention pour la remplacer.

  Une consultation de surveillance, spécifique aux implants, auprès de votre chirurgien plasticien est conseillée tous les deux à trois ans, mais, en dehors de ce suivi, il est surtout fondamental de venir consulter dès qu'une modification des fesses est détectée ou après un traumatisme violent.

Les complications envisageables

Une augmentation fessière par prothèses, bien que réalisée pour des motivations essentiellement esthétiques, n'en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques inhérents à tout acte médical aussi minime soit-il.

Cet acte reste notamment soumis aux aléas liés aux tissus vivants dont les réactions ne sont jamais entièrement prévisibles.

Il convient de distinguer les complications liées à l'anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

• En ce qui concerne l'anesthésie, lors de la consultation, le médecin anesthésiste informera lui-même le patient des risques anesthésiques. Il faut savoir que l'anesthésie induit dans l'organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus ou moins faciles à maîtriser: le fait d'avoir recours à un Anesthésiste parfaitement compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical, fait que les risques encourus plus ou moins faciles à maîtriser: le fait d'avoir recours à un Anesthésiste parfaitement compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical, fait que les risques encourus sont devenus statistiquement très faibles.

  Il faut en effet garder à l'esprit que les techniques, les poduits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d'immenses progrès ces trente dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l'intervention est réalisée en dehors de l'urgence et chez une personne en bonne santé.

• En ce qui concerne le geste chirurgical : en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d'intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.

  En pratique, la grande majorité des augmentations fessières réalisées dans les règles se passe sans aucun problème, les suites opératoires sont simples et les patient(e)s sont pleinement satisfait(e)s de leur résultat. Pourtant, parfois, des complications peuvent survenir au décours de l'intervention, certaines inhérentes au geste chirurgical et d'autre spécifiquement liées aux implants.

• Complications inhérentes au geste chirurgical
  • Hématome: l'accumulation de sang autour de la prothèse est une complication pouvant survenir au cours des premières heures après l'intervention. S'il est important, une reprise au bloc opératoire est alors préférable afin d'évacuer le sang et de stopper le saignement à son origine;
  • Epanchement séreux: une accumulation de liquide lymphatique autour de la prothèse est un phénomène assez fréquent, souvent associé à un oedème important. Il se traduit par une augmentation transitoire du volume fessier. Il disparaît spontanément et progressivement. Si l'épanchement s'extériorise par la cicatrice, des soins infirmiers à domicile seront effectués avec retour à la position debout ou allongée sur le ventre pendant la durée des soins couplés à la couverture antiobiotique.
  • Infection: elle est rare après ce type de chirurgie. Elle peut ne pas être résolue par le seul traitement antibiotique et impose alors une reprise chirurgicale pour drainage et ablation de l'implant pendant quelques mois (temps nécessaire avant de pouvoir remettre en place une nouvelle prothèse sans risque). On peut par ailleurs citer trois autres formes particulières d'infection:
    • infection tardive "à bas bruit": il s'agit d'une infection avec peu de symptômes et sans traduction évidente à l'examen, qui peut survenir parfois plusieurs années après l'implantation;
    • microabcès: plus fréquents, ils se développent sur un point de suture et se résorbent rapidement après ablation du fil incriminé et soins locaux;
    • choc toxique staphylococcique : de rarissimes cas de ce syndrome infectieux généralisé brutal ont été rapportés.
  • Anomalies de cicatrisation

    Le processus de cicatrisation mettant en jeu des phénomènes assez aléatoires, il arrive parfois que les cicatrices ne soient pas, à terme, aussi discrètes qu'escompté, pouvant alors prendre des aspects très variables : élargies, rétractiles, adhérentes, hyper ou hypopigmentées, hypertrophiques (boursouflées), voire exceptionnellement chéloïdes.

  • Altération de la sensibilité

    Elles sont fréquentes les premiers mois mais finissent la plupart du temps par régresser. Rarement toutefois, un certain degré de dysesthésie (diminution ou exagération de la sensibilité au toucher) peut persister.

• Risques spécifiquement liés aux implants
  • Formation de "plis" ou aspect de "vagues" Les implants étant souples, il est possible que leur enveloppe se plisse et que ces plis soient perceptibles au toucher. Il arrive quelque fois, que l'implant deviennne superficiel à certain endroit. Ce phénomène survient le plus souvent chez des patient(e)s minces, et peut être traité soit par une intervention de lipomodelage qui consiste à apposer une fine couche de graisse sous la peau afin de "camoufler" l'implant, soit par l'enfouissement en profondeur de l'implant.
  • "Coques"

    La réaction physiologique, normale et constante de l'organisme humain en présence d'un corps étranger, est de l'isoler des tissus environnants en constituant une membrane hermétique qui va entourer l'implant et qu'on appelle "capsule périprothétique". Normalement, cette membrane est fine, souple et imperceptible, mais il arrive parfois que la réaction s'amplifie et que la capsule s'épaississe, devienne fibreuse et se rétracte en comprimant l'implant, prenant alors le nom de "coque". Selon l'intensité du phénomène, il peut en résulter: un simple raffermissement de la fesse, une constriction parfois gênante, voire une déformation visible avec globulisation de la prothèse aboutissant à l'extrême à une sphère dure, douloureuse, plus ou moins excentrée.

    Cette fibrose rétractile est parfois secondaire à un hématome ou une infection, mais la plupart du temps sa survenue reste imprévisible, résultant de réactions organiques aléatoires.

    De gros progrès ont été réalisés ces dernières années en matière de techniques chirurgicales, mais surtout de conception et de constitution des implants, aboutissant à une diminution très sensible du taux de coques et de leur intensité.

    Le cas échéant, une réintervention peut corriger une telle contracture par section de la capsule ("capsulotomie").

  • Rupture

    On a vu que les implants ne peuvent être considérés comme définitifs. Une perte d'étanchéité de l'enveloppe peut donc survenir à terme. Il peut s'agir d'une simple porosité, d'ouvertures punctiformes, de microfissurations, voire de véritables brèches. Cela peut être, très rarement, la conséquence d'un traumatisme violent ou d'une piqûre accidentelle et, beaucoup plus souvent, le résultat d'une usure progressive de la paroi due à l'ancienneté.

    Dans tous les cas, il en résulte une issue possible du produit de remplissage de la prothèse; celui-ci va rester contenu au sein de la membrane péri-prothétique qui isole la prothèse.

    Cela peut alors favoriser l'apparition d'une coque, mais peut aussi rester sans conséquence et passer totalement inaperçu.

    Dans certains cas devenus beaucoup plus rares (notamment du fait de la meilleure "cohésivité" des gels actuels), on peut toutefois assister à une pénétration progressive du gel dans les tissus environnants.

    La rupture prothétique impose, le plus souvent, une intervention visant à changer les implants.

  • Malposition, déplacement

    Un mauvais positionnement, ou le déplacement secondaire de l'implant, affectant alors la forme de la fesse, peuvent parfois justifier une correction chirurgicale.

  • Rotation

    Bien que relativement rare en pratique, le pivotement d'une prothèse "anatomique" reste théoriquement possible et peut affecter le résultat esthétique.

  • Sérome tardif péri-prothétique

    Dans de très rares cas peut survenir, autour de la prothèse, un épanchement tardif qui peut nécessiter une ponction guidée par échographie avec réalisation d'une culture et d'une étude cytologique appropriée.

    L'étude cytologique a pu mettre en évidence, encore plus rarement, ders cellules lymphomateuses qui imposent alors l'ablation de la capsule fibreuse péri-prothique, bien que l'on ne soit pas certain qu'il y ait un rapport entre cette réaction et l'implant.

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  Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir " à tête reposée ". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Définition, Objectifs et Principes

Le galbe du mollet est le paramètre essentiel de la beauté des jambes. Trois muscles galbent le mollet et lui donnent du relief:

• Les jumeaux: ce sont deux muscles superficiels, situés à l'intérieur et à l'extérieur du mollet, qui ont un rôle d'extenseur du pied et interviennent légèrement dans le rôle du fléchissement du genou.
• Le soléaire: il s'agit d'un muscle profond, partiellement recouvert dans sa partie haute par les jumeaux, qui sert principalement pour conserver la stabilité du corps.

L'esthétique de la jambe est influencée par quatre composants anatomiques:

• Le squelette osseux formé par le tibia et le péroné;
• Les muscles jumeaux responsables du relief du mollet (surtout le jumeau interne) définissant une morphologie plutôt masculine (relief musculaire haut placé, " mollet de coq "), ou plutôt féminine (mollet à pente douce se prolongeant vers le bas);
• La localisation graisseuse: Le tiers inférieur en est dépourvu laissant apparaître les deux reliefs osseux des malléoles et celui du tendon d'Achille directement sous la peau. Quelquefois, ces reliefs sont noyés par de la graisse associée à du lymphoedème, conséquence d'une pathologie ou tout simplement d'une morphologie familiale.
• Enfin, la qualité de la peau (cicatrices, présence de varices, etc..).

Les demandes de correction du volume des mollets peuvent être réparatrices: elles s'adressent aux séquelles de la poliomyélite, du pied bot,... L'anomalie dans ces cas est le plus souvent unilatérale. L'opération améliore la forme mais la symétrisation parfaite est plutôt difficile à acquérir.

Les demandes esthétiques, bilatérales, s'adressent aux mollets fins lorsque les patient(e)s n'arrivent pas, malgré des exercices musculaires soutenus, à en développer le relief.

Les mollets fins sont souvent mal acceptés physiquement et psychologiquement par le ou la patient(e), avec pour corollaire une altération de la confiance en soi et un mal-être, parfois profond, pouvant aller jusqu'au véritable complexe. C'est pourquoi, l'intervention se propose d'accroître le volume du mollet jugé trop fin, grâce à la mise en place d'implants.

L'intervention réparatrice peut s'envisager après la puberté. L'intervention purement esthétique peut se pratiquer à tout âge à partir de 18 ans. Un(e) patient(e) mineur(e) n'est habituellement pas estimé(e) apte à subir une augmentation esthétique des mollets.

Lorsque la chirurgie est à visée purement esthétique, elle ne peut bénéficier d'une prise en charge par l'Assurance Maladie.

Trois techniques peuvent être utilisées:

• les implants pré-remplis de gel de silicone
• les implants sur mesure en gomme de silicone
• L'auto-greffe de tissus adipeux ou lipofilling.

Les implants préremplis de gel de silicone de nouvelle génération

La très grande majorité des prothèses actuellement posées en France et dans le monde sont pré-remplies de gel de silicone.

Les implants de mollets actuellement utilisés sont composés d'une enveloppe et d'un produit de remplissage. Ils diffèrent des implants mammaires par une enveloppe plus épaisse et un gel de remplissage plus cohésif.

L'enveloppe est toujours constituée d'un élastomère de silicone. L'Implant est dit "prérempli" car le produit de remplissage a été incorporé en usine. La gamme des différents volumes est donc fixée par le fabricant.

Ces implants, utilisés depuis plus de 40 ans, ont fait la preuve de leur innocuité et de leur excellente adaptation à ce type de chirurgie car ils sont très proches de la consistance d'un mollet normal. Ils ont par ailleurs bien évolué, en particulier à la fin des années 1990, afin de corriger certaines faiblesses que l'on pouvait leur reprocher.

Aujourd'hui, tous les implants disponibles en France sont soumis à des normes précises et rigoureuses: marquage CE (Communauté Européenne) + autorisation de l'ANSM A(Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé).

Les évolutions marquantes des nouveaux implants, leur conférant une meilleure fiabilité, concernent tant les enveloppes que le gel lui-même:

• les enveloppes, dont la paroi est aujourd'hui beaucoup plus solide, empêchent la "transpiration" du gel vers l'extérieur (qui était une source importante de coques) et ont une résistance à l'usure très supérieure;
• les gels de silicone "cohésifs", dont la consistance est moins fluide, limitent beaucoup le risque de " se répandre " en cas de rupture ou d'usure de l'enveloppe.

À côté de cette amélioration de la fiabilité, la nouvelle génération d'implants en silicone se caractérise aussi par la grande diversité de formes actuellement disponibles, permettant une adaptation personnalisée à chaque cas. Ainsi, à côté des classiques prothèses symétriques sont apparus des implants "anatomiques" indiqués théoriquement pour les hommes ou les mollets athlétiques.

LES IMPLANTS sur mesure en gomme (élastomère) de silicone (Conception Assistée par Ordinateur)

Depuis une période récente, il est possible de réaliser des implants sur mesure en élastomère de silicone à partir d'une image scannée et d'une construction assistée par ordinateur (CAO). La forme de l'implant est ainsi mieux adaptée à la perte de volume.

Les avantages sont nombreux: matière inaltérable, rupture et coques inexistantes, consistance facilitant la mise en place en rétro-aponévrotique, durée de vie illimitée. Ces implants "sur mesure" ne sont utilisés que par quelques équipes très spécialisées, essentiellement en chirurgie réparatrice avec une prise en charge par l'Assurance Maladie.

L'AUTO-GREFFE de TISSU ADIPEUX ou LIPOFILLING

Cette technique, utilisée dans de nombreuses indications de chirurgie reconstructrice et esthétique permet de corriger un défaut de volume par injection de tissus adipeux prélevé sur le patient lui-même: le muscle est remplacé par un volume de graisse harmonieusement réparti (cf. la fiche d'information " Transfert de graisse autologue ou Lipostructure ").

Elle peut être utilisée en un ou plusieurs temps opératoires, seule ou en complément d'un implant, pour peu que la réserve graisseuse du patient le permette.

Peu utilisée en chirurgie esthétique d'augmentation du mollet, elle peut être un complément utile en chirurgie réparatrice pour l'augmentation du tiers inférieur de la jambe atrophiée.

Avant l'intervention

Un interrogatoire suivi d'un examen attentif aura été réalisé par le chirurgien qui prendra en compte tous les paramètres qui font de chaque patient(e) un cas particulier (taille, poids, morphologie, qualité de la peau, importance de la musculature et de la graisse…).

En fonction du contexte anatomique, des préférences et des habitudes du chirurgien, et des désirs exprimés par le (la) patient(e), une stratégie opératoire aura été convenue. Seront ainsi prédéterminés l'emplacement des cicatrices, le type et la taille des implants, l'intérêt d'un lipofilling.

Un bilan préopératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions.

Le médecin anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48 heures avant l'intervention.

Aucun médicament contenant de l'aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l'intervention.

On vous demandera de rester à jeun (ne rien manger ni boire) 6 heures avant l'intervention.

La question du tabac

Les données scientifiques sont, à l'heure actuelle, unanimes quant aux effets néfastes de la consommation tabagique dans les semaines entourant une intervention chirurgicale. Ces effets sont multiples et peuvent entrainer des complications cicatricielles majeures, des échecs de la chirurgie et favoriser l'infection des matériels implantables (ex : implants mammaires).

Pour les interventions comportant un décollement cutané tel que l'abdominoplastie, les chirurgies mammaires ou encore le lifting cervico-facial, le tabac peut aussi être à l'origine de graves complications cutanées. Hormis les risques directement en lien avec le geste chirurgical, le tabac peut être responsable de complications respiratoires ou cardiaques durant l'anesthésie.

Dans cette optique, la communauté des chirurgiens plasticiens s'accorde sur une demande d'arrêt complet du tabac au moins un mois avant l'intervention puis jusqu'à cicatrisation (en général 15 jours après l'intervention). La cigarette électronique doit être considérée de la même manière.

Si vous fumez, parlez-en à votre chirurgien et à votre anesthésiste. Une prescription de substitut nicotinique pourra ainsi vous être proposée. Vous pouvez également ovtenir de l'aide auprès de Tabac-Info-Service (3989) pour vous orienter vers un sevrage tabagique ou être aidé par un tabacologue.

Le jour de l'intervention, au moindre doute, un test nicotinique urinaire pourrait vous être demandé et en cas de positivité, l'intervention pourrait être annulée par le chirurgien.

Type d'anesthésie et modalités d'hospitalisation

Type d'anesthésie: L'intervention se pratique sous anesthésie générale classique durant laquelle vous dormirez complètement. Dans de rares cas, une anesthésie " vigile" (anesthésie locale approfondie par des tranquillisants administrés par voie intraveineuse) pourra cependant être utilisée (à discuter avec le chirurgien et l'anesthésiste).

Modalités d'hospitalisation: l'intervention nécessite habituellement une hospitalisation d'une journée, parfois plus. L'entrée s'effectue alors le matin de l'intervention (ou parfois la veille dans l'après-midi).

Dans certains cas, l'intervention peut se pratiquer en "ambulatoire " c'est-à-dire avec une sortie le jour même après quelques heures de surveillance.

L'intervention

Chaque chirurgien adopte une technique qui lui est propre et qu'il adapte à chaque cas pour obtenir les meilleurs résultats. Toutefois, on peut retenir des principes de bases communs:

Voie d'abord: voie poplitée, avec incision placée dans le pli situé à l'arrière du genou.

Mise en place des prothèses: en passant par l'incision, les implants peuvent être introduits dans les loges réalisées. Le positionnement est rétrofascial (et non pas sous-cutané), c'est-à-dire derrière l'enveloppe aponévrotique de la jambe, au contact même des muscles jumeaux, afin de rendre la prothèse invisible.

Gestes complémentaires: en cas de surcharge graisseuse associée, il est possible de réaliser une lipoaspiration. Si le (la) patient(e) désire transférer sa propre graisse d'un endroit où elle n'est pas désirée à un autre endroit, il est possible de réaliser une " lipostructure " ou transfert de tissu adipeux autologue comme cela a été évoqué précédemment.

Drains et pansement: un drain peut être mis en place en fonction des habitudes du chirurgien. C'est un dispositif destiné à évacuer le sang qui pourrait s'accumuler autour des prothèses.

En fin d'intervention, un pansement " modelant " est réalisé avec un bandage élastique ou bien des bas ou chaussettes de contention sont mis en place avant le réveil.

En fonction du chirurgien, de la voie d'abord et de la nécessité éventuelle de gestes complémentaires associés, l'intervention peut durer d'une heure à deux heures.

Apres l'intervention: les suites opératoires

Les suites opératoires peuvent parfois être douloureuses les premiers jours, notamment lorsque les implants sont de gros volume. Un traitement antalgique, adapté à l'intensité des douleurs, sera prescrit pendant quelques jours.

Œdème (gonflement), ecchymoses (bleus) et gêne à la marche sont fréquents les premiers temps.

La reprise de la marche est possible et souhaitable dès le lendemain avec des cannes anglaises.

Le premier pansement opératoire est changé au moment de la sortie et renouvelé ou non après une semaine.

La plupart du temps, les fils de suture sont résorbables. Dans le cas contraire, ils seront retirés 15 jours après l'intervention. Il convient d'envisager une convalescence avec interruption d'activité d'une durée de quinze jours.

Il est conseillé d'attendre un à deux mois pour reprendre une activité sportive.

Le résultat

Un délai de deux à trois mois est nécessaire pour apprécier le résultat définitif. C'est le temps nécessaire pour que les mollets aient retrouvé toute leur souplesse et que les prothèses se soient stabilisées.

L'intervention aura permis une amélioration du volume et de la forme des mollets. Les cicatrices sont habituellement très discrètes. Le gain de volume du mollet a une répercussion sur la silhouette des jambes, permettant une plus grande liberté vestimentaire. Au-delà de ces améliorations physiques, le recouvrement d'une silhouette avantageuse a souvent un effet très bénéfique sur le plan psychologique.

Le but de cette chirurgie est d'apporter une amélioration et non pas d'atteindre la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction.

Stabilité du résultat

Indépendamment de la durée de vie des prothèses (voir plus loin) et exception faite de la survenue d'une variation importante de poids, le volume des mollets restera stable à long terme.

Les imperfections du résultat

Certaines imperfections peuvent se rencontrer occasionnellement:

• Une fermeté un peu trop grande (surtout avec de gros implants)
• Un aspect en deça des attentes, car le mollet ressemble à un fût, très peu extensible limitant la mise en place d'un implant de gros volume ou d'un deuxième implant
• Le déplacement de l'implant vers le pli du genou

En cas d'insatisfaction, certaines de ces imperfections peuvent éventuellement bénéficier d'une correction chirurgicale après quelques mois.

Questions diverses

Maladies auto-immunes

Les très nombreux travaux scientifiques internationaux réalisés à grande échelle sur ce sujet ont unanimement apporté la preuve qu'il n'y a pas plus de risque de survenue de ce type de maladies rares chez les patient(e)s porteur(se)s d'implants (en particulier en silicone) que dans la population générale.

Durée de vie des implants

Si les implants sur mesure en élastomère de silicone sont pratiquement inaltérables, les implants de gel de silicone, même si on peut voir certain(e)s patient(e)s les conserver plus de dix ans sans modification majeure, ne doivent pas être considérés comme définitifs. Ainsi, un(e) patient(e) porteur(se) d'implants préremplis de gel de silicone , peut s'attendre à devoir un jour remplacer ses prothèses afin que l'effet bénéfique soit maintenu. Ces implants, quels qu'ils soient, ont une espérance de vie incertaine qu'il est impossible d'estimer précisément puisqu'elle dépend de phénomènes d'usure de rapidité variable. La durée de vie des implants de gel de silicone ne peut donc en aucun cas être garantie.

Il faut noter toutefois que les implants de nouvelle généra- tion ont fait de gros progrès en termes de résistance et de fiabilité, mais à partir de la dixième année, il faudra se poser la question du changement des prothèses si apparait une modification de forme, de consistance.

Surveillance

• Pour les implants en élastomère (gomme) de silicone, aucune surveillance particulière n'est requise en dehors de la période post-opératoire.
• Pour les implants de gel de silicone, il est essentiel de se soumettre aux visites de contrôle prévues par votre chirurgien dans les semaines puis les mois qui suivent l'implantation.

Toutefois, une surveillance échographique peut rassurer quant à l'intégrité des implants, à réaliser une fois par an ou une fois tous les deux ans.

Une consultation de surveillance, spécifique aux implants, auprès de votre chirurgien plasticien est conseillée tous les deux à trois ans, mais, en dehors de ce suivi, il est surtout fondamental de venir consulter dès qu'une modification des mollets est détectée ou après un traumatisme violent.

Les complications envisageables

Une augmentation des mollets par prothèses, bien que réalisée pour des motivations essentiellement esthétiques, n'en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques inhérents à tout acte médical aussi minime soit-il.

Cet acte reste notamment soumis aux aléas liés aux tissus vivants dont les réactions ne sont jamais entièrement prévisibles.

Il convient de distinguer les complications liées à l'anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

En ce qui concerne l'anesthésie, lors de la consultation, le médecin anesthésiste informera lui-même le patient des risques anesthésiques. Il faut savoir que l'anesthésie induit dans l'organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus ou moins faciles à maîtriser: le fait d'avoir recours à un Anesthésiste parfaitement compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical, fait que les risques encou- rus sont devenus statistiquement très faibles.

Il faut en effet garder à l'esprit que les techniques, les pro- duits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d'immenses progrès ces trente dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l'intervention est réalisée en dehors de l'urgence et chez une personne en bonne santé.

En ce qui concerne le geste chirurgical: en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d'intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.

En pratique, la grande majorité des augmentations des mollets réalisées dans les règles, se passent sans aucun problème, les suites opératoires sont simples et les patient(e)s sont pleinement satisfait(e)s de leur résultat. Pourtant, parfois, des complications peuvent survenir au décours de l'inter- vention, certaines inhérentes au geste chirurgical et d'autre spécifiquement liées aux implants.

Complications inhérentes au geste chirurgical

• Les accidents thrombo-emboliques (phlébite, embolie pulmonaire) sont rares après ce type d'intervention. Des mesures préventives rigoureuses peuvent en minimiser l'incidence: port de bas anti-thrombose, lever précoce. Un traitement anti-coagulant peut parfois être institué chez certain(e)s patient(e)s présentant un risque majoré d'accident thrombo-embolique.
• Hématome: l'accumulation de sang autour de la prothèse est une complication pouvant survenir au cours des premières heures après l'intervention. S'il est important, une reprise au bloc opératoire est alors préférable afin d'évacuer le sang et de stopper le saignement à son origine;
• Sérome: épanchement lymphatique chronique pouvant survenir après changement d'implants anciens rompus: les ponctions itératives sont insuffisantes et il est préférable de laisser un temps de latence de 1 an après leur ablation avant de procéder à leur remplacement
• Infection: elle est rare après ce type de chirurgie. Elle peut ne pas être résolue par le seul traitement antibiotique et impose alors une reprise chirurgicale pour drainage et ablation de l'implant pendant quelques mois (temps nécessaire avant de pouvoir remettre en place une nouvelle prothèse sans risque).

  On peut par ailleurs citer trois autres formes particulières d'infection:

  • infection tardive "à bas bruit" : il s'agit d'une infection avec peu de symptômes et sans traduction évidente à l'examen, qui peut survenir parfois plusieurs années après l'implantation;
  • microabcès: plus fréquents, ils se développent sur un point de suture et se résorbent rapidement après ablation du fil incriminé et soins locaux;
  • choc toxique staphylococcique: de rarissimes cas de ce syndrome infectieux généralisé brutal ont été rapportés.
• Anomalies de cicatrisation

  Le processus de cicatrisation mettant en jeu des phénomènes assez aléatoires, il arrive parfois que les cicatrices ne soient pas, à terme, aussi discrètes qu'escompté, pouvant alors prendre des aspects très variables : élargies, rétractiles, adhérentes, hyper ou hypopigmentées, hypertrophiques (boursouflées), voire exceptionnellement chéloïdes.

• Altération de la sensibilité

  Elles sont fréquentes les premiers mois mais finissent la plupart du temps par régresser. Rarement toutefois, un certain degré de dysesthésie (diminution ou exagération de la sensibilité au toucher) peut persister.

• Algodystrophie de la cheville

  L'algodystrophie touche davantage les femmes que les hommes, caractérisée par des douleurs des articulations secondaires à un traumatisme ou une intervention chirur- gicale. L'algodystrophie se manifeste par une douleur diffuse et profonde parfois à type de brûlure ou de décharge, une impotence fonctionnelle avec une diminution des mouvements ou une impossibilité à utiliser la zone sensible. L'amélioration spontanée est lente, mais progressive et ne laisse, en général, pas de séquelles.

Risques spécifiquement liés aux implants de gel de silicone

• Formation de "plis" ou aspect de "vagues"

  Les implants étant souples, il est possible que leur enveloppe se plisse et que ces plis soient perceptibles au toucher. Il arrive quelque fois, que l'implant devienne superficiel à certain endroit. Ce phénomène survient le plus souvent chez des patient(e)s minces, et peut être traité soit par une intervention de lipomodelage qui consiste à apposer une fine couche de graisse sous la peau afin de "camoufler" l'implant, soit par l'enfouissement en profondeur de l'implant.

• "Coques"

  La réaction physiologique, normale et constante de l'organisme humain en présence d'un corps étranger, est de l'isoler des tissus environnants en constituant une membrane hermétique qui va entourer l'implant et qu'on appelle "capsule péripro- thétique". Normalement, cette membrane est fine, souple et imperceptible, mais il arrive parfois que la réaction s'amplifie et que la capsule s'épaississe, devienne fibreuse et se rétracte en comprimant l'implant, prenant alors le nom de "coque". Selon l'intensité du phénomène, il peut en résulter : un simple raffermissement du mollet, une constriction parfois gênante, voire une déformation visible et douloureuse.

  Cette fibrose rétractile est parfois secondaire à un hématome ou une infection, mais la plupart du temps sa survenue reste imprévisible, résultant de réactions organiques aléatoires. De gros progrès ont été réalisés ces dernières années en matière de techniques chirurgicales, mais surtout de conception et de constitution des implants, aboutissant à une diminution très sensible du taux de coques et de leur intensité. Le cas échéant, une réintervention peut corriger une telle contracture par section de la capsule ("capsulotomie").

• Rupture

  On a vu que les implants de gel de silicone ne peuvent être considérés comme définitifs. Une perte d'étanchéité de l'enve- loppe peut donc survenir à terme. Il peut s'agir d'une simple porosité, d'ouvertures punctiformes, de microfissurations, voire de véritables brèches. Cela peut être, très rarement, la conséquence d'un traumatisme violent ou d'une piqûre accidentelle et, beaucoup plus souvent, le résultat d'une usure progressive de la paroi due à l'ancienneté.

  Dans tous les cas, il en résulte une issue possible du produit de remplissage de la prothèse ; celui-ci va cependant rester contenu au sein de la membrane péri-prothétique qui isole la prothèse.

  Cela peut alors favoriser l'apparition d'une coque, ou d'un gonflement, mais peut aussi rester sans conséquence et passer totalement inaperçu.

  Dans certains cas, devenus plus rares (notamment du fait de la meilleure "cohésivité" des gels actuels), on peut toutefois assister à une pénétration progressive du gel dans les tissus environnants.

  La rupture prothétique impose toujours , une intervention visant à changer les implants, de préférence après un délai de un anapres leur ablation (risque de sérome chronique).

Risques communs

• Augmentation de volume insuffisante: en dehors des implants sur mesure par CAO en élastomère, il est très difficile de prévoir exactement le gain de volume ou de la circonférence du mollet. Il arrive parfois que l'on soit dans l'impossibilité d'insérer l'implant en gel de silicone prévu et que l'on doive opter pour un implant taille inférieure afin de ne pas compromettre la circulation sanguine et de provoquer soit une ischémie du pied droit soit un syndrome des loges.
• Malposition, déplacement: un mauvais positionnement, ou le déplacement secondaire de l'implant, affectant alors la forme du mollet, peuvent parfois justifier une correction chirurgicale.

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Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir " à tête reposée ". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Définition, objectifs et principes

L'hypoplasie mammaire est définie par un volume de seins insuffisamment développés par rapport à la morphologie de la patiente. Elle peut être la conséquence d'un développement insuffisant de la glande à la puberté, ou apparaître secondairement par perte du volume glandulaire (grossesse, amaigrissement, perturbations hormonales...).

Le manque de volume peut aussi être associé à une ptôse (poitrine " tombante " avec affaissement de la glande, distension de la peau et aréoles trop basses).

Cette hypotrophie est souvent mal acceptée physiquement et psychologiquement par la patiente qui le vit comme une atteinte à sa féminité, avec pour corollaire une altération de la confiance en soi et un mal-être, parfois profond, pouvant aller jusqu'au véritable complexe. C'est pourquoi, l'intervention se propose d'accroître le volume d'une poitrine jugée trop petite grâce à l'implantation de prothèses. L'intervention peut se pratiquer à tout âge à partir de 18 ans. Une patiente mineure n'est habituellement pas estimée apte à subir une augmentation mammaire esthétique.

Cette chirurgie à visée purement esthétique ne peut bénéficier d'une prise en charge par l'assurance maladie. Seuls quelques rares cas d'agénésie mammaire vraie (absence radicale de tout développement mammaire) peuvent parfois espérer une participation de la sécurité sociale après entente préalable.

Les implants mammaires actuellement utilisés sont composés d'une enveloppe et d'un produit de remplissage. L'enveloppe est toujours constituée d'un élastomère de silicone. En revanche, les prothèses diffèrent par leur contenu, c'est-à-dire le produit de remplissage contenu au sein de l'enveloppe.

L'implant est dit prérempli lorsque le produit de remplissage a été incorporé en usine (gel et/ou sérum physiologique). La gamme des différents volumes est donc fixée par le fabricant. Les implants gonflables au sérum physiologique sont remplis par le chirurgien qui peut adapter dans une certaine mesure le volume de la prothèse pendant l'intervention.

Les implants préremplis de gel de silicone de nouvelle génération

La grande majorité des prothèses actuellement posées en France et dans le monde sont préremplies de gel de silicone. Ces implants, utilisés depuis plus de 40 ans, ont fait la preuve de leur innocuité et de leur excellente adaptation à ce type de chirurgie car ils sont très proches de la consistance d'un sein normal. Ils ont par ailleurs bien évolué, en particulier à la fin des années 1990, afin de corriger les faiblesses que l'on pouvait leur reprocher. Aujourd'hui, tous les implants disponibles en France sont soumis à des normes précises et rigoureuses : marquage CE (communauté européenne) + autorisation de l'Afssaps (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé).

Ils sont composés de gel de silicone souple, entouré d'une enveloppe étanche, solide et élastique en élastomère de silicone qui peut être lisse ou texturée (rugueuse). Les évolutions marquantes des nouveaux implants, leur conférant une meilleure fiabilité, concernent tant les enveloppes que le gel lui-même:

• les enveloppes, dont la paroi est aujourd'hui beaucoup plus solide, empêchent la "transpiration" du gel vers l'extérieur (qui était une source importante de coques) et ont une résistance à l'usure très supérieure;
• les gels de silicone "cohésifs", dont la consistance est moins fluide, ne risquent pas de se répandre en cas de rupture de l'enveloppe.

À côté de cette amélioration de la fiabilité, la nouvelle génération d'implants en silicone se caractérise aussi par la grande diversité de formes actuellement disponibles, permettant une adaptation personnalisée à chaque cas. Ainsi, à côté des classiques prothèses rondes sont apparus des implants "anatomique " profilés en forme de goutte d'eau, plus ou moins hauts, larges ou projetés. Cette grande diversité de formes, associée à un large choix de volumes, permet d'optimiser et d'adapter le choix, presque "sur mesure", des prothèses en fonction de la morphologie de la patiente et de ses attentes personnelles.

Les autres types d'implants

Les enveloppes des prothèses sont toujours en élastomère de silicone, c'est le produit de remplissage qui diffère. À ce jour en France, seules deux alternatives au gel de silicone sont autorisées:

Sérum physiologique

Il s'agit d'eau salée (constituant à 70 % du corps humain). Ces prothèses peuvent être "préremplies" (en usine) ou "gonflables" (par le chirurgien durant l'intervention). Du fait de leur contenu liquidien (et non gélatineux), elles ont une consistance peu naturelle, forment beaucoup plus de "plis" perceptibles au toucher, voire visibles, et peuvent souvent être victimes de dégonflement brutal et parfois précoce.

Hydrogel

C'est la toute dernière substance ayant reçu en 2005 son homologation par l'Afssaps. Il s'agit d'un gel aqueux, composé en grande partie d'eau gélifiée par un dérivé de cellulose. Ce gel, de consistance plus naturelle que le sérum physiologique, est lui aussi résorbable par l'organisme en cas de rupture de l'enveloppe.

Avant l'intervention

Un interrogatoire suivi d'un examen attentif aura été réalisé par le chirurgien qui prendra en compte tous les paramètres qui font de chaque patiente un cas particulier (taille, poids, grossesses, allaitements, morphologie thoracique et mammaire, qualité de la peau, importance de la graisse et de la glande présente, musculature...).

En fonction de ce contexte anatomique, des préférences et habitudes du chirurgien, et des désirs exprimés par la patiente, une stratégie opératoire aura été convenue. Seront ainsi prédéterminés l'emplacement des cicatrices, le type et la taille des implants ainsi que leur positionnement par rapport au muscle (cf. plus loin).

Un bilan sanguin préopératoire sera réalisé conformément aux prescriptions. Le médecin anesthésiste sera vu en consultation, au plus tard 48 heures avant l'intervention. Il sera parfois utile de vérifier l'imagerie mammaire (mammographie, échographie). Aucun médicament contenant de l'aspirine ne devra être pris dans les dix jours précédant l'opération. On vous demandera probablement de rester à jeun (ne rien manger ni boire) six heures avant l'intervention.

Type d'anesthésie et modalités d'hospitalisation

Type d'anesthésie

Il s'agit le plus souvent d'une anesthésie générale classique, durant laquelle vous dormez complètement. Dans de rares cas, une anesthésie "vigile" (anesthésie locale approfondie par des tranquillisants administrés par voie intraveineuse) pourra cependant être utilisée (à discuter avec le chirurgien et l'anesthésiste).

Modalités d'hospitalisation

L'intervention justifie habituellement une hospitalisation d'une journée. L'entrée s'effectue alors le matin (ou parfois la veille dans l'après-midi) et la sortie est autorisée dès le lendemain.

Toutefois, dans certains cas, l'intervention peut se pratiquer en "ambulatoire", c'est-à-dire avec une sortie le jour même après quelques heures de surveillance.

L'intervention

Chaque chirurgien adopte une technique qui lui est propre et qu'il adapte à chaque cas pour obtenir les meilleurs résultats. Toutefois, on peut retenir des principes de base communs:

Incisions cutanées

Il existe plusieurs " voies d'abord " possibles :

• voies aréolaires, avec incision dans le segment inférieur de la circonférence de l'aréole, ou ouverture horizontale contournant le mamelon par-dessous (1 et 2);
• voie axillaire, avec incision sous le bras, dans l'aisselle (3);
• voie sous-mammaire, avec incision placée dans le sillon situé sous le sein (4).

Le tracé de ces incisions correspond bien sûr à l'emplacement des futures cicatrices, qui seront donc dissimulées dans des zones de jonction ou des replis naturels.

Mise en place des prothèses

En passant par les incisions, les implants peuvent alors être introduits vers la loge précédemment réalisée. Deux positionnements sont possibles:

• prémusculaire, où les prothèses sont placées directement derrière la glande, en avant des muscles pectoraux;
• rétromusculaire, où les prothèses sont placées plus profondément, en arrière des muscles pectoraux.

Le choix entre ces deux emplacements, avec leurs avantages et inconvénients respectifs, aura été discuté avec votre chirurgien.

Gestes complémentaires

En cas de ptôse mammaire associée (seins tombants, aréoles basses), on a vu qu'il pouvait être souhaitable de réduire l'enveloppe cutanée du sein afin de le faire remonter ("mastopexie"). Cette résection de peau se traduira alors par des cicatrices plus importantes (autour de l'aréole ± verticale).

Drains et pansement

Un petit drain peut être mis en place en fonction des habitudes du chirurgien. C'est un dispositif destiné à évacuer le sang qui pourrait s'accumuler autour des prothèses.

En fin d'intervention, un pansement "modelant" est réalisé avec un bandage élastique. En fonction du chirurgien, de la voie d'abord et de la nécessité éventuelle de gestes complémentaires associés, l'intervention peut durer une heure à deux heures trente.

Après l'intervention: les suites opératoires

Les suites opératoires peuvent parfois être douloureuses les premiers jours, notamment lorsque les implants sont de gros volume et surtout s'ils sont placés derrière les muscles. Un traitement antalgique, adapté à l'intensité des douleurs, sera prescrit pendant quelques jours. Dans le meilleur des cas, la patiente ressentira une forte sensation de tension.

œdème (gonflement), ecchymoses (bleus) et gêne à l'élévation des bras sont fréquents les premiers temps. Le premier pansement est retiré après quelques jours. Il est alors remplacé par un pansement plus léger. Un soutien-gorge pourra alors être recommandé nuit et jour pendant quelques semaines.

La plupart du temps, les fils de suture sont internes et résorbables. Dans le cas contraire, ils seront retirés au bout de quelques jours. Il convient d'envisager une convalescence avec interruption d'activité d'une durée de cinq à dix jours. Il est conseillé d'attendre un à deux mois pour reprendre une activité sportive.

Le résultat

Un délai de deux à trois mois est nécessaire pour apprécier le résultat définitif. C'est le temps nécessaire pour que les seins aient retrouvé toute leur souplesse et que les prothèses se soient stabilisées.

L'intervention aura permis une amélioration du volume et de la forme de la poitrine. Les cicatrices sont habituellement très discrètes. Le gain de volume mammaire a une répercussion sur la silhouette globale, permettant une plus grande liberté vestimentaire. Au-delà de ces améliorations physiques, le recouvrement d'une féminité pleine et entière a souvent un effet très bénéfique sur le plan psychologique. Le but de cette chirurgie est d'apporter une amélioration et non pas d'atteindre la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction.

Stabilité du résultat

Indépendamment de la durée de vie des prothèses (voir plus loin) et exception faite de la survenue d'une variation importante de poids, le volume des seins restera stable à long terme. Toutefois, en ce qui concerne la forme et la "tenue" de la poitrine, les seins "augmentés" subiront, comme des seins naturels, les effets de la pesanteur et du vieillissement, avec une rapidité variable en fonction de l'âge et des qualités de soutien de la peau, mais aussi du volume des implants.

Les imperfections de résultat

Certaines imperfections peuvent se rencontrer occasionnellement:

• une asymétrie de volume résiduelle, incomplètement corrigée malgré des implants de taille différente;
• une fermeté un peu trop grande avec souplesse et mobilité jugées insuffisantes (surtout avec de gros implants);
• un aspect un peu artificiel, notamment chez les patientes très maigres, avec une trop grande visibilité des bords de la prothèse, en particulier dans le segment supérieur;
• la perceptibilité au toucher des implants est toujours possible, surtout quand l'épaisseur de la couverture tissulaire (peau + graisse + glande) recouvrant la prothèse est faible (a fortiori avec de gros implants).
• L'aggravation d'une ptose mammaire peut être observée, surtout en cas d'utilisation de volumineux implants.

En cas d'insatisfaction, certaines de ces imperfections pourront éventuellement bénéficier d'une correction chirurgicale après quelques mois.

Questions diverses

Grossesse/Allaitement

Après une mise en place de prothèses mammaires, une grossesse est envisageable sans aucun danger, ni pour la patiente ni pour l'enfant mais il est recommandé d'attendre au moins six mois après l'intervention. Pour ce qui concerne l'allaitement, il n'est pas non plus dangereux et reste possible dans la plupart des cas.

Maladies auto-immunes

Les très nombreux travaux scientifiques internationaux réalisés à grande échelle sur ce sujet ont unanimement apporté la preuve qu'il n'y a pas plus de risque de survenue de ce type de maladies rares chez les patientes porteuses d'implants (en particulier en silicone) que dans la population féminine générale.

Prothèses et cancer

Dans l'état actuel des connaissances, on peut affirmer que l'implantation de prothèses mammaires, y compris en silicone, n'augmente pas le risque de survenue d'un cancer du sein. Cependant, dans le cadre du dépistage du cancer après implantation, l'examen clinique et la palpation peuvent être perturbés surtout en cas de coque périprothétique ou de siliconome. De même, la présence des implants peut gêner la réalisation et l'interprétation des mammographies de dépistage à faire régulièrement. Il faut donc systématiquement préciser que vous êtes porteuses d'implants mammaires. Ainsi, certaines techniques radiologiques spécialisées (incidences particulières, images numérisées, échographie, IRM, etc.) pourront être utilisées en fonction des cas. Par ailleurs, en cas de doute diagnostique sur un cancer du sein, il faut savoir que la présence de prothèses peut requérir une exploration plus invasive pour obtenir une certitude diagnostique.

Durée de vie des implants

Même si on peut voir certaines patientes conserver leurs implants plusieurs décennies sans modification majeure, il ne faut pas considérer la mise en place de prothèses mammaires comme quelque chose de définitif "à vie". Ainsi, une patiente porteuse d'implants peut s'attendre à devoir un jour remplacer ses prothèses afin que l'effet bénéfique soit maintenu. Les implants, quels qu'ils soient, ont une espérance de vie incertaine qu'il est impossible d'estimer précisément puisqu'elle dépend de phénomènes d'usure de rapidité variable. La durée de vie des implants ne peut donc en aucun cas être garantie.

Il faut noter toutefois que les implants de nouvelle génération ont fait de gros progrès en terme de résistance et de fiabilité. La notion de changement obligatoire au-delà de dix ans ne se justifie donc plus avec les prothèses actuelles qui ne seront remplacées que lorsqu'un problème le justifiant sera détecté ou à l'occasion d'une demande d'amélioration esthétique de la patiente (modification de volume ou de forme, correction de ptôse...).

Surveillance

Il est essentiel de se soumettre aux visites de contrôle prévues par votre chirurgien dans les semaines puis les mois qui suivent l'implantation. Ultérieurement, la présence des implants ne soustrait pas à la surveillance médicale habituelle (suivi gynécologique et dépistage du cancer du sein), même si elle ne nécessite pas de faire réaliser des examens en plus de ceux liés à cette surveillance. Il est pour autant indispensable de spécifier aux différents médecins intervenant que vous êtes porteuse de prothèses mammaires.

Une consultation de surveillance, spécifique aux implants, auprès de votre chirurgien plasticien est conseillée tous les deux à trois ans, mais, en dehors de ce suivi, il est surtout fondamental de venir consulter dès qu'une modification d'un ou des deux seins est détectée ou après un traumatisme violent.

Les complications envisageables

Une augmentation mammaire par prothèses, bien que réalisée pour des motivations essentiellement esthétiques, n'en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques liés à tout acte médical aussi minime soit-il.

Il convient de distinguer les complications liées à l'anesthésie de celles liées au geste chirurgical :

• en ce qui concerne l'anesthésie, lors de la consultation préopératoire obligatoire, le médecin anesthésiste informera lui-même la patiente des risques anesthésiques. Il faut savoir que l'anesthésie, quelle qu'elle soit, induit dans l'organisme des réactions parfois imprévisibles et plus ou moins faciles à maîtriser.
  
  Toutefois, en ayant recours à un anesthésiste- réanimateur compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical, les risques encourus sont devenus statistiquement presque négligeables. Il faut en effet garder à l'esprit que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d'immenses progrès ces vingt dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l'intervention est réalisée en dehors de l'urgence et chez une personne en bonne santé;
• en ce qui concerne le geste chirurgical, en choisissant un chirurgien plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d'intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement. En pratique, la grande majorité des augmentations mammaires réalisées dans les règles se passe sans aucun problème, les suites opératoires sont simples et les patientes sont pleinement satisfaites de leur résultat. Pourtant, parfois, des complications peuvent survenir au décours de l'intervention, certaines inhérentes au geste chirurgical mammaire et d'autre spécifiquement liées aux implants:
  
  Complications inhérentes au geste chirurgical mammaire
  
  
  • Epanchements, infection
    
    
    • hématome: l'accumulation de sang autour de la prothèse est une complication précoce pouvant survenir au cours des premières heures. S'il est important, une reprise au bloc opératoire est alors préférable afin d'évacuer le sang et de stopper le saignement à son origine;
    • épanchement séreux : une accumulation de liquide lymphatique autour de la prothèse est un phénomène assez fréquent, souvent associé à un œdème important. Il se traduit simplement par une augmentation transitoire du volume mammaire. Il disparaît spontanément et progressivement;
    • infection: rare après ce type de chirurgie. Elle peut ne pas être résolue par le seul traitement antibiotique et impose alors une reprise chirurgicale pour drainage et ablation de l'implant pendant quelques mois (temps nécessaire avant de pouvoir remettre en place une nouvelle prothèse sans risque).

    On peut par ailleurs citer trois autres formes particulières d'infection:
    

    • infection tardive "à bas bruit": il s'agit d'une infection avec peu de symptômes et sans traduction évidente à l'examen, qui peut survenir parfois plusieurs années après l'implantation;
    • microabcès: plus fréquents, ils se développent sur un point de suture et se résorbent rapidement après ablation du fil incriminé et soins locaux;
    • choc toxique staphylococcique: de rarissimes cas de ce syndrome infectieux généralisé brutal ont été rapportés.
    
    
  • Nécrose cutanée
    
    Elle est consécutive à un manque d'oxygénation tissulaire dû à une insuffisance d'apport sanguin localisé, qui peut être favorisé par une tension excessive, un hématome, une infection ou un tabagisme important chez la patiente. Il s'agit d'une complication très rare mais redoutée car, à l'extrême, elle peut localement mettre à nu la prothèse, notamment par une désunion des sutures. Une reprise chirurgicale s'impose souvent, avec parfois la nécessité de retirer provisoirement l'implant.
    
    
  • Anomalies de cicatrisation
    
    Le processus de cicatrisation mettant en jeu des phénomènes assez aléatoires, il arrive parfois que les cicatrices ne soient pas, à terme, aussi discrètes qu'escompté, pouvant alors prendre des aspects très variables : élargies, rétractiles, adhérentes, hyper ou hypopigmentées, hypertrophiques (boursouflées), voire exceptionnellement chéloïdes.
    
    
  • Altération de la sensibilité
    
    Elles sont fréquentes les premiers mois mais finissent la plupart du temps par régresser. Rarement toutefois, un certain degré de dysesthésie (diminution ou exagération de la sensibilité au toucher) peut persister, en particulier au niveau de l'aréole et du mamelon.
    
    
  • Galactorrhée/épanchements lactés
    
    Il a été rapporté de très rares cas de stimulation hormonale postopératoire inexpliquée, se traduisant par une sécrétion de lait ("galactorrhée") avec parfois une collection du liquide autour de la prothèse.
    
    
  • Pneumothorax
    
    Très rare, il bénéficiera d'un traitement spécifique.
    
    
  • Risques spécifiquement liés aux implants
    
    
  • Formation de " plis " ou aspect de "vagues"
    
    Les implants étant souples, il est possible que leur enveloppe se plisse et que ces plis soient perceptibles au toucher, voire même visibles sous la peau dans certaines positions, donnant alors un aspect de vagues.
    
    
  • "Coques"
    
    La réaction physiologique, normale et constante de l'organisme humain en présence d'un corps étranger, est de l'isoler des tissus environnants en constituant une membrane hermétique qui va entourer l'implant et qu'on appelle "capsule périprothétique". Normalement, cette membrane est fine, souple et imperceptible, mais il arrive que la réaction s'amplifie et que la capsule s'épaississe, devienne fibreuse et se rétracte en comprimant l'implant, prenant alors le nom de "coque". Selon l'intensité du phénomène, il peut en résulter : un simple raffermissement du sein, une constriction parfois gênante, voire une déformation visible avec globulisation de la prothèse aboutissant à l'extrême à une sphère dure, douloureuse, plus ou moins excentrée.
    
    Cette fibrose rétractile est parfois secondaire à un hématome ou une infection, mais la plupart du temps sa survenue reste imprévisible, résultant de réactions organiques aléatoires. De gros progrès ont été réalisés ces dernières années en matière de techniques chirurgicales, mais surtout de conception et de constitution des implants, aboutissant à une diminution très sensible du taux de coques et de leur intensité. Le cas échéant, une réintervention peut corriger une telle contracture par section de la capsule ("capsulotomie").
    
    
  • Rupture
    
    On a vu que les implants ne peuvent être considérés comme définitifs. Une perte d'étanchéité de l'enveloppe peut donc survenir à terme. Il peut s'agir d'une simple porosité, d'ouvertures punctiformes, de microfissurations, voire de véritables brèches. Cela peut être, très rarement, la conséquence d'un traumatisme violent ou d'une piqûre accidentelle et, beaucoup plus souvent, le résultat d'une usure progressive de la paroi due à l'ancienneté.
    
    Dans tous les cas, il en résulte une issue possible du produit de remplissage de la prothèse, avec des conséquences différentes selon la nature de ce contenu:
    
    
    • avec le sérum physiologique ou l'hydrogel résorbables, on assiste à un dégonflement partiel ou total, rapide ou lent;
    • avec le gel de silicone (non résorbable), celui-ci va rester contenu au sein de la membrane qui isole la prothèse.
    
    Cela peut alors favoriser l'apparition d'une coque, mais peut aussi rester sans conséquence et passer totalement inaperçu. Dans certains cas devenus beaucoup plus rares (notamment du fait de la meilleure "cohésivité" des gels actuels), on peut toutefois assister à une pénétration progressive du gel dans les tissus environnants. La rupture prothétique impose, le plus souvent, une intervention visant à changer les implants.
    
    
  • Malposition
    
    Un mauvais positionnement ou un déplacement secondaire des implants, affectant alors la forme de la poitrine, peut parfois justifier une correction chirurgicale.
    
    
  • Rotation
    
    Bien que rare en pratique, le pivotement d'une prothèse "anatomique" reste théoriquement possible et peut affecter le résultat esthétique.
    
    
  • Déformation de la paroi thoracique
    
    Dans de rares cas, des prothèses avec coques fibreuses, laissées longtemps en place, peuvent "s'imprimer" dans les tissus, laissant lors de leur ablation une déformation de la paroi thoracique délicate à corriger.

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Au total, il ne faut pas surévaluer les risques mais simplement prendre conscience qu'un acte médico-chirurgical, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d'aléas. Le recours à un praticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir " à tête reposée ". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Définition

La mastectomie ou mammectomie (les termes sont synonymes) correspond à l'ablation de la glande mammaire, d'un fuseau de peau et de l'aréole. Elle reste malheureusement nécessaire dans certaines formes de cancer du sein. Une demande de reconstruction mammaire est tout à fait légitime après mastectomie.

Après avoir reconstruit le volume et la forme du sein, il est souhaitable de proposer une reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire (aréole + mamelon) afin de restaurer complètement ce symbole de féminité qu'est le sein. Cette reconstruction est prise en charge par l'Assurance-maladie.

Objectifs

L'intervention chirurgicale a pour but de reconstruire une aréole colorée ainsi qu'un relief central comme mamelon.

Alternatives

La reconstruction aréolaire n'est jamais obligatoire et certaines femmes se satisfont de la reconstruction d'un volume. La reconstruction de l'aréole et du mamelon reste un choix personnel. Cette reconstruction simple permet toutefois de mieux intégrer le sein reconstruit dans son schéma psychologique personnel.

Principes

L'opération peut être réalisée lorsque le volume du sein reconstruit est considéré comme stabilisé.

Il existe plusieurs techniques de reconstruction de l'aréole:

• La greffe de peau totale
  
  La peau est idéalement prélevée au niveau du sillon génito-crural (pli de l'aine) car à ce niveau elle est naturellement pigmentée et apparaît brune quand on la greffe au niveau de la région du sein. Cette pigmentation n'est pas toujours suffisante pour reproduire la couleur de l'aréole controlatérale mais le résultat apparaît durable et souvent naturel. Elle peut être secondairement tatouée si nécessaire. On peut aussi utiliser la moitié périphérique de l'aréole de l'autre sein.
  
  
• Le tatouage
  
  C'est la technique la plus simple qui consiste à introduire dans le derme, un pigment stérile. Ces tatouages ont souvent tendance à s'atténuer.

Il existe également plusieurs techniques pour reconstruire le mamelon dont:

• La greffe controlatérale
  
  C'est la technique de choix si le mamelon est suffisamment projeté et généreux: on en prélève une partie pour la greffer de l'autre côté. Ce geste ne laisse quasiment pas de trace et n'altère pas la sensibilité aréolaire.
  
  
• Les lambeaux locaux
  
  Un lambeau local de peau est prélevé et enroulé sur lui-même restaurant un relief mamelonnaire central. La cicatrice de prélèvement est dissimulée sous une greffe de peau ou un tatouage qui reconstruit l'aréole.

Avant l'intervention

Il n'est pas nécessaire d'effectuer un nouveau bilan opératoire sauf si une intervention plus invasive est associée.

Une nouvelle consultation d'anesthésie, 48 heures au minimum avant l'intervention, n'est obligatoire que si l'on envisage une sédation légère ou si l'on associe à la reconstruction aréolaire un geste plus invasif nécessitant une anesthésie générale.

L'arrêt du tabac est recommandé un mois avant et un mois après l'intervention (le tabac peut être à l'origine d'un retard de cicatrisation). Aucun médicament contenant de l'Aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l'intervention.

Type d'anesthésie et modalités d'hospitalisation

Type d'anesthésie

Il s'agit d'une anesthésie locale simple, sauf si l'on réalise un geste associé. Une sédation peut être proposée aux patientes les plus inquiètes.

Modalités d'hospitalisation

Ce geste est réalisé le plus souvent en ambulatoire. Une hospitalisation n'est envisagée que si l'on associe à la reconstruction aréolaire un geste plus invasif nécessitant une anesthésie générale.

L'intervention

L'intervention dure en général 1/2 heure. En fin d'intervention, un pansement léger est confectionné.

Les suites opératoires

Les suites opératoires sont simples et ne nécessitent pas d'arrêt de travail. Les douleurs sont le plus souvent modérées et rapidement calmées par les antalgiques usuels. Si un bourdonnet est réalisé (petite boule de compresses grasses appliquées fermement sur la greffe), celui-ci sera ôté par le chirurgien au bout de cinq à sept jours.

Les autres pansements peuvent être réalisés par la patiente elle-même : pansement de compresses grasses appliquées sur la greffe de peau chaque jour. Au premier pansement, les greffes ont parfois un aspect très blanc (exsangue) ; cette coloration évolue rapidement vers un aspect violacé saignotant légèrement. Des croûtes sont possibles. Un aspect plus favorable (greffe rosée) apparaît dans les semaines suivantes. Les fils de suture seront retirés au 21ème jour. On conseille d'attendre la cicatrisation avant de mouiller la greffe (douches prudentes).

Le résultat

Après cicatrisation une aréole rosée et bien assouplie rend au sein son aspect naturel et complet, la poitrine redevenant symbole de féminité. Le but de cette chirurgie est d'apporter une nette amélioration sans toutefois pouvoir prétendre à la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction.

Les imperfections de résultat

Il est malheureusement impossible de reconstituer une aréole parfaite. L'aréole reconstruite a perdu tout possibilité de contraction (différence de taille) et sa sensibilité érogène. Il existe souvent une différence de couleur entre les deux aréoles. De plus, les tatouages ont souvent tendance à s'atténuer mais leur renouvellement est toujours possible.

Les complications envisageables

Les complications de la reconstruction aréolaire sont en fait rares. L'échec de la prise de greffe est toujours possible. Dans ce cas, une nouvelle greffe de peau peut être à nouveau tentée.

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Au total, il ne faut pas surévaluer les risques mais simplement prendre conscience qu'un acte médico-chirurgical, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d'aléas. Le recours à un praticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir " à tête reposée ". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Définition

La mastectomie ou mammectomie (les termes sont synonymes) correspond à l'ablation de la glande mammaire, d'un fuseau de peau et de l'aréole.

Elle reste malheureusement nécessaire dans certaines formes de cancer du sein.

Une demande de reconstruction mammaire est tout à fait légitime après mastectomie.

Le lambeau DIEP, pour Deep Inferior Epigastric Perforator flap, est une technique originale qui peut être proposée aux patientes présentant un ventre favorable.

L'excès de peau et de graisse à ce niveau est transféré au niveau du thorax afin de reconstruire le sein sans se servir de prothèse. Cette reconstruction est prise en charge par l'Assurance-maladie.

Objectifs

L'intervention chirurgicale a pour but de reconstituer le volume et les contours du sein par le transfert au niveau du thorax de l'excès de peau et de graisse de la région abdominale sous- ombilicale. La technique donne au sein reconstruit une forme et une souplesse naturelles puisqu'il est constitué des propres tissus de la patiente. Cette reconstruction est définitive et évolutive, elle suit les variations pondérales et les effets de la pesanteur comme le sein naturel.

Elle ne constitue que l'un des temps de la reconstruction mammaire complète qui comporte en outre, selon les désirs de la patiente, une reconstruction de l'aréole et du mamelon et éventuellement une intervention sur le sein controlatéral pour améliorer la symétrie.

Alternatives

La reconstruction mammaire n'est jamais obligatoire. L'utilisation d'une prothèse externe peut être suffisamment satisfaisante pour certaines femmes. La reconstruction reste un choix personnel.

Il existe d'autres techniques apportant des tissus d'une autre partie de votre corps (lambeau de grand dorsal). Chaque technique a ses avantages comme ses inconvénients propres.

Principes

L'intervention est réalisée soit immédiatement lors de la mastectomie, on parle alors de reconstruction immédiate, soit à distance de la mastectomie et des traitements complémentaires qui ont été nécessaires, on parle alors de reconstruction secondaire.

La cicatrice de mastectomie est réutilisée comme voie d'abord en cas de reconstruction ; si elle peut parfois être améliorée, il est impossible de la faire disparaître.

L'intervention s'adresse aux femmes non fumeuses sans surpoids morbide présentant un abdomen favorable, idéalement celui que l'on aimerait faire disparaître au moyen d'une plastie abdominale.

L'intervention consiste à disséquer un lambeau, fuseau horizontal de peau et de graisse prélevé dans la région abdominale sous-ombilicale avec une artère et une veine mais sans le muscle grand droit et son aponévrose, puis à le transférer au niveau du thorax et gardé vivant grâce à la reconnexion des vaisseaux avec des vaisseaux de l'aisselle ou du thorax. Cette méthode fait appel à la microchirurgie.

Ce lambeau est modelé au niveau du thorax afin de reconstruire un sein naturel, sans apport prothétique, le volume apporté étant tel qu'il permet au chirurgien de se passer de l'utilisation de toute prothèse interne. Le sein reconstruit n'aura que peu de sensibilité au toucher.

La fermeture du site donneur engendre une cicatrice inférieure sur toute la largeur de l'abdomen.

L'amélioration de la silhouette au niveau du ventre est souvent perçue comme un agrément.

Aucun renfort synthétique n'est mis en place pour consolider la paroi abdominale car le fait de ne pas emporter le muscle grand droit et son aponévrose prévient la fragilisation de la paroi.

La symétrisation de l'autre sein et la reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire (aréole+mamelon) sont le plus souvent réalisées ultérieurement lorsque le volume du sein reconstruit sera stabilisé.

La reconstruction mammaire ne modifie en rien la surveillance cancérologique.

Avant l'intervention

Il s'agit d'une intervention délicate dont les pertes sanguines peuvent être importantes et qui nécessite que la patiente soit en bon état général.

Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions.

Un angioscanner des vaisseaux de l'abdomen doit être réalisé avant l'intervention afin de permettre la planification de celle-ci. Le médecin anesthésiste sera alors vu en consultation au plus tard 48 heures avant l'intervention.

Dans tous les cas, le praticien devra vérifier l'imagerie mammaire (mammographie, échographie) de l'autre sein, si le dernier examen de contrôle n'est pas assez récent.

Aucun médicament contenant de l'Aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l'intervention.

Les risques thrombo-emboliques de ce type de reconstruction sont assez élevés et il est possible que le médecin-anesthésiste vous prescrive des bas anti-thrombose (prévention de la phlébite) qu'il vous faudra porter avant même l'intervention jusqu'à votre sortie de l'établissement. Il vous est demandé également d'acheter une gaine de contention abdominale s'agrafant sur le devant qui vous servira de maintien dès le premier pansement. Elle sera alors portée en continu, pendant plusieurs semaines.

La question du tabac

Les données scientifiques sont, à l'heure actuelle, unanimes quant aux effets néfastes de la consommation tabagique dans les semaines entourant une intervention chirurgicale. Ces effets sont multiples et peuvent entrainer des complications cicatricielles majeures, des échecs de la chirurgie et favoriser l'infection des matériels implantables (ex : implants mammaires).

Pour les interventions comportant un décollement cutané tel que l'abdominoplastie, les chirurgies mammaires ou encore le lifting cervico-facial, le tabac peut aussi être à l'origine de graves complications cutanées. Hormis les risques directement en lien avec le geste chirurgical, le tabac peut être responsable de complications respiratoires ou cardiaques durant l'anesthésie.

Dans cette optique, la communauté des chirurgiens plasticiens s'accorde sur une demande d'arrêt complet du tabac au moins un mois avant l'intervention puis jusqu'à cicatrisation (en général 15 jours après l'intervention). La cigarette électronique doit être considérée de la même manière.

Si vous fumez, parlez-en à votre chirurgien et à votre anesthésiste. Une prescription de substitut nicotinique pourra ainsi vous être proposée. Vous pouvez également ovtenir de l'aide auprès de Tabac-Info-Service (3989) pour vous orienter vers un sevrage tabagique ou être aidé par un tabacologue.

Le jour de l'intervention, au moindre doute, un test nicotinique urinaire pourrait vous être demandé et en cas de positivité, l'intervention pourrait être annulée par le chirurgien.

Type d'anesthésie et modalités d'hospitalisation

Type d'anesthésie: Il s'agit d'une anesthésie générale classique durant laquelle vous dormirez complètement.

Modalités d'hospitalisation: Une hospitalisation d'au moins 7 jours est habituellement nécessaire. La sortie sera conditionnée par le succès de l'intervention (absence de thrombose) et l'ablation du drainage.

L'intervention

L'intervention peut durer quatre à six heures. En fin d'intervention, un pansement modelant du ventre est confectionné. Le sein reconstruit est découvert afin de faciliter la surveillance du greffon (couleur, chaleur, recoloration à la pression).

Les suites opératoires

Les suites opératoires sont peu douloureuses. Dans tous les cas, des antalgiques vous seront prescrits.

Un gonflement (oedème), des ecchymoses (bleus) du sein reconstruit sont possibles dans les suites ainsi qu'au niveau du ventre.

Les pansements seront réalisés régulièrement. Le port de la gaine (nuit et jour) est nécessaire pendant plusieurs semaines. La gêne au niveau du ventre peut être importante les premiers temps obligeant la patiente à se tenir un peu courbée. Il convient d'envisager une convalescence d'au moins quatre semaines. Il peut persister une faiblesse au niveau des muscles abdominaux qui peut gêner une femme sportive, mais cette perte de force est très faible: moins de 30% du côté du muscle disséqué.

Le résultat

La reconstruction par lambeau de grand droit de l'abdomen (DIEP) restaure immédiatement un volume et une forme permettant à la patiente de s'habiller normalement avec un décolleté.

Le résultat final n'est cependant pas acquis d'emblée.

Au début, le sein peut apparaitre un peu trop figé avec une sensation de tiraillement au niveau du ventre.

L'aspect du sein reconstruit va progressivement évoluer. Il faut attendre deux à trois mois pour que votre chirurgien puisse apprécier le résultat et en particulier la symétrie.

Ce n'est qu'à ce stade qu'une éventuelle retouche est envisageable.

Chez certaines patientes, l'intégration psychique de ce volume insensible peut être difficile et une période d'ambivalence d'au moins six mois est souvent constatée. L'entourage médical et familial joue un rôle important dans cette période durant laquelle la patiente a besoin d'être rassurée.

Le but de cette chirurgie est d'apporter une nette amélioration sans toutefois pouvoir prétendre à la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction.

Les imperfections du résultat

Il est malheureusement impossible de reconstituer un sein parfaitement symétrique à l'autre.

Il persistera toujours une certaine asymétrie des deux seins, qu'il s'agisse:

• du volume: la base du sein ne sera jamais parfaitement identique.
• de la forme: l'étalement des deux seins peut être différent.
• de la couleur: une petite différence est souvent présente.
• et de la sensibilité: le sein reconstruit est peu sensible.

Les cicatrices feront l'objet d'une surveillance attentive. Il est fréquent qu'elles prennent un aspect rosé et gonflé au cours des premiers mois post-opératoires. Au-delà, elles s'estompent en général pour devenir, avec le temps, peu visibles. Elles ne sauraient cependant complètement disparaître.

Les cicatrices peuvent parfois rester un peu trop visibles et présenter différents aspects disgracieux (hyper-pigmentation, épaississement, rétraction, adhérence ou élargissement) qui peuvent nécessiter un traitement spécifique.

A cet égard, il ne faut pas oublier que si c'est le chirurgien qui réalise les sutures, la cicatrice elle, est le fait de la patiente.

Les complications envisageables

La reconstruction mammaire par lambeau DIEP est une intervention chirurgicale assez lourde, ce qui implique les risques inhérents à tout acte de ce type.

Cet acte reste notamment soumis aux aléas liés aux tissus vivants dont les réactions ne sont jamais entièrement prévisibles.

Cependant, les suites opératoires sont en général assez simples. Toutefois, des complications peuvent survenir, certaines d'ordre général, inhérentes à tout acte chirurgical, d'autres loco-régionales plus spécifiques à la reconstruction du sein par DIEP.

Il faut distinguer les risques de complications liées à l'anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

En ce qui concerne l'anesthésie: Une consultation, 48 heures au moins avant votre hospitalisation, est indispensable. Lors de cette consultation, le médecin-anesthésiste vous précisera les risques de l'anesthésie générale et vous exposera les différents moyens de lutte contre la douleur post-opératoire.

En ce qui concerne le geste chirurgical: En choisissant un Chirurgien Plasticien compétent et qualifié formé à ce type d'intervention, vous limitez au maximum ces risques sans toutefois les supprimer complètement.

Heureusement les vraies complications sont peu fréquentes à la suite d'une reconstruction mammaire par DIEP. En pratique, la majorité des interventions se passe sans aucun problème et les patientes sont le plus souvent satisfaites du résultat.

Les complications pouvant survenir dans les suites de la reconstruction mammaire par DIEP sont:

• Une nécrose du lambeau par thrombose des microanastomoses vasculaires: la relative précarité de la vascularisation du fuseau de graisse et de peau par des vaisseaux rebranchés à l'aide d'un microscope explique ce risque. Il est nettement plus élevé chez les patientes diabétiques, très fortes ou fumeuses. L'arrêt du tabac est donc obligatoire. Une thrombose aboutit inévitablement à la nécrose et nécessite une réintervention pour enlever le lambeau. C'est un échec de la reconstruction.
• L'hématome: l'hématome est un risque inhérent à tout geste chirurgical. Il peut survenir malgré toute l'attention apportée par le chirurgien en per-opératoire. Cette complication peut nécessiter une reprise chirurgicale précoce.
• La nécrose graisseuse tardive (cytostéatonécrose): elle crée des nodules fermes dans le sein reconstruit, indolores, il est aisé de les différencier d'une récidive de la maladie.
• Une éventration: l'intervention fragilise la paroi abdominale mais le risque d'éventration est minime car on n'emporte pas le muscle et son aponévrose. Il arrive parfois que l'abdomen présente une petite voussure sous-ombilicale au niveau du site de prélèvement des vaisseaux. Ceci n'a aucune conséquence pour votre santé ni pour votre confort.
• Une hernie: elle est également exceptionnelle.

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Au total il ne faut pas surévaluer les risques et dans la très grande majorité des cas, cette intervention de chirurgie reconstructrice correctement réalisée, donnera un résultat très appréciable, même si la rançon cicatricielle reste inévitable.

Le recours à un Chirurgien Plasticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir limiter le risque de complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir " à tête reposée ". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Définition

La mastectomie ou mammectomie (les termes sont synonymes) correspond à l'ablation de la glande mammaire, d'un fuseau de peau et de l'aréole. Elle reste malheureusement nécessaire dans certaines formes de cancer du sein. Une demande de reconstruction mammaire est tout à fait légitime après mastectomie.

La reconstruction par lambeau de grand dorsal utilise de la peau prélevée au niveau du dos, le muscle grand dorsal (muscle du dos mince et étendu) et souvent une prothèse afin de recréer le volume mammaire. Cette reconstruction est prise en charge par l'Assurance-maladie.

Objectifs

L'intervention chirurgicale a pour but de reconstituer le volume et les contours du sein par un fuseau de peau et de muscle prélevé dans la région du dos. Une prothèse interne doit souvent compléter la reconstruction chaque fois que le volume transféré est insuffisant. La technique s'applique surtout aux cas où la peau résiduelle du thorax est insuffisante ou fragilisée par les rayons et ne peut, à elle seule, protéger une prothèse interne.

Elle ne constitue que l'un des temps de la reconstruction mammaire complète qui comporte en outre, selon les désirs de la patiente, une reconstruction de l'aréole et du mamelon, et éventuellement, une intervention sur le sein controlatéral pour améliorer la symétrie.

Alternatives

La reconstruction mammaire n'est jamais obligatoire. L'utilisation d'une prothèse externe peut être suffisamment satisfaisante pour certaines femmes. La reconstruction reste un choix personnel. Il existe d'autres techniques apportant des tissus d'une autre partie de votre corps (grand droit de l'abdomen). Ces techniques ont leurs avantages comme leurs inconvénients propres.

Principes

L'intervention est le plus souvent réalisée à distance des traitements complémentaires qui ont été nécessaires, on parle alors de reconstruction secondaire. La cicatrice de mastectomie est réutilisée comme voie d'abord en cas de reconstruction ; si elle peut parfois être améliorée, il est impossible de la faire disparaître.

L'intervention consiste à mettre en place au niveau thoracique un fuseau de peau et de muscle grand dorsal prélevé au niveau du dos. Le muscle grand dorsal est un muscle mince et étendu de la région du dos, dont la fonction n'est pas indispensable pour les gestes de la vie courante. Le fuseau de peau est gardé vivant par l'intermédiaire du fuseau musculaire auquel il adhère et l'ensemble est transféré, en avant, au niveau de la région thoracique.

Ce lambeau est glissé sous la peau de la paroi latérale du thorax et inséré entre la cicatrice de mastectomie et le sillon sous-mammaire comme "une pièce rapportée". La mise en place d'une prothèse interne sous le fuseau de peau et de muscle est habituellement utilisée pour obtenir la restauration d'un volume suffisant.

Au niveau de la zone où la peau a été prélevée, la cicatrice résiduelle sera le plus souvent horizontale et dissimulable par la bretelle du soutien-gorge. La symétrisation de l'autre sein et la reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire (aréole + mamelon) sont le plus souvent réalisées ultérieurement, lorsque le volume du sein reconstruit sera stabilisé. La reconstruction mammaire ne modifiera en rien la surveillance carcinologique.

Les prothèses

Il existe plusieurs fabricants ainsi que plusieurs types de prothèses mammaires. Les prothèses sont toutes constituées d'une enveloppe en élastomère de silicone qui peut être lisse ou plus ou moins rugueuse (texturée) pour diminuer le risque de formation de coque. Cette prothèse peut être remplie, soit de sérum physiologique (eau salée), soit de gel de silicone dont la consistance est plus proche de celle de la glande mammaire.

Il existe plusieurs formes de prothèses: rondes, plus ou moins projetées, ou " anatomiques " dont l'épaisseur est plus importante dans la partie inférieure simulant le profil d'un sein naturel.

Avant l'intervention

Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions. Une auto-transfusion peut vous être proposée (prélèvement et mise en réserve de votre propre sang quelques semaines avant l'intervention) afin de limiter les risques transfusionnels. Le médecin anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48 heures avant l'intervention.

Dans tous les cas, le praticien devra vérifier l'imagerie mammaire (mammographie, échographie) de l'autre sein, si le dernier examen de contrôle n'est pas assez récent. Aucun médicament contenant de l'Aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l'intervention. Il est possible que le médecin-anesthésiste vous prescrive des bas anti-thrombose (prévention de la phlébite) qu'il vous faudra porter avant même l'intervention jusqu'à votre sortie de l'établissement.

L'arrêt du tabac est indispensable. Il pourrait être à l'origine d'un retard ou d'une absence de cicatrisation.

Type d'anesthésie et modalités d'hospitalisation

Type d'anesthésie

Il s'agit d'une anesthésie générale classique durant laquelle vous dormirez complètement.

Modalités d'hospitalisation

Une hospitalisation de plusieurs jours est habituellement nécessaire. La sortie sera conditionnée à l'ablation du drainage.

L'intervention

L'intervention peut durer trois à quatre heures. En fin d'intervention, un pansement modelant en forme de soutien-gorge, est confectionné.

Les suites opératoires

Les suites opératoires sont en général assez douloureuses au niveau du dos pendant quelques jours, pouvant nécessiter de puissants antalgiques. Ces antalgiques seront ensuite relayés par des antalgiques moins puissants prescrits à la demande.

Un gonflement (œdème), des ecchymoses (bleus) du sein reconstruit sont possibles dans les suites. Le port du soutien-gorge (nuit et jour) est nécessaire pendant plusieurs semaines. Les pansements seront réalisés régulièrement. Il convient d'envisager une convalescence d'au moins quatre semaines. On conseille d'attendre un à deux mois pour reprendre une activité sportive. La natation est cependant possible et peut être démarrée plus tôt.

Le résultat

La reconstruction par lambeau de grand dorsal restaure immédiatement un volume et une forme permettant à la patiente de s'habiller normalement avec un décolleté. Le résultat final n'est cependant pas acquis d'emblée. Le sein peut apparaître un peu trop figé avec une sensation de tiraillement au niveau du dos.

L'aspect du sein reconstruit va progressivement évoluer. Il faut attendre deux à trois mois pour que votre chirurgien puisse apprécier le résultat et en particulier la symétrie. Ce n'est qu'à ce stade qu'une éventuelle retouche est envisageable. Chez certaines patientes, l'intégration psychique de la reconstruction peut être difficile et une période d'ambivalence d'au moins six mois est souvent constatée. L'entourage médical et familial joue un rôle important dans cette période durant laquelle la patiente a besoin d'être rassurée.

Le but de cette chirurgie est d'apporter une nette amélioration sans toutefois pouvoir prétendre à la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction.

Les imperfections de résultat

Il est malheureusement impossible de reconstituer un sein parfaitement symétrique à l'autre.

Il persistera toujours une certaine asymétrie des deux seins, qu'il s'agisse:

• du volume: la base du sein ne sera jamais parfaitement identique. Les variations de poids peuvent accentuer cette différence.
• de la forme: en position allongée, la prothèse ne s'étale pas comme le sein normal.
• de la hauteur: le sein non reconstruit subira normalement l'évolution vers la ptôse accentuant l'asymétrie.
• de la couleur: il existe fréquemment une petite différence donnant un aspect de " pièce rapportée ".
• et de la palpation: la patiente pouvant percevoir la prothèse du fait de la faible épaisseur des tissus de recouvrement. De plus la sensibilité de la palette de peau ne sera jamais parfaite.

Les cicatrices feront l'objet d'une surveillance attentive ; il est fréquent qu'elles prennent un aspect rosé et gonflé au cours des premiers mois post-opératoires. Au-delà, elles s'estompent en général pour devenir, avec le temps, peu visibles. Elles ne sauraient cependant complètement disparaître.

Les cicatrices peuvent parfois rester un peu trop visibles et présenter différents aspects disgracieux (hyper-pigmentation, épaississement, rétraction, adhérence ou élargissement) qui peuvent nécessiter un traitement spécifique. A cet égard, il ne faut pas oublier que si c'est le chirurgien qui réalise les sutures, la cicatrice elle, est le fait de la patiente.

Les complications envisageables

La reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal est une intervention chirurgicale assez lourde, ce qui implique les risques liés à tout acte de ce type. Cependant, les suites opératoires sont en général assez simples. Toutefois, des complications peuvent survenir, certaines d'ordre général, inhérentes à tout acte chirurgical, d'autres loco-régionales plus spécifiques de la reconstruction du sein par prothèse et par lambeau.

Il faut distinguer les complications liées à l'anesthésie de celles liées à l'acte chirurgical.

• En ce qui concerne l'anesthésie, Une consultation, 48 heures au moins avant votre hospitalisation, est indispensable. Lors de cette consultation, le médecin-anesthésiste vous précisera les risques de l'anesthésie générale et vous présentera les différents moyens de lutte contre la douleur post-opératoire.
• En ce qui concerne le geste chirurgical: en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d'intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.
  
  

Heureusement, les vraies complications sont peu fréquentes à la suite d'une reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal. En pratique, la majorité des interventions se passe sans aucun problème et les patientes sont le plus souvent satisfaites du résultat.

Les complications doivent cependant être connues et bien comprises c'est ainsi que l'on peut observer:

• Un épanchement séreux (lymphorrée): il s'agit de la complication la plus fréquente. Une poche liquidienne se forme au niveau du site mammaire ou encore au niveau du site de prélèvement dorsal. En fonction de son importance, elle peut se résorber spontanément ou bien nécessiter une ponction, voire une reprise chirurgicale.
• La nécrose cutanée: les décollements engendrent un risque de souffrance de la peau, lié à la finesse du réseau vasculaire. Ce risque est accru par la reconstruction en particulier si les sutures sont réalisées sous tension. Il est nettement plus élevé chez les patientes radiothérapées ou fumeuses. Le risque est alors proportionnel à l'intensité du tabagisme. Une nécrose importante peut nécessiter une réintervention pour enlever tous les tissus morts. Elle peut conduire à l'infection, et à l'extrême, à l'échec de la reconstruction.
• L'infection: l'infection est un risque présent lors de tout geste chirurgical. Le traitement nécessite un traitement antibiotique adapté et parfois une reprise chirurgicale pour drainage, voire l'ablation de l'implant.
• L'hématome: l'hématome est un risque inhérent à tout geste chirurgical. Il peut survenir malgré toute l'attention apportée par le chirurgien en per-opératoire. Cette complication peut nécessiter une reprise chirurgicale précoce.

La mise en place d'une prothèse interne ajoute à la reconstruction mammaire ses complications propres:

• La formation d'une coque contractile: la formation d'une capsule autour de l'implant est constante. Dans certains cas, cette capsule se contracte entraînant une sensation de durcissement parfois douloureux. Cette contraction peut parfois entraîner une déformation visible du sein qui se " globulise " en même temps qu'il devient plus ferme. Ce risque a nettement diminué depuis quelques années notamment par l'utilisation de nouvelles prothèses mais reste totalement imprévisible pour chaque patiente. Il est majoré si une radiothérapie doit être administrée sur la prothèse elle-même.
• Les vagues et les plis: lorsque la peau recouvrant la prothèse est fine, elle peut laisser deviner l'enveloppe de la prothèse sous forme de vagues ou de plis.
• Le déplacement de l'implant: un déplacement de l'implant est toujours possible sous l'effet des contractions musculaires. Il est déconseillé de pratiquer une musculation excessive des pectoraux dans les suites opératoire. Une reprise chirurgicale peut être nécessaire.
• La rupture ou le dégonflement traumatique par manœuvre externe: le risque est réel lors d'un traumatisme intense, ou lors d'une compression excessive au cours d'un examen mammographique. Le remplacement de la prothèse est alors nécessaire.
• "Usure" et "vieillissement" de l'implant: il est indispensable de bien comprendre qu'aucune prothèse ne peut être considérée comme implantée à vie. En effet, une prothèse vieillit progressivement et sa durée de vie est forcément limitée.

Avec le temps, l'enveloppe s'use progressivement, pouvant entraîner une fuite du contenu avec des conséquences variables:

• Avec une prothèse remplie de sérum, on observe, en cas de rupture, un affaissement du sein, survenant généralement en quelques heures ou quelques jours, correspondant à un dégonflement de la prothèse.
• Avec une prothèse pré-remplie de gel de silicone, le diagnostic clinique est moins évident. Avec les gels à cohésivité importante, aujourd'hui les plus couramment utilisés, vous êtes à l'abri d'une diffusion rapide du gel de silicone en dehors de la prothèse. Du fait du caractère très progressif de la migration du gel en dehors de la prothèse les signes cliniques correspondant à une usure d'une prothèse pré-remplie de gel de silicone sont le plus souvent tardifs sous la forme d'une déformation du sein ou bien de l'apparition d'une coque.

Le délai de survenue est imprévisible. La mammographie numérisée fait le diagnostic d'une telle rupture. Le caractère tardif des signes cliniques témoignant de l'usure d'une prothèse pré-remplie de gel de silicone rend compte du caractère obligatoire d'une surveillance clinique régulière du sein reconstruit par votre chirurgien.

Que l'usure concerne une prothèse en sérum ou bien rempli de gel, dans les deux cas, il faut procéder au remplacement de la prothèse. Il n'existe aucun risque quantifiable de maladie auto-immune avec le gel de silicone. La présence de la prothèse peut dans certains cas compliquer l'interprétation des clichés mammographiques. Il est nécessaire de le préciser au radiologue afin que la technique soit adaptée.

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Au total, il ne faut pas surévaluer les risques mais simplement prendre conscience qu'un acte médico-chirurgical, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d'aléas. Le recours à un praticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir " à tête reposée ". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Définition

La mastectomie ou mammectomie (les termes sont synonymes) correspond à l'ablation de la glande mammaire, d'un fuseau de peau et de l'aréole. Elle reste malheureusement nécessaire dans certaines formes de cancer du sein. Une demande de reconstruction mammaire est tout à fait légitime après mastectomie.

Dans les cas où la qualité de la peau et du muscle pectoral sous-jacent le permet, le mode de reconstruction le plus simple reste la reconstruction mammaire par prothèse. Elle peut être précédée d'une période d'expansion tissulaire si la quantité de peau est insuffisante. L'expansion de la peau se définit comme la possibilité d'augmenter la surface de couverture par la peau de la prothèse permanente sous l'effet d'une traction exercée pendant une courte période. Cette reconstruction est prise en charge par l'Assurance-maladie.

Objectifs

L'intervention chirurgicale a pour but de reconstituer le volume et les contours du sein par la mise en place d'une prothèse interne au dessous du muscle pectoral.

Elle ne constitue que l'un des temps de la reconstruction mammaire complète qui comporte en outre selon les désirs de la patiente, une reconstruction de l'aréole et du mamelon et éventuellement une intervention sur le sein controlatéral pour améliorer la symétrie.

Alternatives

La reconstruction mammaire n'est jamais obligatoire. L'utilisation d'une prothèse externe peut être suffisamment satisfaisante pour certaines femmes. La reconstruction reste un choix personnel. Si la reconstruction du sein par prothèse est le geste le plus simple à proposer, il existe d'autres techniques apportant des tissus d'une autre partie de votre corps (grand dorsal, grand droit de l'abdomen) qui sont des techniques plus sophistiquées qui ont leurs avantages comme leurs inconvénients propres.

Principes

L'opération peut être réalisée en même temps que la mastectomie, on parle alors de reconstruction immédiate, ou à distance des traitements complémentaires qui ont été nécessaires, on parle alors de reconstruction secondaire. La cicatrice de mastectomie est réutilisée comme voie d'abord en cas de reconstruction ; si elle peut parfois être améliorée, il est impossible de la faire disparaître.

L'intervention consiste à mettre en place, le plus souvent sous la peau et le muscle pectoral, une prothèse interne. Cette prothèse interne est, dans les cas les plus simples, la prothèse permanente. Ce peut être dans certains cas une prothèse temporaire d'expansion tissulaire destinée à accroître la quantité des tissus de couverture (peau, muscle) de la prothèse permanente ce qui peut donner un aspect plus naturel au sein reconstruit.

Cette expansion de la peau trouve sa meilleure illustration lors de la grossesse. Sous l'effet de la poussée progressive de l'enfant, la peau abdominale se distend pour laisser persister un excès après l'accouchement. Par analogie, dans le cas de la reconstruction mammaire une prothèse temporaire est gonflée progressivement afin d'obtenir un excès de peau qui est utilisé afin de recouvrir la prothèse permanente. L'expansion tissulaire a l'inconvénient de nécessiter deux temps opératoires.

Dans le même temps opératoire que l'implantation de la prothèse permanente, il est possible de remodeler le sein opposé si cela est nécessaire. La plaque aréolo-mamelonnaire (aréole + mamelon) sera reconstruite le plus souvent ultérieurement, lorsque le volume du sein sera stabilisé. La reconstruction mammaire ne modifie en rien la surveillance carcinologique.

Les prothèses

Il existe plusieurs fabricants ainsi que plusieurs types de prothèses mammaires. Les prothèses sont toutes constituées d'une enveloppe en élastomère de silicone qui peut être lisse ou plus ou moins rugueuse (texturée) pour diminuer le risque de formation de coque. Cette prothèse peut être remplie, soit de sérum physiologique (eau salée), soit de gel de silicone dont la consistance est plus proche de celle de la glande mammaire.

Il existe plusieurs formes de prothèses: rondes, plus ou moins projetées, ou "anatomiques" dont l'épaisseur est plus importante dans la partie inférieure simulant le profil d'un sein naturel. Quant à la prothèse temporaire d'expansion, son remplissage sera réalisé par du sérum physiologique.

Avant l'intervention

Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions. Le médecin anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48 heures avant l'intervention. Dans tous les cas, le praticien devra vérifier l'imagerie mammaire (mammographie, échographie) de l'autre sein, si le dernier examen de contrôle n'est pas assez récent.

Aucun médicament contenant de l'Aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l'intervention. Il est possible que le médecin-anesthésiste vous prescrive des bas anti-thrombose (prévention de la phlébite) qu'il vous faudra porter avant même l'intervention jusqu'à votre sortie de l'établissement. L'arrêt du tabac est indispensable. Il pourrait être à l'origine d'un retard ou d'une absence de cicatrisation.

Type d'anesthésie et modalités d'hospitalisation

Type d'anesthésie

Il s'agit d'une anesthésie générale classique durant laquelle vous dormirez complètement.

Modalités d'hospitalisation

Une hospitalisation de plusieurs jours est habituellement nécessaire. La sortie sera conditionnée à l'ablation du drainage éventuel.

L'intervention

L'intervention peut durer une à deux heures. En fin d'intervention, un pansement modelant avec des bandes élastiques en forme de soutien-gorge, est confectionné.

Les suites opératoires

Les suites opératoires sont en général assez douloureuses pendant quelques jours, pouvant nécessiter de puissants antalgiques. Ces antalgiques seront ensuite relayés par des antalgiques moins puissants prescrits à la demande pendant une quinzaine de jours.

Au-delà, la persistance de la douleur doit faire l'objet d'un examen par votre chirurgien. Un gonflement (œdème), des ecchymoses (bleus) du sein reconstruit sont possibles dans les suites. On peut observer une gêne à l'élévation du bras qui ne nécessite pas de rééducation le plus souvent (sauf réalisation d'un curage ganglionnaire dans le même temps). Le port du soutien-gorge (nuit et jour) est nécessaire pendant plusieurs semaines. Les pansements seront réalisés régulièrement.

Il convient d'envisager une convalescence de deux à trois semaines. On conseille d'attendre un à deux mois pour reprendre une activité sportive. Si le choix de l'expansion préalable a été retenu, le gonflement de la prothèse peut débuter dans certains cas au cours de l'hospitalisation.

Le résultat

• Après implantation d'une prothèse permanente
  
  La reconstruction par prothèse restaure immédiatement un volume et une forme permettant à la patiente de s'habiller normalement avec un décolleté. Cependant, le résultat final n'est pas acquis d'emblée. Au premier pansement, le sein reconstruit aura un aspect un peu figé, et la peau qui le recouvre sera peu sensible. Des contractures du muscle pectoral sont parfois décrites par les patientes. Cet aspect va progressivement évoluer. Il faut attendre deux à trois mois pour pouvoir apprécier le résultat de la reconstruction et de la symétrisation éventuelle.
  
  
• Après implantation d'une prothèse d'expansion
  
  Le gonflement de la prothèse est effectué, généralement une fois par semaine avec du sérum physiologique (eau salée). En 4 à 8 semaines, un volume important est ainsi atteint, jusqu'à dépasser le volume de l'autre sein. A la fin du gonflement, il conviendra d'attendre encore au moins 3 mois pour éviter une rétraction secondaire de la peau. La deuxième intervention a donc lieu entre 4 et 6 mois après la première. Elle permet le remplacement de la prothèse d'expansion temporaire qui donne une allure tendue au sein par la prothèse permanente, qui conférera une forme plus naturelle. Le but de cette chirurgie est d'apporter une nette amélioration sans toutefois pouvoir prétendre à la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction.

Les imperfections de résultat

Il est malheureusement impossible de reconstituer un sein parfaitement symétrique à l'autre avec une prothèse.

Il persistera toujours une certaine asymétrie des deux seins, qu'il s'agisse:

• du volume: la base du sein ne sera jamais parfaitement identique. Les variations de poids peuvent accentuer cette différence.
• de la forme: en position allongée, la prothèse ne s'étale pas comme le sein normal.
• de la hauteur: le sein non reconstruit subira normalement l'évolution vers la ptôse accentuant l'asymétrie.
• de la couleur: il existe fréquemment une petite différence donnant un aspect de " pièce rapportée ".
• et de la palpation: la patiente pouvant percevoir la prothèse du fait de la faible épaisseur des tissus de recouvrement. De plus la sensibilité de la palette de peau ne sera jamais parfaite.

Les cicatrices feront l'objet d'une surveillance attentive, il est fréquent qu'elles prennent un aspect rosé et gonflé au cours des premiers mois post-opératoires. Au-delà, elles s'estompent en général pour devenir, avec le temps, peu visibles. Elles ne sauraient cependant complètement disparaître.

Les cicatrices peuvent parfois rester un peu trop visibles et présenter différents aspects disgracieux (hyper-pigmentation, épaississement, rétraction, adhérence ou élargissement) qui peuvent nécessiter un traitement spécifique. A cet égard, il ne faut pas oublier que si c'est le chirurgien qui réalise les sutures, la cicatrice elle, est le fait de la patiente.

Les complications envisageables

La reconstruction mammaire par prothèse est une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques liés à tout acte de ce type. Les suites opératoires sont en général simples. Toutefois, des complications peuvent survenir, certaines d'ordre général, inhérentes à tout acte chirurgical, d'autres loco-régionales plus spécifiques à la reconstruction du sein par prothèse.

Il faut distinguer les complications liées à l'anesthésie de celles liées à l'acte chirurgical.

• En ce qui concerne l'anesthésie, Une consultation, 48 heures au moins avant votre hospitalisation, est indispensable. Lors de cette consultation, le médecin-anesthésiste vous précisera les risques de l'anesthésie générale et vous présentera les différents moyens de lutte contre la douleur post-opératoire.
• En ce qui concerne le geste chirurgical: en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d'intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.
  

Heureusement les vraies complications sont peu fréquentes à la suite d'une reconstruction mammaire par prothèse. En pratique, l'immense majorité des interventions se passe sans aucun problème.

Les complications pouvant survenir dans les suites de la reconstruction mammaire par prothèse sont:

• L'infection: qui nécessite un traitement antibiotique, et parfois une réintervention pouvant aller jusqu'à l'ablation provisoire de l'implant.
• L'hématome: qui peut nécessiter un geste d'évacuation chirurgicale.
• La nécrose de la peau: dont le risque est surtout élevé après radiothérapie, peut conduire à une exposition de la prothèse et imposer l'ablation de celle-ci. Le tabagisme majore également ce risque.
• La formation d'une coque contractile la formation d'une capsule autour de l'implant est constante. Dans certains cas, cette capsule se contracte entraînant une sensation de durcissement parfois douloureux. Cette contraction peut parfois entraîner une déformation visible du sein qui se " globulise " en même temps qu'il devient plus ferme. Ce risque a nettement diminué depuis quelques années notamment par l'utilisation de nouvelles prothèses mais reste totalement imprévisible pour chaque patiente. Il est majoré si une radiothérapie doit être administrée sur la prothèse elle-même.
• Les vagues et les plis: lorsque la peau recouvrant la prothèse est fine, elle peut laisser deviner la déformation de l'enveloppe sous forme de vagues ou de plis.
• Le déplacement de l'implant: un déplacement de l'implant est toujours possible sous l'effet des contractions musculaires. Il est déconseillé de pratiquer la musculation excessive des pectoraux dans les suites opératoire. Une reprise chirurgicale peut être nécessaire.
• La rupture ou le dégonflement traumatique par manœuvre externe: le risque est réel lors d'un traumatisme intense, ou lors d'une compression excessive au cours d'un examen mammographique. Le remplacement de la prothèse est alors nécessaire.
• "Usure" et "vieillissement" de l'implant: il est indispensable de bien comprendre qu'aucune prothèse ne peut être considérée comme implantée à vie. En effet, une prothèse vieillit progressivement et sa durée de vie est forcément limitée.
  
  Avec le temps, l'enveloppe s'use progressivement, pouvant entraîner une fuite du contenu avec des conséquences variables:
  
  
  • Avec une prothèse remplie de sérum, on observe, en cas de rupture, un affaissement du sein, survenant généralement en quelques heures ou quelques jours, correspondant à un dégonflement de la prothèse.
  • Avec une prothèse pré-remplie de gel de silicone, le diagnostic clinique est moins évident. Avec les gels à cohésivité importante, aujourd'hui les plus couramment utilisés, vous êtes à l'abri d'une diffusion rapide du gel de silicone en dehors de la prothèse.

Du fait du caractère très progressif de la migration du gel en dehors de la prothèse les signes cliniques correspondant à une usure d'une prothèse pré-remplie de gel de silicone sont le plus souvent tardifs sous la forme d'une déformation du sein ou bien de l'apparition d'une coque.

Le délai de survenue est imprévisible. La mammographie numérisée fait le diagnostic d'une telle rupture. Le caractère tardif des signes cliniques témoignant de l'usure d'une prothèse pré- remplie de gel de silicone rend compte du caractère obligatoire d'une surveillance clinique régulière du sein reconstruit par votre chirurgien.

Que l'usure concerne une prothèse en sérum ou bien rempli de gel, dans les deux cas, il faut procéder au remplacement de la prothèse.

Il n'existe aucun risque quantifiable de maladie auto-immune avec le gel de silicone. La présence de la prothèse peut dans certains cas compliquer l'interprétation des clichés mammographiques. Il est nécessaire de le préciser au radiologue afin que la technique soit adaptée.

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Au total, il ne faut pas surévaluer les risques mais simplement prendre conscience qu'un acte médico-chirurgical, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d'aléas. Le recours à un praticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir " à tête reposée ". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Définition

La mastectomie ou mammectomie (les termes sont synonymes) correspond à l'ablation de la glande mammaire, d'un fuseau de peau et de l'aréole. Elle reste malheureusement nécessaire dans certaines formes de cancer du sein. Une demande de reconstruction mammaire est tout à fait légitime après mastectomie.

Le lambeau de grand droit de l'abdomen est une technique originale qui peut être proposée aux patientes présentant un ventre assez généreux. L'excès de peau et de graisse à ce niveau est mobilisé au niveau du thorax afin de reconstruire le sein sans se servir de prothèse. Cette reconstruction est prise en charge par l'Assurance-maladie.

Objectifs

L'intervention chirurgicale a pour but de reconstituer le volume et les contours du sein par le transfert au niveau du thorax de l'excès de peau et de graisse de la région abdominale sous-ombilicale. La technique donne au sein reconstruit une forme et une souplesse relativement naturelles puisqu'il est constitué des propres tissus de la patiente.

Elle ne constitue que l'un des temps de la reconstruction mammaire complète qui comporte en outre, selon les désirs de la patiente, une reconstruction de l'aréole et du mamelon et éventuellement une intervention sur le sein controlatéral pour améliorer la symétrie.

Alternatives

La reconstruction mammaire n'est jamais obligatoire, l'utilisation d'une prothèse externe peut être suffisamment satisfaisante pour certaines femmes. La reconstruction reste un choix personnel.

Il existe d'autres techniques apportant des tissus d'une autre partie de votre corps (lambeau de grand dorsal). Chaque technique a ses avantages comme ses inconvénients propres.

Principes

L'intervention est réalisée le plus souvent à distance de la mastectomie et des traitements complémentaires qui ont été nécessaires, on parle alors de reconstruction secondaire. La cicatrice de mastectomie est réutilisée comme voie d'abord en cas de reconstruction ; si elle peut parfois être améliorée, il est impossible de la faire disparaître.

L'intervention s'adresse aux femmes plutôt corpulentes, peu sportives et non fumeuses. L'intervention consiste à transférer au niveau du thorax un fuseau horizontal de peau et de graisse prélevé dans la région abdominale sous-ombilicale et gardé vivant grâce au muscle grand droit. Ce lambeau est glissé sous la peau sus-ombilicale et inséré entre la cicatrice de mastectomie et le sillon sous-mammaire comme une pièce rapportée.

La fermeture du site donneur engendre une cicatrice inférieure sur toute la largeur de l'abdomen. Le volume apporté est tel qu'il permet au chirurgien de se passer de l'utilisation de toute prothèse interne et l'amélioration de la silhouette au niveau du ventre est souvent perçue comme un agrément. En revanche, le sein reconstruit n'aura que peu de sensibilité au toucher puisque tous les filets nerveux de la sensibilité ont été interrompus lors du transfert.

Un renfort synthétique est mis en place pour consolider la paroi abdominale fragilisée par la perte d'une partie du muscle grand droit. La symétrisation de l'autre sein et la reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire (aréole + mamelon) sont le plus souvent réalisées ultérieurement, lorsque le volume du sein reconstruit sera stabilisé. La reconstruction mammaire ne modifie en rien la surveillance cancérologique.

Avant l'intervention

Il s'agit d'une intervention délicate dont les pertes sanguines peuvent être importantes et qui nécessite que la patiente soit en bon état général. Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions. Une auto-transfusion peut vous être proposée (prélèvement et mise en réserve de votre propre sang quelques semaines avant l'intervention) afin de limiter les risques transfusionnels. Le médecin anesthésiste sera alors vu en consultation au moins un mois avant l'intervention et au plus tard 48 heures avant l'intervention dans les autres cas.

Dans tous les cas, le praticien devra vérifier l'imagerie mammaire (mammographie, échographie) de l'autre sein, si le dernier examen de contrôle n'est pas assez récent. Aucun médicament contenant de l'Aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l'intervention.

Les risques thrombo-emboliques de ce type de reconstruction sont assez élevés et il est possible que le médecin-anesthésiste vous prescrive des bas anti-thrombose (prévention de la phlébite) qu'il vous faudra porter avant même l'intervention jusqu'à votre sortie de l'établissement. Il vous est demandé également d'acheter une gaine de contention abdominale s'agrafant sur le devant qui vous servira de maintien dès le premier pansement. Elle sera ensuite portée en continu, pendant plusieurs semaines.

L'arrêt du tabac est indispensable. Il est souvent à l'origine d'un retard ou d'une absence de cicatrisation.

Type d'anesthésie et modalités d'hospitalisation

Type d'anesthésie

Il s'agit d'une anesthésie générale classique durant laquelle vous dormirez complètement.

Modalités d'hospitalisation

Une hospitalisation d'au moins 10 jours est habituellement nécessaire. La sortie sera conditionnée par le succès de l'intervention (absence de nécrose secondaire) et l'ablation du drainage.

L'intervention

L'intervention peut durer trois à quatre heures. En fin d'intervention, un pansement modelant du ventre est confectionné.

Les suites opératoires

Les suites opératoires sont en général assez douloureuses pendant quelques jours, pouvant nécessiter de puissants antalgiques. Ces antalgiques seront ensuite relayés par des antalgiques moins puissants prescrits à la demande.

Un gonflement (œdème), des ecchymoses (bleus) du sein reconstruit sont possibles, ainsi qu'au niveau du ventre. Les pansements seront réalisés régulièrement. Le port de la gaine (nuit et jour) est nécessaire pendant plusieurs semaines. La gêne au niveau du ventre peut être importante les premiers temps obligeant la patiente à se tenir un peu courbée. Il convient d'envisager une convalescence d'au moins quatre semaines. Il persistera définitivement une faiblesse au niveau des muscles abdominaux qui peut gêner une femme sportive.

Le résultat

La reconstruction par lambeau de grand droit de l'abdomen (TRAM) restaure immédiatement un volume et une forme permettant à la patiente de s'habiller normalement avec un décolleté. Le résultat final n'est cependant pas acquis d'emblée. Au début le sein peut apparaître un peu trop figé avec une sensation de tiraillement au niveau du ventre.

L'aspect du sein reconstruit va progressivement évoluer. Il faut attendre deux à trois mois pour que votre chirurgien puisse apprécier le résultat et en particulier la symétrie. Ce n'est qu'à ce stade qu'une éventuelle retouche est envisageable.

Chez certaines patientes, l'intégration psychique de ce volume insensible peut être difficile et une période d'ambivalence d'au moins six mois est souvent constatée. L'entourage médical et familial joue un rôle important dans cette période durant laquelle la patiente a besoin d'être rassurée.

Le but de cette chirurgie est d'apporter une nette amélioration sans toutefois pouvoir prétendre à la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction.

Les imperfections de résultat

Il est malheureusement impossible de reconstituer un sein parfaitement symétrique à l'autre.

Il persistera toujours une certaine asymétrie des deux seins, qu'il s'agisse:

• du volume: la base du sein ne sera jamais parfaitement identique. Les variations de poids peuvent accentuer cette différence.
• de la forme: en position allongée, la prothèse ne s'étale pas comme le sein normal.
• de la hauteur: le sein non reconstruit subira normalement l'évolution vers la ptôse accentuant l'asymétrie.
• de la couleur: il existe fréquemment une petite différence donnant un aspect de " pièce rapportée ".
• et de la palpation: la patiente pouvant percevoir la prothèse du fait de la faible épaisseur des tissus de recouvrement. De plus la sensibilité de la palette de peau ne sera jamais parfaite.

Les cicatrices feront l'objet d'une surveillance attentive ; il est fréquent qu'elles prennent un aspect rosé et gonflé au cours des premiers mois post-opératoires. Au-delà, elles s'estompent en général pour devenir, avec le temps, peu visibles. Elles ne sauraient cependant complètement disparaître.

Les cicatrices peuvent parfois rester un peu trop visibles et présenter différents aspects disgracieux (hyper-pigmentation, épaississement, rétraction, adhérence ou élargissement) qui peuvent nécessiter un traitement spécifique. A cet égard, il ne faut pas oublier que si c'est le chirurgien qui réalise les sutures, la cicatrice elle, est le fait de la patiente.

Les complications envisageables

La reconstruction mammaire par lambeau de grand droit de l'abdomen est une intervention chirurgicale assez lourde, ce qui implique les risques liés à tout acte de ce type. Cependant, les suites opératoires sont en général assez simples. Toutefois, des complications peuvent survenir, certaines d'ordre général, inhérentes à tout acte chirurgical, d'autres loco-régionales plus spécifiques de la reconstruction du sein par TRAM.

Il faut distinguer les complications liées à l'anesthésie de celles liées à l'acte chirurgical.

• En ce qui concerne l'anesthésie, Une consultation, 48 heures au moins avant votre hospitalisation, est indispensable. Lors de cette consultation, le médecin-anesthésiste vous précisera les risques de l'anesthésie générale et vous présentera les différents moyens de lutte contre la douleur post-opératoire.
• En ce qui concerne le geste chirurgical: en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d'intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.
  

Heureusement, les vraies complications sont assez rares à la suite d'une reconstruction mammaire par TRAM. En pratique, la majorité des interventions se passe sans problème et les patientes sont le plus souvent satisfaites du résultat.

Les complications doivent cependant être connues et bien comprises. C'est ainsi que l'ont peut observer:

• Une nécrose cutanée: les décollements engendrent un risque de souffrance de la peau, lié à la finesse du réseau vasculaire. Ce risque est accru par la reconstruction en particulier si les sutures sont réalisées sous tension. La relative précarité de la vascularisation du fuseau de graisse et de peau par un muscle peu épais accroît encore plus ce risque. Il est nettement plus élevé chez les patientes diabétiques, très fortes ou fumeuses. Dans ce cas le risque est proportionnel à l'intensité du tabagisme. Une nécrose importante peut nécessiter une réintervention pour enlever tous les tissus morts. Elle peut conduire à l'infection, et à l'extrême, à l'échec de la reconstruction.
• L'infection: l'infection est un risque présent lors de tout geste chirurgical. Le traitement nécessite un traitement antibiotique adapté et parfois une reprise chirurgicale pour drainage.
• L'hématome: l'hématome est un risque inhérent à tout geste chirurgical. Il peut survenir malgré toute l'attention apportée par le chirurgien en per-opératoire. Cette complication peut nécessiter une reprise chirurgicale précoce.
• Un épanchement séreux (lymphorrée): une poche liquidienne peut parfois se former au niveau du site mammaire ou encore au niveau du site de prélèvement abdominal. En fonction de son importance, il peut se résorber spontanément ou bien nécessiter une ponction, voire une reprise chirurgicale.
• Une éventration: l'intervention fragilise la paroi abdominale et le risque d'éventration est toujours présent en particulier au décours d'un effort, même minime et ce malgré la mise en place d'un renfort synthétique pour consolider la paroi pendant l'intervention. Si elle survient, elle apparaît comme une voussure abdominale majorée lors des efforts. Une réintervention peut parfois être réalisée.

---

Au total, il ne faut pas surévaluer les risques mais simplement prendre conscience qu'un acte médico-chirurgical, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d'aléas. Le recours à un praticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir " à tête reposée ". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Définition, Objectifs et Principes

La réintervention ou reprise chirurgicale après une intervention de chirurgie plastique peut faire suite soit à un geste de chirurgie reconstructrice pris en charge par l'Assurance Maladie, soit à un geste de chirurgie esthétique.

Cette deuxième intervention peut être motivée par une complication de l'acte chirurgical, ou bien par une imperfection de résultat.

1. Les complications de l'acte chirurgical

   Toute intervention chirurgicale, qu'elle soit réalisée dans le but de reconstruction ou pour des motivations esthétiques, implique les risques liés à tout acte médical, aussi minime soit-il.

   Il faut distinguer les complications immédiates ou précoces, qui apparaissent pendant l'acte chirurgical ou juste après (le jour-même, la nuit, ou le lendemain de votre intervention), et qui peuvent obliger votre chirurgien à réintervenir dans l'urgence, et les complications différées, qui apparaissent avec un délai par rapport à l'acte initial (de quelques jours à quelques mois), et pour lesquelles la réintervention est habituellement différée par rapport à l'acte chirurgical.

   1. 1.1 Les complications immédiates ou précoces

      Elles nécessitent une réintervention et sont le plus souvent des complications qui doivent être traitées en urgence pour des raisons médicales. La réintervention est alors nécessaire pour votre santé.

      Afin d'assurer au mieux votre sécurité, votre chirurgien et/ou le médecin anesthésiste peuvent être amenés à prendre la décision de vous transférer dans une structure de soins plus adaptée à la prise en charge de cette complication que celle où vous avez été opéré initialement.

      Il faut distinguer les complications qui pourront alors être réopérées et traitées exclusivement par votre chirurgien plasticien, et celles pour lesquelles il aura éventuellement recours à l'aide d'un confrère d'une autre spécialité.

      La principale complication immédiate ou précoce qui peut être réopérée par votre chirurgien plasticien est l'hématome:

      Hématome: il s'agit d'une accumulation de sang au niveau de la zone opérée. L'hématome est lié au saignement d'un ou de plusieurs vaisseaux au niveau du site opératoire, qui peuvent se mettre à saigner après la fin de l'intervention et ce même si toutes les précautions d'hémostase ont été prises pendant l'intervention. Les signes d'un hématome sont une tension excessive de la zone opérée, des douleurs intenses, et un écoulement anormalement important de sang dans les drains si des drains ont été mis en place. Il n'y a pas besoin d'examens complémentaires pour faire le diagnostic d'un hématome. Votre chirurgien évaluera alors si le saignement peut être stoppé et si cet hématome peut être évacué sans qu'une réintervention soit nécessaire (arrêt du saignement par compression, évacuation de l'hématome au travers de points de suture, ou par les drains en place), ou bien si une réintervention est nécessaire. Dans ce dernier cas, la réintervention sera faite dans des délais rapides pour arrêter le saignement et pour évacuer le sang accumulé.

      Les complications immédiates ou précoces pour lesquelles votre chirurgien aura éventuellement recours à l'aide d'un confrère d'une autre spécialité sont des complications qui siègent soit au niveau de la zone anatomique opérée par votre chirurgien, soit au niveau d'un organe dont le traitement relève d'une autre spécialité.

      Pneumothorax: il peut être observé après une intervention sur la zone mammaire et thoracique, ou bien après une lipoaspiration abdominale ou dorsale.

      Il s'agit de la présence anormale d'air dans la cavité pleurale, entre la cage thoracique et le poumon qui sont normalement accolés. Dans un contexte post-chirurgical, le pneumothorax est lié à une lésion accidentelle de la plèvre (membrane qui tapisse l'espace virtuel entre les poumons et la paroi thoracique). Les signes d'un pneumothorax peuvent être une difficulté à respirer au réveil, ou une diminution du taux d'oxygène. Le diagnostic est confirmé par une radiographie ou un scanner des poumons. Un pneumothorax peut nécessiter soit une simple surveillance, soit la mise en place d'un drain thoracique pour évacuer l'air présent dans la cavité pleurale. Dans ce dernier cas votre chirurgien pourra avoir recours à l'aide d'un chirurgien d'une autre spécialité, et la réintervention sera faite dans des délais rapides une fois le diagnostic posé.

      Perforation digestive: elle peut être observée après une abdominoplastie ou une lipoaspiration abdominale.

      Il s'agit de la perforation accidentelle du tube digestif soit à travers un point de faiblesse de la paroi abdominale, soit lors de l'ouverture du péritoine dans le but de réaliser la cure d'une hernie de la paroi abdominale. Les signes d'une perforation digestive sont une douleur abdominale violente, un abdomen " dur " au toucher, des vomissements, un arrêt du transit. Le diagnostic est confirmé par une radiographie ou par un scanner de l'abdomen. Une réintervention est alors nécessaire pour explorer la cavité abdominale, trouver la perforation, et la suturer. Dans ce cas votre chirurgien pourra avoir recours à l'aide d'un chirurgien viscéral.

   2. 1.2 Les complications différées

      La réintervention peut alors être différée par rapport à l'acte chirurgical. Il faut ici distinguer les complications dont le traitement est impératif, soit pour des raisons médicales, soit pour éviter une complication ultérieure encore plus grave, et les complications dont le traitement répond à un objectif d'amélioration du résultat esthétique, et pour lesquelles la réintervention est optionnelle et doit être discutée avec votre chirurgien selon le rapport bénéfice/risque.

      Les complications dont le traitement peut être impératif sont principalement:

      • L'infection du site opératoire. Une infection du site opératoire peut survenir dans les jours ou dans les semaines qui suivent l'intervention. Les signes d'une infection peuvent être de la fièvre, une rougeur, une douleur, et/ou un gonflement au niveau du site opératoire. Le diagnostic d'infection peut être fait sans examen complémentaire en cas de certitude après l'examen clinique, mais on peut également avoir recours à un bilan biologique ou à des examens d'imagerie. Un traitement antibiotique suffit le plus souvent, mais une réintervention chirurgicale peut être parfois nécessaire.
      • Le sérome. Il s'agit d'une accumulation de liquide lymphatique au niveau du site opératoire. Le diagnostic est fait par l'examen clinique et éventuellement une échographie. La plupart du temps, le traitement est une ponction à travers la peau, mais dans de très rares cas, une réintervention peut être nécessaire.
      • La nécrose cutanée est consécutive à un manque d'oxygénation tissulaire, qui peut être favorisé par une tension excessive, un hématome, une infection ou un tabagisme important. La nécrose cutanée peut être traitée par "cicatrisation dirigée", c'est-à-dire par des pansements appropriés ou bien elle peut nécessiter une réintervention pour l'enlever, notamment en présence d'implants pour éviter le risque d'infection.
      • Les complications spécifiques aux implants mammaires: formation de "plis" ou aspect de "vagues", coque, rupture, malposition, déplacement, rotation, déformation de la paroi thoracique, sérome tardif. Ces complications spécifiques peuvent nécessiter une réintervention à distance.

      Les complications dont le traitement répond à un objectif d'amélioration du résultat esthétique, et pour lesquelles la réintervention est optionnelle.

      Il s'agit principalement des

      • Troubles de la cicatrisation: cicatrices élargies, rétractiles, adhérentes, hyper ou hypopigmentées, hypertrophiques (boursouflées) voire chéloïdes
      • Lésions nerveuses entraînant une parésie voire une paralysie.
   
   
   
2. Les imperfections du résultat

   Certaines imperfections de résultat peuvent se rencontrer dans les suites d'une intervention chirurgicale, et peuvent, si vous le désirez, et après une discussion avec votre chirurgien sur le bénéfice d'une réintervention comparé à ses risques, donner lieu à une deuxième intervention de correction de ces imperfections et de "retouche".

   Il s'agit principalement

   • D'un malentendu concernant les buts à atteindre lors de la première intervention (taille et forme des seins, forme du nez, etc).
   • De cicatrice(s) un peu trop visible(s), adhérente(s), ou asymétrique(s).
   • D'asymétrie en cas d'intervention touchant les deux côtés du corps.
   • D'insuffisance de correction du problème initial.
   • D'irrégularités ou d'excédents cutanés résiduels.
   
   

Avant l'intervention

En cas de complication chirurgicale dont le traitement est impératif, soit pour des raisons médicales, soit pour éviter une complication ultérieure plus grave, et qu'elle soit immédiate, précoce ou différée, la réintervention est nécessaire à votre santé, et votre chirurgien vous conseillera de vous faire réopérer.

En cas de complication chirurgicale dont le traitement répond à un objectif d'amélioration du résultat esthétique, ou en cas d'imperfection de résultat, la réintervention est optionnelle et répond à une demande de votre part. L'indication de cette réintervention sera discutée avec votre chirurgien en fonction du bénéfice que l'on peut attendre de cette réintervention par rapport à ses risques. Votre chirurgien pourra alors vous déconseiller une réintervention.

En cas de complication chirurgicale nécessitant une réintervention en urgence, le bilan pré-opératoire réalisé avant la première intervention suffit. Il pourra être complété au besoin par des examens servant au diagnostic et au bilan de la complication. Il n'y a pas non plus besoin de nouvelle consultation d'anesthésie. En cas d'urgence extrême, vous pouvez être réopéré même si vous n'êtes pas à jeûn.

En cas de complication chirurgicale différée ou d'imperfection de résultat, un nouveau bilan pré-opératoire et une nouvelle consultation d'anesthésie seront nécessaires.

Aucun médicament contenant de l'aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l'intervention.

Sauf en cas d'anesthésie locale pure, il est fondamental de rester à jeun 6h avant l'intervention.

La question du tabac

Les données scientifiques sont, à l'heure actuelle, unanimes quant aux effets néfastes de la consommation tabagique dans les semaines entourant une intervention chirurgicale. Ces effets sont multiples et peuvent entrainer des complications cicatricielles majeures, des échecs de la chirurgie et favoriser l'infection des matériels implantables (ex : implants mammaires).

Pour les interventions comportant un décollement cutané tel que l'abdominoplastie, les chirurgies mammaires ou encore le lifting cervico-facial, le tabac peut aussi être à l'origine de graves complications cutanées. Hormis les risques directement en lien avec le geste chirurgical, le tabac peut être responsable de complications respiratoires ou cardiaques durant l'anesthésie.

Dans cette optique, la communauté des chirurgiens plasticiens s'accorde sur une demande d'arrêt complet du tabac au moins un mois avant l'intervention puis jusqu'à cicatrisation (en général 15 jours après l'intervention). La cigarette électronique doit être considérée de la même manière.

Si vous fumez, parlez-en à votre chirurgien et à votre anesthésiste. Une prescription de substitut nicotinique pourra ainsi vous être proposée. Vous pouvez également ovtenir de l'aide auprès de Tabac-Info-Service (3989) pour vous orienter vers un sevrage tabagique ou être aidé par un tabacologue.

Le jour de l'intervention, au moindre doute, un test nicotinique urinaire pourrait vous être demandé et en cas de positivité, l'intervention pourrait être annulée par le chirurgien.

Type d'anesthésie et modalités d'hospitalisation

Type d'anesthésie

Selon le contexte et l'indication de la reprise chirurgicale, l'intervention pourra se pratiquer sous anesthésie générale, sous anesthésie locale approfondie par des tranquillisants administrés par voie intra-veineuse (anesthésie " vigile "), ou sous anesthésie locale pure.

En cas d'urgence, votre chirurgien et l'anesthésiste vous indiqueront le type d'anesthésie qui leur semble le plus appropriée et qu'ils vous recommandent.

En l'absence d'urgence, le choix entre ces différentes techniques sera le fruit d'une discussion entre vous, le chirurgien et l'anesthésiste.

Modalités d'hospitalisation

Selon le contexte et l'indication de la reprise chirurgicale, l'intervention pourra se pratiquer en " externe ", c'est-à-dire avec une entrée juste avant l'opération et une sortie juste après celle-ci, en " ambulatoire ", c'est-à-dire avec une sortie le jour même après quelques heures de surveillance, ou bien avec une hospitalisation.

Certaines interventions de reprise chirurgicale, si elles sont prévues sous anesthésie locale pure, peuvent, à l'instar des soins dentaires, être réalisées en Cabinet, dans la mesure où tout l'équipement nécessaire y est disponible.

L'intervention

Chaque chirurgien adopte des procédés qui lui sont propres et qu'il adapte à chaque cas.

La plupart du temps, les incisions initiales seront reprises, mais il peut y avoir des exceptions à cette règle, dont votre chirurgien vous préviendra avant l'intervention.

Apres l'intervention: les suites opératoires

Les suites opératoires après une réintervention dépendent principalement de l'indication de la reprise chirurgicale et ne peuvent être systématisées. Votre chirurgien vous les décrira au cas par cas.

En cas de "retouche" pour imperfection de résultat, les suites opératoires sont cependant en règle générale beaucoup plus simples et plus rapides que lors de l'intervention initiale.

Le résultat

Lors d'une reprise chirurgicale comme lors d'une première intervention, le résultat n'est souvent parfaitement visible et appréciable qu'au terme d'un délai de 3 à 6 mois, voire après un an d'évolution.

En cas de complication chirurgicale, le résultat esthétique peut être identique à celui qui aurait été attendu en l'absence de complication chirurgicale, mais peut également être altéré de façon temporaire ou définitive. Le but de la reprise chirurgicale est de diminuer au maximum ce risque, mais une altération du résultat initial ne peut être exclue.

Les imperfections du résultat

En cas de reprise chirurgicale pour imperfection de résultat, les raisons mêmes qui ont conduit à cette "retouche" peuvent persister après l'intervention, même si elles ont été diminuées

Il peut notamment persister:

• Une asymétrie
• Une insuffisance de correction
• Une irrégularité ou des excédents cutanés
• Une cicatrice un peu trop visible, adhérente, ou asymétrique

Ces imperfections résiduelles, si elles sont à nouveau mal supportées, pourront éventuellement, et après discussion avec votre chirurgien en fonction du rapport bénéfice/risque, être à nouveau corrigées par une retouche chirurgicale. Cette réintervention complémentaire ne pourra toutefois pas être réalisée avant plusieurs mois afin d'agir sur des tissus stabilisés et ayant atteint une bonne maturation cicatricielle.

Les complications envisageables

Une réintervention en chirurgie plastique, même réalisée dans un but de "retouche esthétique", est une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques inhérents à tout acte médical, aussi minime soit-il.

Cet acte reste notamment soumis aux aléas liés aux tissus vivants dont les réactionsne sont jamais entièrement prévisibles.

Il convient de distinguer les complications liées à l'anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

En ce qui concerne l'anesthésie, lors de la consultation, le médecin anesthésiste informera lui-même le patient des risques anesthésiques. Il faut savoir que toute anesthésie, quelle qu'elle soit (même locale) induit dans l'organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus ou moins faciles à maîtriser.

Le fait d'avoir recours à un anesthésiste compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical, fait que les risques encourus sont devenus statistiquement extrêmement faibles. Il faut savoir en effet que les techniques, les produits anesthésiques, les méthodes de surveillance ont fait d'immenses progrès ces trente dernières années, offrant aujourd'hui une sécurité optimale.

En cas d'anesthésie locale pure, il existe de façon rare des allergies au produit d'anesthésie.

Dans le cadre de l'urgence, si votre chirurgien et votre médecin anesthésiste prennent la décision de vous réopérer, le bénéfice pour votre santé à vous faire réopérer est plus grand que le risque anesthétique encouru.

En ce qui concerne le geste chirurgical, en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d'interventions, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.

Heureusement, les vraies complications sont rares suite à une reprise chirurgicale réalisée dans les règles. En pratique, l'immense majorité des reprises chirurgicales se passe sans aucun problème et les patient(e)s sont satisfait(e)s du résultat. Pour autant, et malgré leur rareté, vous devez être informé des complications suivantes:

• Récidive de la complication ayant conduit à la reprise chirurgicale
• Conséquences spécifiques de la complication chirurgicale
• Nécrose cutanée en cas d'hématome ou d'infection
• Asymétrie
• Ablation d'implant en cas d'infection ou de nécrose cutanée avec parfois la nécessité d'un délai de plusieurs mois entre l'ablation de l'implant et la possibilité de remettre un nouvel implant sans risque
• Troubles de la cicatrisation, notamment en cas d'infection
• Séquelles propres aux exceptionnels pneumothorax ou perforation digestives.

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Au total, il ne faut pas surévaluer les risques mais simplement prendre conscience qu'un acte médico-chirurgical, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d'aléas. Le recours à un praticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir " à tête reposée ". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Définition, objectifs et principes

Le terme de "rhinoplastie" désigne la chirurgie plastique et esthétique du nez. L'intervention se propose de modifier la morphologie de la pyramide nasale (soit partiellement, soit dans son ensemble) et vise aussi parfois à corriger d'éventuels problèmes de respiration nasale.

Une rhinoplastie peut être réalisée isolément ou être associée, si nécessaire, à d'autre gestes complémentaires au niveau de la face, en particulier à une génioplastie (modification du menton, parfois réalisée dans le même temps opératoire pour améliorer l'ensemble du profil).

L'intervention vise à remodeler le nez pour l'embellir. Il s'agit de corriger spécifiquement les disgrâces présentes, qu'elles soient congénitales, consécutives à un traumatisme, ou dues au processus de vieillissement. Le but est d'obtenir un nez d'aspect naturel, s'harmonisant dans ses rapports avec les autres traits du visage, convenant à la psychologie et à la personnalité du patient, et répondant aux demandes de ce dernier.

Le principe est, à partir d'incisions dissimulées dans les narines, de remodeler l'os et le cartilage qui constituent l'infrastructure solide du nez et lui confèrent sa forme particulière. La peau recouvrant le nez devra se réadapter et se redraper grâce à son élasticité sur cette charpente ostéo-cartilagineuse qui a été modifiée. Ce dernier point souligne l'importance de la qualité de la peau dans l'obtention du résultat final. On comprend ainsi qu'une rhinoplastie ne laisse pas habituellement de cicatrice visible sur la peau.

Lorsqu'une obstruction nasale gênant la respiration existe, elle sera traitée dans le même temps opératoire, qu'elle soit due à une déviation de la cloison ou à une hypertrophie des cornets (formations osseuses présentes dans les fosses nasales).

L'intervention, pratiquée aussi bien chez la femme que chez l'homme, peut être effectuée dès la fin de la croissance, c'est-à-dire à partir d'environ 16 ans. Elle peut éventuellement être prise en charge par l'assurance maladie sous certaines conditions.

Avant l'intervention

Les motivations et les demandes du patient auront été analysées. Une étude attentive de la pyramide nasale et de ses rapports avec le reste du visage aura été faite, ainsi qu'un examen endo-nasal. Le résultat escompté pourra être simulé par retouches de photographies ou morphing informatique. L'image virtuelle, ainsi obtenue ne constitue qu'un projet qui peut aider dans la compréhension des désirs et des attentes des patients. Cependant, on ne peut en aucune manière s'engager à ce que le résultat réalisé lui soit en tout point superposable.

Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions. Le médecin anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48 heures avant l'intervention. Aucun médicament contenant de l'aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l'intervention. L'arrêt du tabac est vivement recommandé avant l'intervention. Il est fondamental de rester à jeun (ne rien manger ni boire) 6 heures avant l'intervention.

Type d'anesthésie et modalités d'hospitalisation

Type d'anesthésie

Habituellement l'intervention se pratique sous anesthésie générale. Toutefois, dans certains cas, une anesthésie locale approfondie par des tranquillisants administrés par voie intra-veineuse (anesthésie "vigile") pourra suffire. Le choix entre ces différentes techniques sera le fruit d'une discussion entre vous, le chirurgien et l'anesthésiste.

Modalités d'hospitalisation

L'intervention peut se pratiquer en "ambulatoire", c'est-à-dire en hospitalisation de jour avec une sortie le jour même après quelques heures de surveillance. Toutefois, selon les cas, une courte hospitalisation peut être préférable. L'entrée s'effectue alors le matin (ou parfois la veille dans l'après-midi) et la sortie est autorisée dès le lendemain ou le surlendemain.

L'intervention

Chaque chirurgien adopte des procédés qui lui sont propres et qu'il adapte à chaque cas pour corriger électivement les défauts en présence et obtenir les meilleurs résultats. Il est donc difficile de systématiser l'intervention. Toutefois, on peut en retenir des principes de base communs:

Incisions:

Classiquement, elles sont dissimulées, le plus souvent à l'intérieur des narines ou quelquefois sous la lèvre supérieure, et il n'en résulte donc aucune cicatrice visible à l'extérieur. Parfois, pourtant, des incisions externes peuvent être requises : soit cachées à la base des ailes du nez si l'on doit réduire la taille des narines ; soit en travers de la columelle (pilier séparant les deux narines) afin de réaliser une rhinoplastie "ouverte" (permettant de découvrir l'infrastructure nasale), parfois utile quand les déformations sont importantes ou s'il s'agit d'une reprise chirurgicale.

Dissection:

A partir de ces incisions, la charpente osseuse et cartilagineuse va être isolée en décollant la peau qui la recouvre à l'extérieur et la muqueuse qui la tapisse à l'intérieur.

Rectifications:

L'infrastructure ostéo-cartilagineuse ainsi dégagée peut alors être refaçonnée selon le programme établi. Cette étape fondamentale peut mettre en œuvre une infinité de procédés dont le choix se fera en fonction des anomalies à corriger et des préférences techniques du chirurgien. On pourra ainsi rétrécir un nez trop large, réaliser l'ablation d'une bosse, corriger une déviation, affiner une pointe, raccourcir un nez trop long, redresser une cloison. Parfois, des greffons cartilagineux ou osseux seront utilisés pour combler une dépression, soutenir une portion du nez ou améliorer la forme de la pointe.

Sutures:

Les incisions sont refermées avec de petits fils, le plus souvent résorbables.

Pansements et attelles:

Les fosses nasales peuvent être méchées avec différents matériaux absorbants. Un pansement modelant est souvent réalisé à la surface du nez à l'aide de petites bandelettes adhésives. Enfin, une attelle de maintien et de protection, en plâtre ou en matière plastique ou métallique, est moulée et fixée sur le nez, pouvant parfois remonter sur le front.

En fonction du chirurgien, de l'ampleur des améliorations à apporter, et de la nécessité éventuelle de gestes complémentaires, l'intervention peut durer de 45 minutes à deux heures.

Après l'intervention: les suites opératoires

Les suites sont rarement douloureuses et c'est plutôt l'impossibilité de respirer par le nez (du fait de la présence des mèches ou des drains) qui constitue le principal désagrément des premiers jours. On observe, surtout au niveau des paupières, l'apparition d'un œdème (gonflement) et parfois d'ecchymoses (bleus) dont l'importance et la durée sont très variables d'un individu à l'autre.

Il est recommandé de se reposer et de ne faire aucun effort les jours suivant l'intervention. Les mèches ou les drains sont ôtés entre le 2ème et le 5ème jour post-opératoires. L'attelle est retirée entre le 5ème et le 8ème jour, où elle sera parfois remplacée par une nouvelle attelle plus petite pour encore quelques jours. Le nez apparaîtra alors encore assez massif du fait de l'œdème et une gêne respiratoire sera encore présente, due au gonflement de la muqueuse et à la formation possible de croûtes dans les fosses nasales.

Les stigmates de l'intervention vont s'atténuer progressivement, permettant le retour à une vie socio-professionnelle normale après quelques jours (10 à 20 jours selon l'ampleur des suites). Les sports et activités violentes sont à éviter les 3 premiers mois.

Le résultat

Un délai de deux à trois mois est nécessaire pour avoir un bon aperçu du résultat, en sachant que l'aspect définitif ne sera obtenu qu'après six mois à un an de lente et subtile évolution.

Ce résultat est, le plus souvent, conforme aux désirs du patient et assez proche du projet établi en préopératoire. L'intervention apporte une amélioration morphologique et esthétique le plus souvent tout à fait appréciable, ainsi qu'un bénéfice psychologique non négligeable.

Les modifications apportées par une rhinoplastie sont définitives, et seules surviendront des modifications mineures et tardives en rapport avec le processus naturel de vieillissement (comme pour un nez non opéré).

Le but de cette chirurgie est d'apporter une amélioration et non pas d'atteindre la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction.

Les imperfections de résultat

Elles peuvent résulter d'un malentendu concernant les buts à atteindre ou survenir du fait de phénomènes cicatriciels inhabituels ou de réactions tissulaires inattendues tel qu'un mauvais redémarrage spontané de la peau ou une fibrose rétractile.

Ces petites imperfections, si elles sont mal supportées, pourront éventuellement être corrigées par une retouche chirurgicale, en général beaucoup plus simple que l'intervention initiale, tant du point de vue technique que des suites opératoires. Une telle retouche ne peut toutefois pas être réalisée avant plusieurs mois afin d'agir sur des tissus stabilisés et ayant atteint une bonne maturation cicatricielle.

Les complications envisageables

Une rhinoplastie, bien que réalisée pour des motivations essentiellement esthétiques, n'en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques liés à tout acte médical, aussi minime soit-il.

Il faut distinguer les complications liées à l'anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

• En ce qui concerne l'anesthésie, lors de la consultation, le médecin anesthésiste informera lui-même le patient des risques anesthésiques. Il faut savoir que l'anesthésie induit dans l'organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus ou moins faciles à maîtriser : le fait d'avoir recours à un Anesthésiste parfaitement compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical, fait que les risques encourus sont devenus statistiquement presque négligeables.
  
  Il faut savoir, en effet, que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d'immenses progrès ces vingt dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l'intervention est réalisée en dehors de l'urgence et chez une personne en bonne santé.
  
  
• En ce qui concerne le geste chirurgical: en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d'intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.

Heureusement, les vraies complications sont rares à la suite d'une rhinoplastie réalisée dans les règles. En pratique, l'immense majorité des interventions se passe sans aucun problème et les patients sont pleinement satisfaits de leur résultat.

Pour autant, et malgré leur rareté, vous devez quand même connaître les complications possibles:

• Saignements: ils sont possibles les premières heures mais restent habituellement très modérés. Quand ils sont trop importants, cela peut justifier un nouveau méchage plus poussé, voire une reprise au bloc opératoire.
• Hématomes: ils peuvent nécessiter une évacuation s'ils sont volumineux ou trop douloureux.
• Infection: malgré la présence naturelle de microbes dans les fosses nasales, elle est très rare. Le cas échéant, elle justifie rapidement un traitement approprié.
• Cicatrices inesthétiques: elles ne peuvent concerner que les cicatrices externes (quand elles existent) et ne sont que très rarement disgracieuses au point de nécessiter une réintervention chirurgicale.
• Atteintes cutanées: bien que rares, elles sont toujours possibles, souvent par le fait de l'attelle nasale. Les simples plaies ou érosions cicatrisent spontanément sans laisser de traces, contrairement aux nécroses cutanées, heureusement exceptionnelles, qui laissent souvent une petite plage cicatricielle.

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Au total, il ne faut pas surévaluer les risques mais simplement prendre conscience qu'un acte médico-chirurgical, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d'aléas. Le recours à un praticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir " à tête reposée ". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Définition, Objectifs et Principes

Le syndrome de Poland est un ensemble malformatif congénital relativement rare. Alfred Poland, étudiant en anatomie, en a fait le premier la description clinique et anatomique complète en 1841. La forme complète associe une agénésie des faisceaux sternocostaux du muscle grand pectoral à une malformation de la main homolatérale.

Les formes cliniques sont extrêmement variées mais l'agénésie des faisceaux sternocostaux est constante. Chez la femme, il existe fréquemment une asymétrie mammaire avec une hypoplasie du sein et du complexe aréolo-mamelonnaire homolatéral.

Le syndrome de Poland est une malformation rare, puisque l'incidence est estimée à 1 pour 30 000 naissances. Il semble exister une prédominance masculine (ratio 3:1).

La majorité des publications atteste la latéralisation du syndrome de Poland à droite, avec un rapport de 3 pour 1 . L'objectif de la chirurgie reconstructrice est purement morphologique sans prétention fonctionnelle , d'autant que les troubles fonctionnels sont mineurs et toujours bien compensés (diminution force musculaire).

Le principe de la chirurgie est donc une augmentation de volume de la zone thoracique atteinte par un implant sur mesure pour le déficit musculaire , un implant mammaire pour l'atrophie mammaire chez la femme, et une greffe éventuelle complémentaire de tissus adipeux pour compléter le résultat.

Cette malformation est souvent mal acceptée physiquement et psychologiquement par le patient, avec pour corollaire une altération de la confiance en soi et un mal être, parfois profond, pouvant aller jusqu'au véritable complexe.

Le retentissement psychologique est souvent important dès l'adolescence perturbant l'image de soi, les relations sociales et indirectement parfois la pratique du sport. Il est obligatoire d'attendre la fin de la puberté avant de réaliser l'intervention, soit à partir de 14 ans, lorsque l'imprégnation hormonale et la déformation sont stabilisées, même si la croissance n'est pas arrivée à son terme.

En cas de changement de morphologie thoracique du à la croissance, un changement d'implant peut être proposé ultérieurement.

Cette chirurgie bénéficie d'une prise en charge par l'assurance maladie. sans demande d'entente préalable, pour l'hospitalisation et l'acte chirurgical, mais pas encore pour la prise en charge de l'implant sur mesure. Ce coût est assumé par l'établissement de santé ou à défaut par la patient lui-même. Les implants thoraciques actuellement utilisés sont composés d'une gomme ou élastomère de silicone de qualité médicale: il n'y a ni enveloppe ni produit de remplissage. Les risques d'usure, de rupture, sont très minimes et tardifs. Une enveloppe fibreuse d'exclusion (capsule) se crée rapidement comme autour de tout corps étranger (acier, verre, nylon..;) mais il n'y a jamais de réaction de rejet par fabrication d'anticorps. Cette enveloppe ne peut se rétracter sur cet implant incompressible: il n'y a jamais de “coque” (capsulite retractile).

Ces implants sont uniques, spécifiques de chaque patient et fabriqués par coulage de silicone à partir soit d'un moulage thoracique soit de plus en plus par construction assistée par ordinateur (CAO) à partir d'un scanner 3D de qualité (coupes de 1 à 1,2 mm).

Avant l'intervention

Une consultation chirurgicale avec examen clinique permet d'informer les patients sur les différentes techniques existantes. Elle .est associée à un scanner 3D du thorax et à une exploration fonctionnelle respiratoire pour éliminer les rares contre-indications et faire la preuve de l'absence de troubles fonctionnels. Des photos sont prises de face et de 3/4.

Une demande est faite d'un scanner 3D, impérativement les bras le long du corps et en coupes millimétriques (1 à 1,2 mm) puis une construction assistée par ordinateur donne l'image numérique de l'anatomie du patient puis celle du futur implant. Cette image sera transformée en prototype de résine. Celui-ci servira au coulage du silicone après fabrication d'un moule de plâtre. L'implant en élastomère de silicone médical sera enfin stérilisé et livré au chirurgien compétent et formé à cette technique.

Cette intervention est prise en charge par la CNAM (Caisse Nationale d'Assurance Maladie): une entente préalable n'est donc pas nécessaire (code LJMA002). Par contre, comme l'implant sur mesure n'est pas pris en charge c'est à l'établissement de santé ou au patient de le faire.

Vu son succès, cette technique mériterait une prise en charge de l'implant par l'assurance maladie après avis de l'HAS. C'est un objectif de notre société savante (SOF CPRE).

Type d'anesthésie et modalités d'hospitalisation

L'intervention se fait sous anesthésie générale complète avec intubation en position dorsale.

Elle nécessite une hospitalisation de trois jours: arrivée la veille de l'intervention et sortie le surlendemain.

L'intervention

L'intervention décrite est celle utilisant un implant sur mesure.

Le dessin pré-opératoire: le chirurgien marque l'axe vertical médian du thorax, les contours du prototype de l'implant et sa position exacte en hauteur (repères scanner).

Infiltration large du plan sous-cutané au sérum adrénaliné pour hydrotomie et effet vasopresseur, facilitant la dissection et limitant le saignement.

L'incision cutanée est axillaire, d'environ 8 cm. Elle se poursuit directement jusqu'au plan osseux costal en préservant le pédicule vasculo-nerveux du muscle dentelé.

Décollement se poursuit jusqu'aux limites de la loge tracées sur la peau.

Mise en place de l'implant

L'implant stérile, fabriqué sur mesure à partir d'un scanner 3D par reconstruction informatique et prototypage est constitué d'un élastomère ou gomme de silicone de qualité médicale. Il est ferme en son centre dans sa partie la plus épaisse mais de plus en plus souple sur les bords qui s'effilent comme une aile d'avion. Il est increvable, indéchirable et contrairement aux implants mammaires en gel de silicone, a une durée de vie pratiquement illimitée.

Il est placé dans sa loge sous-cutanée préparée à sa taille exacte.

L'implant est parfaitement stabilisé et ne peut subir de déplacements ultérieurs, notamment vers le bas.

Fermeture de la paroi

Elle se fait en deux plans au fil résorbable: - plan sous- cutané - surjet intra-dermique sur la peau.

Grace à une hémostase rigoureuse, on peut se passer d'un drainage aspiratif ce qui raccourcit l'hospitalisation, l'inconfort et le risque infectieux.

Contention

L'intervention se termine par un pansement et une contention circulaire.

Apres l'intervention: les suites opératoires

Les douleurs post-opératoires sont le plus souvent de courte durée et sont contrôlées par des antalgiques de palier 1. L'absence de section musculaire réduit les douleurs par rapport à d'autres interventions.

Une brassière de contention thoracique est maintenue jour et nuit pendant un mois.

L'épanchement séro-hématique puis séreux est inconstant, dû à la collection de l'oedème dans la loge au contact de l'implant: il impose une ponction évacuatrice dès le jour de sortie puis à 8 jours.

L'arrêt de travail est de 15 jours et l'arrêt du sport de trois mois. Au-delà, tous les sports sont possibles sans risque ni gêne.

Le résultat

Un délai de deux à trois mois est nécessaire pour apprécier le résultat morphologique. C'est le temps nécessaire pour la disparition de l'oedème et l'amélioration du confort qui permet une reprise progressive du sport.

Il faut un an pour juger de la bonne maturation tissulaire et de la discrétion de la cicatrice.

Les techniques modernes de reconstruction assistée par ordinateur ont encore amélioré les résultats esthétiques.

La correction de la malformation est dans une grande majorité des cas satisfaisante mais la restauration anatomique de la symétrie est rarement parfaite.

Les complications envisageables

La correction d'un syndrome de Poland par implant sur mesure, réalisée pour des motivations essentiellement morphologiques, n'en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui im¬plique les risques liés à tout acte médical aussi minime soit-il.

Cet acte reste notamment soumis aux aléas liés aux tissus vivants dont les réactions ne sont jamais entièrement prévisibles.

Il convient de distinguer les complications liés à l'anesthésie et de celles liées au geste chirurgical:

En ce qui concerne l'anesthésie, lors de la consultation préopératoire obligatoire, le médecin anesthésiste informera lui-même le patient des risques anesthésiques. Il faut savoir que l'anesthésie induit dans l'organisme des réactions parfois imprévisibles et plus ou moins faciles à maîtriser.

Toutefois, en ayant recours à un anesthésiste - réanimateur compétent, exerçant dans un contexte réellement chirur¬gical, les risques encourus sont devenus statistiquement très faibles. Il faut en effet garder à l'esprit que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d'immenses progrès ces trente dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l'intervention est réalisée en dehors de l'urgence et chez une personne en bonne santé.

En ce qui concerne le geste chirurgical, en choisissant un chirurgien plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d'intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.

En pratique, la grande majorité des corrections de syndrome de Poland par implants sur mesure réalisées dans les règles de l'art se passe sans problèmes sérieux, les suites opératoires sont simples et les patients sont satisfaits de leur résultat même si la symétrie n'est pas parfaite. Pourtant, des complications peuvent survenir au décours de l'intervention.

Complications inhérentes au geste chirurgical

• épanchement séreux: ce n'est pas une complication car il est inconstant et transitoire
• hématome: l'accumulation de sang autour de la prothèse est une complication précoce pouvant survenir au cours des premières heures post-opératoires. S'il est important, une reprise au bloc opératoire est alors préférable afin d'évacuer le sang et de stopper le saignement à son origine; Il est très exceptionnel si toutes les précautions d'hémostase sont prises, les anticoagulants proscrits ainsi que les traumatismes notamment une activité physique excessive et prématurée.
• infection: non décrite à ce jour après ce type de chirurgie. Une antibiothérapie dissuasive est toujours prescrite en per-opératoire, elle n'est pas recommandée dans les suites.
• anomalies de cicatrisation: le processus de cicatrisation mettant en jeu des phénomènes assez aléatoires, il arrive parfois que les cicatrices ne soient pas, à terme, aussi discrètes qu'escompté, pouvant alors prendre des aspects très variables: élargies, rétractiles, adhérentes, hyper ou hypopigmentées, hypertrophiques (boursouflées), voire exceptionnellement chéloïdes. Cette éventualité est rarement un problème du fait de la position axillaire de la cicatrice, naturellement cachée.
• altération de la sensibilité: l'anesthésie de la zone cutanée recouvrant l'implant est constante mais régresse spontanément de façon centripète en quelques mois.
• Pneumothorax: rare, il bénéficiera d'un traitement spécifique.

Risques spécifiquement liés aux implants en élastomère de silicone sur mesure

Ils sont pratiquement inexistants, contrairement aux implants mammaires souples en gel de silicone:

• Pas de Formation de "plis" ou d'aspect de "vagues"
• Pas de "Coques"
• Pas de Rupture

On a vu que ces implants peuvent être considérés comme quasiment définitifs.

• Malposition, déplacement

  Un mauvais positionnement, ou le déplacement secondaire des implants, est prévenu par le respect rigoureux de la technique chirurgicale de pose rétro-musculo-aponévrotique et le choix d'une fabrication sur mesure assistée par ordinateur. Il peut survenir quand l'implant est posé très tôt, nécessitant parfois un changement d'implant.

• Pas de sérome tardif péri-prothétique à long terme

Du fait de la grande variété clinique du syndrome de Poland, il n'existe pas de prise en charge codifiée. La stratégie thérapeutique établie sera donc individuelle adaptée au degré de sévérité de la malformation du patient, à son âge et son sexe. Les techniques de réparation proposées doivent êtres sûres, avec une rançon cicatricielle discrète, la demande de correction étant à but esthétique.

Actuellement, les progrès permettent d'associer à la demande et selon le type de malformation, une prothèse thoracique sur mesure, une prothèse mammaire ou une autogreffe de tissu adipeux. Les lambeaux pédiculés de grand dorsal voire les lambeaux libres et la reconstruction osseuse n'ont quasiment plus de place dans la stratégie thérapeutique.

HYPOPLASIE MAMMAIRE associée chez la femme

En cas d'asymétrie ou d'hypoplasie mammaire associées, il est possible d'envisager la mise en place secondaire d'un ou deux implants mammaires mais obligatoirement après un délai minimum de 6 mois.

Une demande d'entente préalable est obligatoire.

La prothèse peut être ronde ou anatomique, elle est constituée d'une enveloppe d'élastomère de silicone et d'un produit de remplissage. Le produit de remplissage le plus souvent utilisé est le gel de silicone. L'enveloppe peut être lisse ou texturée.

Technique chirurgicale

L'intervention est réalisée sous anesthésie générale. La voie d'abord privilégiée est la même voie axillaire que celle de l'implant thoracique. Du fait de l'absence de muscle pectoral, l'implant ne peut être placé qu'en position rétroglandulaire, lorsqu'il existe de la glande. A défaut, il est placé en position sous-cutanée. De ce fait, la position sous-cutanée et la qualité médiocre des téguments exposent à un risque plus important de complications. Une première intervention consistant en une greffe de tissu adipeux permet d'améliorer la trophicité locale, facilitant le geste d'implantation.

Avantages, Inconvénients

La principale "complication" est l'imperfection du résultat par saillie de la prothèse au pôle supérieur du sein, saillie amplifiée par la dépression infraclaviculaire qui n'est pas corrigée. Les autres complications sont les complications inhérentes à la pose d'une prothèse mammaire.

Greffe de tissus adipeux

La réinjection de graisse autologue mise au point à partir de 1986 a pour but de combler les dépressions ou de restaurer les volumes. Elle peut être réalisée dans le même temps que la mise en place d'un implant mammaire ou dans des temps ultérieurs.

Technique chirurgicale

La graisse autologue est prélevée à la seringue par lipoaspi- ration. Ce prélèvement est centrifugé et la phase graisseuse intermédiaire est réinjectée de façon la plus atraumatique possible au niveau du site à combler. Ce dernier est repéré en préopératoire en traçant le contour de la zone atrophique et est au préalable préparé par canulation active permettant une section parfois difficile des nombreux tractus fibreux. La graisse est répartie en injections traçantes dans les trois dimensions. Il existe une perte des greffons de 30 à 50%. Elle permet d'améliorer le comblement de la dépression infraclaviculaire et plus modestement pour recréer le pilier axillaire antérieur.

Avantages, Inconvénients

Il s'agit d'une technique simple, mais qui demande un ma- tériel spécialisé. Le lipofilling peut suffire dans les formes mineures de Poland ou chez la femme mais il est le plus souvent utilisé en complément d'une autre technique. Une des limites de la méthode est la pauvreté de sites donneurs chez les sujets jeunes et minces. Les principales complications sont la cytostéatonécrose et l'insuffisance de résultats. Enfin, plusieurs séances sont généralement nécessaires. Les liposuc- cions itératives ne sont pas anodines (douleur, irrégularités et capitons au niveau des sites de prélèvements itératifs , lassitude des patients).

Autres techniques: les lambeaux

L'utilisation de lambeaux à distance a connu son heure de gloire il y a environ trente ans avec le lambeau muscu- lo-cutané de grand dorsal peu utilisé aujourd'hui en raison de son atrophie progressive et des séquelles au niveau du prélèvement dorsal (encoche, cicatrice).

D'autres lambeaux comme le lambeau de muscle droit de l'abdomen, et le lambeau de grand épiploon nécéssitant une laparotomie n'on jamais vraiment donné satisfaction.

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Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir "à tête reposée". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Introduction

Les données scientifiques sont, à l'heure actuelle, unanimes quant aux effets néfastes de la consommation tabagique dans les semaines entourant une intervention chirurgicale. Ces effets sont multiples et peuvent entrainer des complications cicatricielles majeures, des échecs de la chirurgie et favoriser l'infection des matériels implantables (ex: implants mammaires).

En France, environ 11 millions de patients bénéficient chaque année d'une anesthésie dont près de 30% de fumeurs, soit plus de 3 millions de personnes. Or, la fumée du tabac inhibe très fortement les processus de réparation tissulaire qui sont de première importance, après une intervention chirurgicale, pour assurer une bonne cicatrisation. Le tabac constitue un problème de santé publique qui prend une importance toute particulière lors de la période péri-opératoire : en effet, le tabagisme actif accroit presque toutes les complications spécifiques à la chirurgie.

La période péri-opératoire est une véritable opportunité pour générer une décision d'arrêt du tabac. Offrir une prise en charge comportementale et la prescription d'une substitution nicotinique pour l'arrêt du tabac avant toute intervention chirurgicale programmée permet d'augmenter significativement le taux de sevrage tabagique pré-opératoire.

L'arrêt pré-opératoire du tabac doit être systématiquement recommandé indépendamment de la date d'intervention même si le bénéfice augmente proportionnellement avec la durée du sevrage. Tous les professionnels du parcours de soins (médecins généralistes, chirurgiens, anesthésistes réanimateurs, soignants) doivent informer les fumeurs des effets positifs de l'arrêt du tabac et leur proposer une prise en charge dédiée et un suivi personnalisé.

Qu'est-ce qui est nocif dans la fumée de cigarette?

La fumée de cigarette est composée de près de 4000 substances toxiques dont quatre principales : la nicotine, le monoxyde de carbone, l'acide cyanhydrique et le monoxyde d'azote. Le monoxyde de carbone produit et inhalé avec la fumée de cigarette, génère une inadéquation entre la consommation d'oxygène et sa disponibilité au niveau cellulaire. Ainsi, ces substances vont à court terme diminuer l'oxygénation des tissus, augmenter l'inflammation locale et l'hyperviscosité sanguine. A moyen et long terme, elles vont favoriser les maladies cardiovasculaires en obstruant les vaisseaux, abimer progressivement les poumons et l'appareil respiratoire puis risquer d'entrainer des cancers. Les fumeurs de cannabis sont exposés au même risque que les autres fumeurs.

Les risques encourus

La consommation de tabac peut être à l'origine de multiples problèmes, non seulement chirurgicaux mais aussi généraux qui peuvent allonger les durées d'hospitalisation. Le tabagisme peut favoriser les infections à la suite de l'ensemble des interventions de chirurgie plastique, notamment celles comportant des décollements tissulaires (les abdominoplasties, les chirurgies mammaires ou encore le lifting cervico-facial) mais aussi celles qui impliquent la mise en place de matériel prothétique (implant mammaire par exemple), ou la greffe de tissu adipeux. Les retards de cicatrisation et des nécroses parfois étendues de la peau sont fréquents chez les fumeurs. En chirurgie reconstructrice, les interventions comportant l'utilisation de greffes cutanées ou de lambeaux (reconstruction mammaire, couverture tissulaire par lambeau) sont à l'origine de plus de complications chez les fumeurs, notamment en microchirurgie où les vaisseaux des patients fumeurs sont moins robustes. Tous ces phénomènes peuvent concourir à un réel échec de la chirurgie simplement en raison d'une consommation tabagique.

Selon la Société Française d'Anesthésie-Réanimation (SFAR) des complications majeures postopératoires sont également directement en lien avec le tabagisme: infection profonde, complications respiratoires ou cardio-vasculaires, choc septique.

Les recommandations

La Société Française de Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique (SOFCPRE) en accord avec la Société Française d'Anesthésie-Réanimation recommande:

1. Un arrêt pré-opératoire systématique du tabac, indépendamment de la date d'intervention. L'arrêt du tabac plus de 8 semaines avant l'intervention diminue de près de 50% les complications respiratoires. Le bénéfice de l'arrêt du tabac sur les troubles de la cicatrisation est démontré et intervient après 3-4 semaines minimum d'interruption du tabac.

   Dans cette optique, la communauté des chirurgiens plasticiens s'accorde sur une demande d'arrêt complet du tabac au moins un mois avant l'intervention). La cigarette électronique doit être considérée de la même manière.

2. Que le praticien propose une prise en charge comportementale et la prescription d'une substitution nicotinique pour l'arrêt du tabac avant toute intervention chirurgicale programmée.
3. Que tous les professionnels du parcours de soins (chirurgiens, anesthésistes-réanimateurs, soignants) informent les fumeurs des effets positifs de l'arrêt du tabac et leur proposent une prise en charge dédiée et un suivi personnalisé.
4. Concernant la cigarette électronique: la Haute Autorité de Santé, suite au rapport sur la cigarette électronique du Public Health England a rendu un avis récent constatant que les données connues sur l'efficacité et l'innocuité de la cigarette électronique sont encore insuffisantes pour la recommander dans le sevrage tabagique. Néanmoins, nous suggérons de ne pas décourager l'usage de la cigarette électronique avant une chirurgie programmée chez les patients l'utilisant déjà dans le cadre d'un sevrage tabagique en cours et chez ceux refusant l'utilisation des autres substituts nicotiniques. La cigarette électronique sans nicotine est une solution qu'il convient de proposer. En revanche, l'utilisation de la cigarette contenant de la nicotine doit être apparentée à une consommation tabagique en pré-opératoire.

Le problème de la sous-evaluation

Par crainte d'un refus de la chirurgie ou par honte, certains patients ne déclarent pas leur tabagisme au chirurgien lors de la consultation pré-opératoire. Il s'agît là d'un phénomène difficile à évaluer mais qui peut être potentiellement grave pour le patient. En cas de doute, des tests nicotiniques ou le dosage de la cotinine urinaire sont disponibles pour dépister les fumeurs "masqués". Néanmoins, en tant que patient, les bénéfices majeurs de l'arrêt du tabagisme avant la chirurgie doivent vous faire agir de façon raisonnée et sécuritaire pour votre santé.

Le tabagisme passif est encore mal évalué mais son rôle est indéniable, c'est pourquoi en prévision d'une chirurgie, il convient d'éviter les lieux qui vous amènent à côtoyer des fumeurs.

Aide au sevrage

L'évaluation de la dépendance est un préalable indispensable avant un éventuel arrêt de la consommation de tabac.

Plusieurs types d'aides au sevrage existent. On retrouve des aides non médicamenteuses, psychologiques (thérapies comportementales et cognitives) ou les assistances téléphoniques (Tabac-Info-Service 3989) mais aussi des aides médicamenteuses, telles que les substituts niconitiques ou le Bupropion®. Enfin, il existe aussi des thérapeutiques moins conventionnelles telles que l'homéopathie, l'hypnothérapie ou l'acupuncture.

Le sevrage tabagique peut être réalisé de manière immédiate, ou progressivement par diminution du nombre de cigarettes journalières. Il semblerait que les deux stratégies soient équivalentes en termes de réussite.

La période préopératoire est identifiée comme un moment où la motivation du fumeur pour arrêter son intoxication est élevée et constitue donc une opportunité très favorable pour l'accompagner dans cette démarche ("teachable moment").

Message clé

Le tabagisme est un problème de santé publique. Les données scientifiques sont, à l'heure actuelle, unanimes quant aux effets néfastes de la consommation tabagique dans les semaines entourant une chirurgie. Ces effets sont multiples et peuvent entrainer des complications cicatricielles majeures, des échecs de la chirurgie et favoriser l'infection. Pour les interventions comportant un décollement sous-cutané, le tabac peut ainsi être à l'origine de graves complications cutanées. Hormis les risques en lien avec le geste chirurgical, le tabac peut être responsable de complications respiratoires ou cardiaques durant l'anesthésie.

Dans cette optique, la communauté des chirurgiens plasticiens s'accorde sur une demande d'arrêt complet du tabac au moins un avant l'intervention puis jusqu'à cicatrisation (en général 15 jours après l'intervention). La cigarette électronique doit être considérée de la même manière.

Si vous fumez, parlez-en à votre chirurgien et à votre anesthésiste. Une prescription de substitut nicotinique pourra ainsi vous être proposée. Vous pouvez également obtenir de l'aide auprès de Tabac-Info-Service (3989) pour vous orienter vers un sevrage tabagique ou être aidé par un tabacologue.

Le jour de l'intervention, au moindre doute, un test de dépistage pourrait vous être demandé et en cas de positivité, l'intervention pourrait être annulée par le chirurgien. L'ensemble de ces propos est évidemment à pondérer si nous nous trouvons dans une situation d'urgence.

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Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir " à tête reposée ". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Définition, objectifs et principes

Dès que les premières lipoaspirations ont été réalisées, les Chirurgiens Plasticiens ont eu l'idée de réutiliser la graisse ainsi extraite pour la réinjecter en un autre endroit du corps, dans un but de comblement. Cette technique de réinjection de graisse autologue, appelée lipo-filling, s'est longtemps avérée décevante : la graisse réinjectée avait tendance à se résorber dans une proportion importante, rendant les résultats aléatoires et éphémères.

Cependant les Chirurgiens Plasticiens ne se sont pas arrêtés à ces premières déceptions et ont tenté de comprendre les raisons de ces échecs. D'étape en étape, les résultats se sont améliorés, mais c'est surtout à partir de 1995 que la réinjection de graisse autologue, aussi appelée Lipostructure est devenue une méthode réellement fiable (S. COLEMAN).

Le principe est de réaliser une véritable auto-greffe de cellules graisseuses par réinjection de la graisse prélevée sur le patient lui-même. La lipostructure peut s'appliquer à un grand nombre de dépressions (creux) naturelles, post-traumatiques ou iatrogéniques.

On peut résumer les objectifs et les indications de ce type d'intervention de la manière suivante:

1. Les indications d'ordre esthétique:
   
   
   • Le comblement et l'atténuation de certaines rides, notamment au niveau du visage,
   • La restauration de "la plénitude" d'un visage amaigri ou lors des premiers stades du vieillissement facial.
   • La restauration des volumes et des formes du visage : il peut s'agir notamment de la restauration d'un visage émacié par le vieillissement.
   • Un complément associé à certains liftings cervico-faciaux pour améliorer l'harmonie du visage.
   • Secondairement, après un premier lifting, pour améliorer le galbe du tiers moyen de la face sans avoir recours à un nouveau lifting.
     
     Le traitement de ces disgrâces esthétiques ne justifie pas une prise en charge par l'assurance maladie.
     
     
2. Les indications en chirurgie réparatrice et reconstructrice:
   
   
   • Le comblement d'une dépression tissulaire à la suite d'un traumatisme,
   • La correction d'irrégularités secondaires à une lipoaspiration,
   • La correction des fontes graisseuses après trithérapie ches les patients HIV+.

Dans ces indications de chirurgie reconstructrice, la lipostructure peut être prise en charge par l'assurance maladie sous certaines conditions.

Il faut cependant garder à l'esprit que la lipostructure doit toujours être considérée comme une véritable intervention chirurgicale qui doit être réalisée par un Chirurgien Plasticien compétent et qualifié, formé spécifiquement à ce type de technique et exerçant dans un contexte réellement chirurgical.

Avant l'intervention

On aura pratiqué une étude minutieuse, clinique et photographique, des corrections à apporter. Notamment en matière de lipostructure de rajeunissement facial, il faudra avoir étudié, sur des photographies de jeunesse, comparées à l'état actuel, les modalités du vieillissement.

Un bilan pré-opératoire est réalisé conformément aux prescriptions. Le médecin-anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48 heures avant l'intervention. Le tabac ne constitue pas une contre-indication formelle mais son arrêt un mois avant l'intervention est recommandé compte-tenu de son incidence néfaste sur la cicatrisation. Aucun médicament contenant de l'aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l'intervention.

Type d'anesthésie et modalités d'hospitalisation

Type d'anesthésie

La lipostructure est habituellement réalisée sous anesthésie locale approfondie par des tranquillisants administrés par voie intra-veineuse (anesthésie "vigile"). On peut aussi avoir recours à une anesthésie locale simple, voire à une anesthésie générale.

Le choix entre ces différentes techniques sera le fruit d'une discussion entre vous, le chirurgien et l'anesthésiste.

Modalités d'hospitalisation

Cette chirurgie est le plus souvent réalisée en ambulatoire, l'entrée et la sortie se faisant le même jour. Il peut être indiqué de rester hospitalisé la nuit sui suit l'intervention.

L'intervention

Chaque chirurgien adopte une technique qui lui est propre et qu'il adapte à chaque cas pour obtenir les meilleurs résultats. Toutefois, on peut retenir des principes de base communs:

On commence par procéder à un repérage précis des zones de prélèvement de la graisse, ainsi que des sites de réinjection.

Le prélèvement du tissu graisseux est effectué de façon atraumatique par une micro-incision cachée dans les plis naturels, à l'aide d'une très fine canule d'aspiration. On aura choisi une région discrète où il existait une réserve, voire un excès de tissu graisseux.

On procède ensuite à une centrifugation de quelques minutes, de manière à séparer les cellules graisseuses intactes, qui seront greffées, des éléments qui ne sont pas greffables.

La réinjection du tissu graisseux se fait à partir d'incisions de 1 mm à l'aide de micro-canules. On procède ainsi à l'injection de micro-particules de graisse dans différents plans et selon des directions multiples et divergentes, afin d'augmenter la surface de contact entre les cellules implantées et les tissus receveurs, ce qui améliore la survie des cellules adipeuses greffées.

Dans la mesure où il s'agit d'une véritable prise de greffes de cellules vivantes, et sous réserve que la technique soit bonne et la prise de greffe effective, les cellules ainsi greffées resteront vivantes au sein de l'organisme, ce qui fait de la technique de lipostructure une technique définitive puisque les cellules adipeuses ainsi greffées vivront aussi longtemps que les tissus qui se trouvent autour d'elles.

La durée de l'intervention est fonction de la quantité de graisse à réinjecter et du nombre de localisations à traiter. Elle peut varier de 30 minutes à 2 heures en cas de lipostructure isolée.

Après l'intervention: les suites opératoires

Dans les suites opératoires, les douleurs sont en règle générale peu importantes. Un gonflement des tissus (œdème) apparaît pendant les 48 heures suivant l'intervention et mettra en général 5 à 15 jours à être totalement résorbé. Des ecchymoses (bleus) apparaissent dans les premières heures au niveau des zones de réinjection graisseuses : elles se résorbent dans un délai de 10 à 20 jours après l'intervention.

Ainsi, si la récupération physique est habituellement rapide du fait du caractère léger et superficiel de l'intervention, il conviendra de bien tenir compte de l'importance de la gêne sociale entraînée par l'œdème et les ecchymoses, afin d'adapter sa vie familiale, professionnelle et sociale.

Il convient de ne pas exposer au soleil ou aux U.V. les régions opérées avant 4 semaines au moins, ce qui ferait courir le risque de pigmentation définitive. Après résorption des phénomènes d'œdème et d'ecchymoses, le résultat commence à apparaître dans un délai de 2 à 3 semaines après l'intervention.

Le résultat

Il est apprécié dans un délai de 3 à 6 mois après l'intervention. Il est le plus souvent satisfaisant, chaque fois que l'indication et la technique ont été correctes : les dépressions sont en règle générale comblées et les volumes restaurés. Il existe une différence variable de, 20 à 40 %, entre la quantité de graisse ré-injectée et la quantité de prise de la greffe. Le praticien en aura tenu compte dans l'évaluation de la ré-injection graisseuse.

Dans la mesure où la greffe de cellules graisseuses a effectivement prise, nous avons vu que ces cellules restaient vivantes aussi longtemps que resteraient vivants les tissus au sein desquels elles ont été greffées. Il faut savoir que la graisse ré-injectée qui a pris en tant que greffe graisseuse est sensible, à l'avenir, aux variations pondérales, donc en cas d'amaigrissement ou de prise de poids, les régions ayant bénéficié de lipostructure se creuseront ou augmenteront de volume. Avec le temps, le résultat se détériorera progressivement, du fait de la poursuite naturelle du vieillissement de ces mêmes tissus.

Le but de cette chirurgie est d'apporter une amélioration et non pas d'atteindre la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction.

Les imperfections de résultat

Nous avons vu que, le plus souvent une lipostructure correctement indiquée et réalisée rendait un réel service aux patient(e)s, avec l'obtention d'un résultat satisfaisant et conforme à ce qui était attendu. Dans quelques cas, des imperfections localisées peuvent être observées (sans qu'elles ne constituent de réelles complications) : hypo-correction localisée, asymétrie légère, irrégularités.

Elles sont, en règle générale, accessibles à un traitement complémentaire : petite "retouche" de lipostructure sous simple anesthésie locale à partir du 6 ème mois post-opératoire, dont la patiente aura été prévenue de la possible opportunité pour parfaire le résultat.

Les complications envisageables

Une lipostructure, bien que réalisée pour des motivations essentiellement esthétiques, n'en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques liés à tout acte médical, aussi minime soit-il.

Il faut distinguer les complications liées à l'anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

• En ce qui concerne l'anesthésie, lors de la consultation, le médecin anesthésiste informera lui-même le patient des risques anesthésiques. Il faut savoir que l'anesthésie induit dans l'organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus ou moins faciles à maîtriser : le fait d'avoir recours à un Anesthésiste parfaitement compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical, fait que les risques encourus sont devenus statistiquement presque négligeables.
  
  Il faut savoir, en effet, que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d'immenses progrès ces vingt dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l'intervention est réalisée en dehors de l'urgence et chez une personne en bonne santé.
  
  
• En ce qui concerne le geste chirurgical: en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d'intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.

En fait, les vraies complications sont rares après une lipostrusture de qualité : une grand rigueur dans la pose de l'indication et la réalisation chirurgicale doit assurer, en pratique, une prévention efficace et réelle, notamment les canules mousses respectent la peau, les vaisseaux et les nerfs.

L'infection est normalement prévenue par la prescription d'un traitement antibiotique per et/ou post-opératoire. La complication la plus fréquente après une lipostructure consiste en une hyper-correction qui peut être liée à la réinjection d'une quantité excessive de graisse et se traduit par un excès de volume qui peut être inesthétique. Une telle hyper-correction devient vite permanente et son traitement est volontiers délicat puisqu'il ne peut être réalisé en règle générale par une simple lipoaspiration : le plus souvent, en effet, seule une réintervention avec une véritable exérèse chirurgicale de la graisse en excès assurera la correction d'une telle hyper-correction.

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Au total, il ne faut pas surévaluer les risques mais simplement prendre conscience qu'un acte médico-chirurgical, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d'aléas. Le recours à un praticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir " à tête reposée ". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Définition, Objectifs et Principes

L'hypoplasie mammaire est définie par des seins de volume insuffisamment développé par rapport à la morphologie de la patiente. Elle peut exister d'emblée (seins petits depuis la puberté) ou peut apparaître secondairement une hypotrophie, à la suite d'un amaigrissement important ou d'une grossesse. L'hypotrophie peut être isolée ou associée à une ptose (c'est- à-dire un affaissement du sein).

Le traitement des hypoplasies mammaires consiste le plus souvent à corriger le volume jugé insuffisant des seins par la mise en place d'implants (prothèses) derrière la glande mammaire, ou derrière le muscle grand pectoral. Ce geste peut être associé dans certains cas à un redrapage cutané (cure de ptôse).

Dans certains cas, il est maintenant possible d'augmenter ou de restaurer le volume du sein par transfert de graisse.

Cette technique a été initialement mise au point en chirurgie reconstructrice des seins où elle a apporté une avancée considérable.

Elle est dérivée de la technique des transferts graisseux au niveau de la face, qui est aussi appelée lipostructure ou lipofilling ou lipomodelage.

A la suite de l'expérience acquise en chirurgie reconstructrice du sein, la technique s'est progressivement codifiée et améliorée, pour devenir une technique à part entière.

Les transferts graisseux au niveau du sein avaient en effet été proposés il y a une vingtaine d'année, mais n'avaient pas connu une large diffusion car d'une part, des éléments techniques et conceptuels manquaient, et d'autre part certains avaient exprimé des doutes sur les possibilités de surveillance du sein après transfert graisseux. La technique de transfert graisseux au niveau du sein, est actuellement une technique reconnue d'une grande efficacité.

Pour être pratiquée de façon conforme aux données avérées de la science, elle doit être réalisée en milieu chirurgical, par un chirurgien plasticien. La pratique de cette technique en dehors du cadre chirurgical précédemment défini est considérée comme dangereuse pour les patientes.

Bien qu'il soit désormais clairement établi que, comme dans toute chirurgie du sein, esthétique ou non (exérèse de tumeur bénigne ou maligne, chirurgie de réduction mammaire, plastie d'augmentation…) des calcifications radiologiques peuvent apparaître (liées à la cicatrisation tissulaire), ces calcifications (macro et microcalcifications) sont différentes de celles observées dans les cancers du sein, et ne posent pas de problèmes de diagnostic pour les radiologues expérimentés.

En outre, les techniques modernes de transfert de graisse permettent une répartition harmonieuse des greffons adipocytaires, rendant le risque de formation de kyste huileux ou de mauvaise prise (cytostéatonécrose) plus limité.

Actuellement, on peut considérer qu'un lipomodelage du sein, fait selon les règles de l'art par un chirurgien plasticien expérimenté dans ce domaine, n'entraine pas de difficulté diagnostique particulière pour un radiologue expérimenté en imagerie du sein.

Il n'existe, à ce jour, aucun élément probant permettant de penser que le transfert de graisse pourrait favoriser l'appa- rition d'un cancer du sein. En revanche, il n'en empêchera pas la survenue, si celui-ci devait apparaître. La patiente a en effet son propre risque de survenue d'un cancer du sein, qui dépend notamment de son âge, de ses antécédents fami- liaux et de sa densité mammaire. Elle doit aussi comprendre que toutes les précautions doivent être prises pour limiter le risque de coïncidence entre la survenue d'un cancer et le lipomodelage (bilan strict fait avant l'intervention par un radiologue spécialisé en imagerie du sein; bilan strict à 1 an, puis répété à 2 ans, voire 3 ans). Dans cet esprit, la patiente demandant un lipomodelage des seins, s'engage à faire réaliser le bilan pré-opératoire d'imagerie du sein (mammographie, échographie) et surtout s'engage à faire réaliser les examens de référence (mammographie, échographie) à 1 an, puis en fonction des recommandations du radiologue spécialisé.

Il faut insister sur le fait que cette technique ne peut se subs- tituer à toutes les indications de chirurgie d'augmentation mammaire. Et les implants gardent leur place dans l'arsenal thérapeutique. Il est par ailleurs possible de combiner les deux techniques sous la forme d'une augmentation composite.

Il s'agit en effet d'interventions dont les objectifs sont différents:

• L'augmentation des seins par implants convient aux patientes qui souhaitent une augmentation importante du volume de leur sein et désire une transformation radicale de leurs seins.
• Le lipomodelage esthétique des seins ne permet lui qu'une augmentation modérée et convient mieux aux patientes qui veulent retrouver un "état antérieur" (après amaigrissement, grossesse, allaitement) et/ou désirent une solution plus "naturelle", sans corps étranger prothétique. De plus, cette technique n'est possible que si la patiente présente un site donneur de graisse suffisant.

D'autre part, il est rappelé que lorsque l'intervention est une chirurgie à but uniquement esthétique, elle n'est pas prise en charge par l'assurance-maladie.

En chirurgie réparatrice du sein, au contraire, l'assurance maladie participe à la prise en charge des malformations ou déformations mammaires, qui peuvent être innées (génétiques ou familiales), induites par un traumatisme (brûlures, accidents), ou survenir sans explication actuelle- ment connue.

On distingue les malformations ou déformations avec ou sans glande mammaire, avec ou sans plaque aréolo-mamelonnaire, avec ou sans malformations thoraciques associées.

Les transferts graisseux peuvent apporter leur contribution dans de nombreuses situations cliniques, notamment:

• Le syndrome de Poland: syndrome congénital, caractérisé par une aplasie ou une hypoplasie de la glande mammaire, avec plaque aréolo-mamelonnaire petite, parfois rudimentaire, souvent associée à une absence ou un déficit du muscle grand pectoral, et à des malformations costales et thoraciques. Ce syndrome peut-être accompagné de malformations du membre supérieur homolatéral (notamment au niveau des doigts, à type de syndactylies). La peau est fréquemment fine. Il existe une classification en trois stades en fonction de la sévérité.
• L'aplasie du sein et l'hypoplasie du sein: les structures du sein ne se sont pas bien développées, mais existent à l'état rudimentaire, ou ont connu un développement insuffisant. Toutes les formes intermédiaires peuvent se voir. Le lipomo- delage est particulèrement intéressant pour les hypoplasies unilatérales.
• Les seins tubéreux: apparaissent au moment de la puberté, lors de la croissance mammaire, qui ne se fait pas bien. Cette malformation est due à un défaut de la base mammaire, et prédomine dans la partie inférieure du sein.

Le sein " capote " au-dessus du thorax car le segment inférieur du sein est court. Cette malformation peut avoir un caractère familial, et se manifeste volontiers de manière asymétrique (en forme et en volume). On distingue trois stades également en fonction de la sévérité de la déformation. Le lipomodelage apporte un complément important, en volume et en amélio- ration de la forme. Il est le plus souvent combiné à un autre acte chirurgical, pour obtenir le résultat adéquat.

• Le pectus excavatum: est une malformation thoracique qui entraine un creux dans la paroi thoracique, médian ou latéralisé. Il peut être traité par différentes solutions : prothèse en silicone, ou lipomodelage si l'on dispose de suffisamment de tissus graisseux. Dans certains cas, il peut être intéressant d'associer les deux techniques.
• Les déformations induites dans l'enfance (par brûlures, par accidents, après des rayons, ou après une chirurgie): pour ces cas rares, le traitement est particulier à chaque situation, mais les transferts graisseux sont très intéressants car ils apportent du volume, de la souplesse, et diminuent la fibrose locale.

  Le traitement des malformations et déformations thoracomammaires est variable, car la plupart des cas sont des cas particuliers. Certaines patientes peuvent bénéficier des tech- niques conventionnelles de chirurgie plastique (remodelage du sein, pose de prothèse mammaire, liposuccion) notam- ment lorsqu'il existe assez de peau ou de volume. Dans de nombreux cas, le transfert graisseux apporte une avancée importante. Il peut alors être utilisé seul, ou le plus souvent associé avec d'autres techniques.

Indications

Cette technique ne peut répondre qu'à des indications précises, et nécessite que la patiente dispose d' un "capital adipeux" suffisant pour permettre un prélèvement de la graisse dans de bonnes conditions. Les patientes très minces ne sont donc pas de bonnes candidates à cette technique.

Elle peut répondre aux attentes d'une patiente souhaitant une augmentation de volume modérée du sein ou désirant retrouver un galbe plus harmonieux sur un sein " vidé " (amai- gissement, grossesse, allaitement).

Cette technique présente deux avantages majeurs:

• elle permet une augmentation du volume du sein, certes modérée, mais complètement naturelle, sans corps étranger, et ne donnant pas l'aspect d'un sein artificiel
• elle permet de traiter dans le même temps les éventuelles surcharges graisseuses localisées dysharmonieuses (sites de prélèvement de la graisse).

Comme avant toute chirurgie du sein, un examen clinique de la glande mammaire doit être réalisé afin de dépister un processus pathologique.

De même, il est nécessaire de faire réaliser des examens complé- mentaires spécifiques du sein (mammographie et échographie du sein, voire IRM si besoin) afin de dépister toute anomalie suspecte. Toute anomalie suspecte décelée par ces examens nécessitera l'avis complémentaire d'un médecin sénologue qualifié, et contre-indiquera temporairement l'intervention de lipomodelage des seins.

Si toutes ces précautions sont prises, l'intervention peut être envisagée sereinement et sans arrière-pensée.

Avant l'intervention

Le projet thérapeutique est élaboré conjointement entre la patiente et le chirurgien.

En particulier sera abordé le bénéfice esthétique escompté, les limites de la technique en terme de gain de volume, les avantages, inconvénients et contre-indications.

Une étude minutieuse, clinique et photographique est réa- lisée.

• Un bilan radiologique précis est réalisé par un radiologue spécialisé en imagerie du sein et connaissant les particularités radiologiques des seins ayant bénéficié d'un lipomodelage. Si possible, ce sera ce même radiologue qui réalisera les examens de référence qu'il est nécessaire de faire réaliser à distance de l'intervention.
• Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions.
• Le médecin-anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48 heures avant l'intervention.
• Aucun médicament contenant de l'aspirine ou un anti-in- flammatoire ne devra être pris dans les 15 jours précédant l'intervention.

La question du tabac

Les données scientifiques sont, à l'heure actuelle, unanimes quant aux effets néfastes de la consommation tabagique dans les semaines entourant une intervention chirurgicale. Ces effets sont multiples et peuvent entrainer des complications cicatricielles majeures, des échecs de la chirurgie et favoriser l'infection des matériels implantables (ex : implants mammaires).

Pour les interventions comportant un décollement cutané tel que l'abdominoplastie, les chirurgies mammaires ou encore le lifting cervico-facial, le tabac peut aussi être à l'origine de graves complications cutanées. Hormis les risques directement en lien avec le geste chirurgical, le tabac peut être responsable de complications respiratoires ou cardiaques durant l'anesthésie.

Dans cette optique, la communauté des chirurgiens plasticiens s'accorde sur une demande d'arrêt complet du tabac au moins un mois avant l'intervention puis jusqu'à cicatrisation (en général 15 jours après l'intervention). La cigarette électronique doit être considérée de la même manière.

Si vous fumez, parlez-en à votre chirurgien et à votre anesthésiste. Une prescription de substitut nicotinique pourra ainsi vous être proposée. Vous pouvez également ovtenir de l'aide auprès de Tabac-Info-Service (3989) pour vous orienter vers un sevrage tabagique ou être aidé par un tabacologue.

Le jour de l'intervention, au moindre doute, un test nicotinique urinaire pourrait vous être demandé et en cas de positivité, l'intervention pourrait être annulée par le chirurgien.

Type d'anesthésie et modalités d'hospitalisation

Type d'anesthésie

Le lipomodelage esthétique des seins est habituellement réa- lisé sous anesthésie générale car plusieurs sites anatomiques sont concernés dans le même temps opératoire:

• les zones de prélèvements (fesses , hanches, abdomen ou culotte de cheval, face interne des genoux)
• les seins.

Modalités d'hospitalisation

Cette chirurgie nécessite une hospitalisation courte, d'environ 12 à 24 heures.

L'intervention

Chaque chirurgien adopte une technique qui lui est propre et qu'il adapte à chaque cas pour obtenir les meilleurs résultats. Toutefois, on peut retenir des principes de base communs:

• Le chirurgien commence par procéder à un repérage précis des zones de prélèvement de la graisse, ainsi que des sites receveurs. Le choix de ces zones de prélèvement est fonction des zones d'excès de graisse et des désirs de la patiente, car ce prélèvement permet une amélioration appréciable des zones considérées, en réalisant une véritable lipoaspiration des excédents graisseux. Le choix des sites de prélèvement est également fonction de la quantité de graisse jugée né- cessaire, et des sites de prélèvement disponibles.
• Le prélèvement du tissu graisseux est effectué de façon atraumatique, par de petites incisions cachées dans les plis naturels, à l'aide d'une fine canule d'aspiration (technique dérivée de celle de la lipoaspiration). On procède ensuite à une centrifugation, de manière à séparer les cellules graisseuses intactes, qui seront greffées, des éléments qui ne sont pas greffables (sérosités, huile).
• Le transfert du tissu graisseux se fait à partir d'incisions de 1 à 2 mm à l'aide de micro-canules. On procède ainsi au transfert de micro-particules de graisse dans différents plans (du plan des côtes jusqu'à la peau), selon de nombreux trajets indépendants (réalisation d'un véritable réseau tridi- mensionnel), afin d'augmenter la surface de contact entre les cellules implantées et les tissus receveurs, ce qui assurera au mieux la survie des cellules adipeuses greffées et donc la "prise de la greffe".
• Dans la mesure où il s'agit d'une véritable greffe de cel- lules vivantes (dont la prise est estimée à 60 à 70% selon les patientes), les cellules greffées resteront vivantes. Le lipomodelage esthétique est donc une technique définitive puisque les cellules adipeuses ainsi greffées vivront aussi longtemps que les tissus qui se trouvent autour d'elles. En revanche, l'évolution de ces cellules graisseuses se fait selon l'adiposité de la patiente (si la patiente maigrit, le volume apporté diminuera).

La durée de l'intervention est fonction du nombre de sites donneurs, de la quantité de graisse à transférer, et d'un éven- tuel changement de position. Elle peut varier de 1 heure à 4 heures selon les cas.

Apres l'intervention: les suites opératoires

Dans les suites opératoires, les douleurs sont en règle générale modérées, mais elles peuvent être transitoirement assez mar- quées au niveau des zones de prélèvement. Un gonflement des tissus (oedème) au niveau des sites de prélèvement et au niveau des seins apparaît pendant les 48 heures suivant l'intervention, et mettra en général 1 à 3 mois à se résorber. Des ecchymoses (bleus) apparaissent dans les premières heures au niveau des zones de prélèvement de graisse: elles se résorbent dans un délai de 10 à 20 jours après l'intervention.

Une certaine fatigue peut être ressentie pendant une à deux semaines, surtout en cas de prélèvement graisseux et de liposuccion importante.

Il convient de ne pas exposer au soleil ou aux U.V. les régions opérées avant 4 semaines au moins, ce qui impliquerait le risque de pigmentation cutanée. Après résorption des phénomènes d'oedème et d'ecchymoses, le résultat commence à apparaître dans un délai de 1 mois après l'intervention, mais le résultat proche du résultat final nécessite 3 à 6 mois.

Le résultat

Il est apprécié dans un délai de 3 à 6 mois après l'intervention. Il est le plus souvent satisfaisant, chaque fois que l'indication et la technique ont été correctes : les seins opérés présentent en général un volume plus important et un galbe plus harmonieux. La silhouette est également améliorée grâce à la lipoaspiration des zones de prélèvement (hanches, abdomen, culotte de cheval, genoux).

Une deuxième séance de lipomodelage est envisageable quelques mois plus tard si nécessaire (et si cela est possible compte-tenu des zones donneuses de graisse), afin d'augmenter encore le volume des seins, ou d'en améliorer la forme. Cette deuxième intervention entraine des contraintes et des coûts comparables à ceux de la première séance.

Dans la mesure où la greffe de cellules graisseuses est une réussite, nous avons vu que ces cellules restaient vivantes aussi longtemps que resteraient vivants les tissus dans lesquels elles ont été greffées. Cependant, le vieillissement normal des seins n'est pas interrompu et l'aspect des seins se modifiera naturellement avec le temps.

Les imperfections du résultat

Il faut aussi insister sur la perte de volume du sein qui se ferait suite à un amaigrissement.

Nous avons vu que, le plus souvent, un lipomodelage des seins correctement indiqué et réalisé rendait un réel service aux patientes, avec l'obtention d'un résultat satisfaisant et conforme à ce qui était attendu. Dans certains cas, une deu- xième séance de lipomodelage est nécessaire sous anesthésie générale, pour obtenir le résultat adéquat. Le nombre de séances n'est pas limité, sauf par le bon sens, et les quantités de graisse disponibles pouvant faire l'objet d' un prélèvement.

Dans quelques cas, des imperfections localisées peuvent être observées (sans qu'elles ne constituent de réelles complications) : hypo-correction localisée, asymétrie lé- gère, irrégularités. Elles sont alors accessibles à un trai- tement complémentaire : lipomodelage sous simple anesthésie locale, à partir du 6 ème mois post-opératoire.

Les complications envisageables

Un lipomodelage des seins, bien que réalisé pour des mo- tivations essentiellement esthétiques, n'en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques inhérents à tout acte chirurgical, aussi minime soit-il.

Cet acte reste notamment soumis aux aléas liés aux tissus vi- vants dont les réactions ne sont jamais entièrement prévisibles.

Il faut distinguer les complications liées à l'anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

En ce qui concerne l'anesthésie, lors de la consultation, le médecin anesthésiste informera lui-même la patiente des risques anesthésiques. Il faut savoir que l'anesthésie induit dans l'organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus ou moins faciles à maîtriser: le fait d'avoir recours à un Anes- thésiste parfaitement compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical, fait que les risques encourus sont devenus statistiquement presque négligeables. Il faut savoir, en effet, que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d'immenses progrès ces vingt dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l'intervention est réalisée en dehors de l'urgence et chez une personne en bonne santé.

En ce qui concerne le geste chirurgical: en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d'intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.

En fait, les vraies complications sont rares après un lipomode- lage de qualité : une grand rigueur dans la pose de l'indication, et dans la réalisation chirurgicale est de mise, pour assurer en pratique, une prévention efficace et réelle.

L'infection est normalement prévenue par la prescription d'un traitement antibiotique per-opératoire. En cas de survenue (rare), elle sera traitée par antibiothérapie, glace, et en enlevant le point situé en regard de la zone enflammée. La résolution se fait alors en une dizaine de jours, habituellement sans conséquence importante sur le résultat final.

Un pneumothorax peut survenir exceptionnellement, et doit alors faire l'objet d'un traitement spécifique s'il est important (drainage). Une lésion des organes sous-jacents intra-thora- ciques (cœur, vaisseaux) est en théorie possible, mais n'a jamais été constatée dans le cadre d'une pratique normale, réalisée par un chirurgien formé à cette technique.

Puisque le tissu graisseux déposé reste vivant, il est soumis naturellement aux variations de poids. En cas d'amaigrissement très important, le volume des seins diminuera. A contrario, en cas de prise de poids importante les seins peuvent augmenter de volume. Une certaine stabilité pondérale est donc recom- mandée afin de pérenniser la stabilité du résultat.

Des zones plus fermes (dites de cytostéatonécrose) peuvent apparaître de façon rare. Ces zones diminuent progres- sivement de taille en quelques mois, et s'assouplissent lentement. Dans le cas contraire, en cas d'augmentation progressive vous devez en parler à votre chirurgien, qui jugera de l'opportunité de faire réaliser des examens complémentaires, habituellement non nécessaires avant le bilan annuel.

Enfin, il faut savoir que seul le recul dans le temps ap- portera la certitude absolue qu'un tel traitement ne peut favoriser ou être à l'origine d'une quelconque pathologie mammaire. A cet égard, la SOFCPRE recommande que la patiente s'engage à faire réaliser un bilan d'imagerie de référence un an après cette intervention, si possible par le même radiologue, puis à rester sous surveillance médicale régulière.

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Au total, il convient de ne pas surévaluer les risques, mais simplement prendre conscience qu'une intervention chirurgicale comporte toujours une petite part d'aléas.

Le recours à un Chirurgien Plasticien qualifié, formé à ce type d'interventions, vous assure que celui-ci a bien la formation et la compétence requises pour savoir éviter au maximum ces complications; et, si elles survenaient, les traiter efficacement.

Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir " à tête reposée ". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Définition, Objectifs et Principes

On définit le traitement "conservateur" du cancer du sein par l'association d'un geste chirurgical (exérèse de la zone glandulaire concernée par la tumeur: "tumorectomie" ou "zonectomie", associé très souvent à un curage axillaire) et d'une irradiation des tissus concernés (radiothérapie du sein). Ce traitement peut-être dans certains cas, précédé ou complété par une chimiothérapie, et parfois suivi d'une hormonothérapie (suivant le statut des récepteurs hormonaux de la tumeur).

Le traitement conservateur a connu un développement important ces 15 dernières années, du fait de l'amélioration des techniques chirurgicales, du diagnostic plus précoce des cancers du sein grâce au dépistage, et de la tendance générale à tenter de limiter les séquelles esthétiques du traitement du cancer.

Cependant, des séquelles thérapeutiques de ces traitements conservateurs peuvent survenir dans 15 à 20 % des cas, gênant la patiente dans sa vie de femme, et pouvant lui rappeler quotidiennement sa maladie. La prise en charge de ces séquelles est donc importante, pour autoriser une meilleure qualité de vie après traitement.

Les séquelles du traitement conservateur sont variées, plus ou moins bien acceptées, en fonction surtout de leur localisation (décolleté ou partie inférieure du sein), de la gêne sociale (port de vêtements hauts pour cacher), de la gêne fonctionnelle engendrée (port de soutien gorge particulier pour tricher…).

Des séquelles parfois peu visibles peuvent pourtant être mal tolérées chez les patientes pour qui la maladie reste un véritable traumatisme actif.

Les séquelles du traitement conservateur peuvent associer, à des degrés divers, les déformations élémentaires suivantes:

Déformations mineures du sein (petit creux, asymétrie du décolleté, …) Asymétrie mammaire (différence de forme et/ou de volume), Amputation de la plaque aréolo-mamelonnaire (lorsque l'aréole et le mamelon étaient proches de la tumeur), Rétraction cicatricielle (la cicatrice se colle à la profondeur et tire sur les tissus voisins) Altérations cutanées (perte de la qualité de la peau, due aux rayons surtout), Déformations et désorientations aréolo-mamelonnaires (par rétraction) Déformations majeures du sein (notamment dans les grandes tumeurs sur petit sein).

Chaque séquelle requière un traitement spécifique. Le chirurgien plasticien, formé à ce type de séquelles, analysera les défauts et vous proposera les techniques de correction possibles, et notamment le transfert graisseux.

Il n'y avait, jusqu'à la technique du lipomodelage (transfert de graisse autologue), aucune technique permettant de corriger la zone du décolleté ou les autres déformations mineures du sein, car les techniques, comme les lambeaux de grands dorsaux, étaient trop lourdes ou trop contraignantes compte tenu de la déformation limitée. L'abstention thérapeutique était alors le plus souvent préconisée.

Le principe de la technique de greffe de tissu graisseux autologue, est de transférer de la graisse d'un site donneur potentiel (variable chez chaque patiente: ventre, hanches, cuisses….) vers la région mammaire où il manque de volume (défauts localisés ou perte de volume globale).

Cette technique, dérivée de la technique des transferts graisseux au niveau de la face, aussi appelée lipostructure, lipomodelage ou lipofilling est largement utilisée et maîtrisée en chirurgie reconstructrice des seins où elle a apporté une avancée importante.

Les transferts graisseux au niveau du sein avaient été proposés il y a une vingtaine d'années, mais n'avaient pas connu une large diffusion car des éléments techniques et conceptuels manquaient, et certains avaient exprimé des doutes sur les possibilités de surveillance du sein après ces transfert graisseux.

La technique de transfert graisseux au niveau du sein, est actuellement une technique reconnue d'une grande efficacité. Pour être pratiquée de façon conforme aux données avérées de la science, elle doit être réalisée en milieu chirurgical, par un chirurgien plasticien ou par un chirurgien formé spécifiquement pour cette technique. La pratique de cette technique en dehors du cadre chirurgical précédemment défini est considérée comme dangereuse pour les patientes.

Bien qu'il soit désormais clairement établi que, comme dans toute chirurgie du sein, esthétique ou non (exérèse de tumeur bénigne ou maligne, chirurgie de réduction mammaire, plastie d'augmentation…) des calcifications peuvent apparaître (liées à la cicatrisation tissulaire), ces calcifications (macro et microcalcifications) sont différentes de celles observées dans les cancers du sein, et ne posent pas de problèmes de diagnostic pour les radiologues expérimentés. D'ailleurs, le traitement conservateur lui-même entraîne la formation de calcifications bénignes dans environ 30% des cas.

En outre, les techniques modernes de transfert de graisse permettent une répartition harmonieuse des greffons adipocytaires, rendant le risque de formation de kyste huileux ou de mauvaise prise (cytostéatonécrose) plus limité.

Actuellement, on peut considérer qu'un lipomodelage du sein, fait selon les règles de l'art par un chirurgien plasticien expérimenté dans ce domaine, n'entraîne pas de difficulté diagnostique particulière pour un radiologue expérimenté en imagerie du sein.

En revanche, si le transfert de graisse ne peut pas provoquer un cancer du sein, il n'en empêchera pas la survenue, si celui-ci devait apparaître.

Le risque de récidive locale après traitement conservateur d'un cancer du sein est d'environ 1,5 % par an. A 5 ans, cela fait 7,5% de risque, alors que la patiente qui consulte pense être guérie. Il est important que la patiente connaisse ce risque et qu'elle sache qu'habituellement, en cas de récidive de traitement conservateur, une mastectomie est le plus souvent nécessaire, avec ou sans reconstruction immédiate. Si une reconstruction immédiate est proposée, elle fait appel généralement à un lambeau musculaire de grand dorsal, à cause des antécédents de radiothérapie. La patiente doit ainsi comprendre que toutes les précautions doivent être prises pour limiter le risque de coïncidence entre la survenue d'un cancer et le lipomodelage (bilan strict fait avant l'intervention de lipomodelage par un radiologue spécialisé en imagerie du sein; bilan strict à 1 an, puis répété à 2 ans, voire 3 ans). Dans cet esprit, la patiente demandant un lipomodelage des seins, s'engage à faire réaliser le bilan pré-opératoire d'imagerie du sein (mammographie, échographie et si besoin IRM) et surtout s'engage à faire réaliser les examens de référence (mammographie, échographie) à 1 an, 2 ans, voire 3 ans en fonction des recommandations du radiologue spécialisé.

La technique de lipomodelage n'est pas pratiquée si la maladie du sein est évolutive et si les images radiologiques sont trop difficiles à interpréter (microcalcifications nombreuses, sein très dense, …). Chaque cas est à discuter, en tenant compte des recommandations du radiologue.

Le transfert de graisse dans le sein doit être considéré comme une véritable intervention chirurgicale, qui doit être réalisée par un Chirurgien Plasticien compétent et qualifié, formé spécifiquement à ce type de technique et exerçant dans un contexte réellement chirurgical. En fonction des séquelles, d'autres gestes peuvent être nécessaires et sont associés dans le même temps opératoire.

Les interventions réparatrices de ces séquelles sont prises en charge par l'assurance-maladie.

Un délai d'au moins deux ans est habituellement requis entre la fin des traitements et le transfert graisseux.

Avant l'intervention

Le projet thérapeutique est élaboré conjointement entre la patiente et le chirurgien.

En particulier sera abordé le bénéfice esthétique escompté, les limites de la technique en terme de gain de volume, les avantages, inconvénients et contre-indications.

Dans le traitement des séquelles de sein conservé, plusieurs interventions sont parfois nécessaires: notamment en cas de "creux" très prononcé, de cicatrice très "rétractée", ou de perte glandulaire importante. Successivement, les transferts graisseux seront déposés dans les zones difficiles et permettront de combler cette perte.

Une étude minutieuse clinique et photographique est réalisée.

• Un bilan radiologique précis est réalisé par un radiologue spécialisé en imagerie du sein et connaissant les particularités radiologiques des seins ayant bénéficié d'un lipomodelage. Si possible, ce sera ce même radiologue qui réalisera les examens de référence qu'il est nécessaire de faire réaliser à distance de l'intervention.
• Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions.
• Le médecin-anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48 heures avant l'intervention.
• Aucun médicament contenant de l'aspirine ou un anti- inflammatoire ne devra être pris dans les 15 jours précédant l'intervention.

La question du tabac

Les données scientifiques sont, à l'heure actuelle, unanimes quant aux effets néfastes de la consommation tabagique dans les semaines entourant une intervention chirurgicale. Ces effets sont multiples et peuvent entrainer des complications cicatricielles majeures, des échecs de la chirurgie et favoriser l'infection des matériels implantables (ex : implants mammaires).

Pour les interventions comportant un décollement cutané tel que l'abdominoplastie, les chirurgies mammaires ou encore le lifting cervico-facial, le tabac peut aussi être à l'origine de graves complications cutanées. Hormis les risques directement en lien avec le geste chirurgical, le tabac peut être responsable de complications respiratoires ou cardiaques durant l'anesthésie.

Dans cette optique, la communauté des chirurgiens plasticiens s'accorde sur une demande d'arrêt complet du tabac au moins un mois avant l'intervention puis jusqu'à cicatrisation (en général 15 jours après l'intervention). La cigarette électronique doit être considérée de la même manière.

Si vous fumez, parlez-en à votre chirurgien et à votre anesthésiste. Une prescription de substitut nicotinique pourra ainsi vous être proposée. Vous pouvez également ovtenir de l'aide auprès de Tabac-Info-Service (3989) pour vous orienter vers un sevrage tabagique ou être aidé par un tabacologue.

Le jour de l'intervention, au moindre doute, un test nicotinique urinaire pourrait vous être demandé et en cas de positivité, l'intervention pourrait être annulée par le chirurgien.

Type d'anesthésie et modalités d'hospitalisation

Type d'anesthésie

Le lipomodelage du sein conservé est habituellement réalisé sous anesthésie générale car dans le même temps opératoire, plusieurs gestes peuvent être associés et plusieurs sites anatomiques sont concernés:

• les zones de prélèvements (fesses, hanches, abdomen ou culotte de cheval, face interne des genoux)
• le ou les seins.

Modalités d'hospitalisation

Le lipomodelage seul nécessite une hospitalisation courte, d'environ 12 à 24 heures.

L'intervention

Chaque chirurgien adopte une technique qui lui est propre et qu'il adapte à chaque cas pour obtenir les meilleurs résultats. Toutefois, on peut retenir des principes de base communs:

• Le chirurgien commence par procéder à un repérage précis des zones de prélèvement de la graisse, ainsi que des sites receveurs. Le choix de ces zones de prélèvement est fonction des zones d'excès de graisse et des désirs de la patiente, car ce prélèvement permet une amélioration appréciable des zones considérées, en réalisant une véritable lipoaspiration des excédents graisseux. Le choix des sites de prélèvement est également fonction de la quantité de graisse jugée nécessaire, et des sites de prélèvement disponibles.
• Le prélèvement du tissu graisseux est effectué de façon atraumatique, par de petites incisions cachées dans les plis naturels, à l'aide d'une fine canule d'aspiration (technique dérivée de celle de la lipoaspiration). On procède ensuite à une centrifugation, de manière à séparer les cellules graisseuses intactes, qui seront greffées, des éléments qui ne sont pas greffables (sérosités, huile).
• Le transfert du tissu graisseux se fait à partir d'incisions de 1 à 2 mm à l'aide de micro-canules. On procède ainsi au transfert de micro-particules de graisse dans différents plans (du plan des côtes jusqu'à la peau), selon de nombreux trajets indépendants (réalisation d'un véritable réseau tridimensionnel), afin d'augmenter la surface de contact entre les cellules implantées et les tissus receveurs, ce qui assurera au mieux la survie des cellules adipeuses greffées et donc la "prise de la greffe". Une surcorrection est nécessaire, si elle est possible, pour pallier cette prise partielle.
• Dans la mesure où il s'agit d'une véritable greffe de cellules vivantes (dont la prise est estimée à 60 à 70% selon les patientes), les cellules greffées resteront vivantes. Le lipomodelage est donc une technique définitive puisque les cellules adipeuses ainsi greffées vivront aussi longtemps que les tissus qui se trouvent autour d'elles. En revanche, l'évolution de ces cellules graisseuses se fait selon l'adiposité de la patiente (si la patiente maigrit, le volume apporté diminuera). Dans le cas des séquelles de traitement conservateur, il est préférable que la patiente soit d'un poids plutôt inférieur à son poids habituel.

La durée de l'intervention est fonction du nombre de sites donneurs, de la quantité de graisse à transférer, et d'un éventuel changement de position. Elle peut varier de 1 heure à 2 heures selon les cas, parfois plus, si d'autres gestes sont associés.

Apres l'intervention: les suites opératoires

Dans les suites opératoires, les douleurs sont en règle générale modérées, mais elles peuvent être transitoirement assez marquées au niveau des zones de prélèvement. Un gonflement des tissus (oedème) au niveau des sites de prélèvement et au niveau des seins apparaît pendant les 48 heures suivant l'intervention, et mettra en général 3 à 4 mois à se résorber. Des ecchymoses (bleus) apparaissent dans les premières heures au niveau des zones de prélèvement de graisse : elles se résorbent dans un délai de 10 à 20 jours après l'intervention.

Une certaine fatigue peut être ressentie pendant une à deux semaines, surtout en cas de prélèvement graisseux et de liposuccion importante.

Il convient de ne pas exposer au soleil ou aux U.V. les régions opérées avant 4 semaines au moins, ce qui impliquerait le risque de pigmentation cutanée. Après résorption des phénomènes d'oedème et d'ecchymoses, le résultat commence à apparaître dans un délai de 1 mois après l'intervention, mais le résultat final nécessite 3 à 6 mois.

Le résultat

En terme de volume, le résultat est apprécié dans un délai de 3 à 6 mois après l'intervention. Il est d'autant plus souvent satisfaisant que la séquelle était modérée et globale.

A plus long terme, des effets positifs sur la qualité de la peau mammaire irradiée sont remarqués (amélioration de la souplesse, disparition des colorations ocres et partiellement des télengiectasies (dilatations capillaires)).

La silhouette est également améliorée grâce à la lipoaspiration des zones de prélèvement (hanches, abdomen, culotte de cheval, genoux).

La stabilité du résultat est dépendante d'un maintien pondéral strict.

Les imperfections du résultat

Dans certains cas difficiles, l'insuffisance de résultat est prévi- sible avant l'intervention et une deuxième, voire une troisième, séance de lipomodelage sont nécessaires et envisageables au moins 3 à 4 mois plus tard.

Le nombre de séances n'est pas limité, sauf par le bon sens, et par les quantités de graisse disponibles pouvant faire l'objet de prélèvement.

Dans quelques cas, des imperfections localisées peuvent être observées (sans qu'elles ne constituent de réelles complications) : hypo-correction localisée, asymétrie légère, irrégularités. Elles sont alors accessibles à un traitement complémentaire : lipomodelage sous simple anesthésie locale, à partir du 6 ème mois post-opératoire.

Les complications envisageables

Un transfert graisseux constitue une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques inhérents à tout acte médical aussi minime soit-il.

Cet acte reste notamment soumis aux aléas liés aux tissus vivants dont les réactions ne sont jamais entièrement prévisibles.

Il faut distinguer les complications liées à l'anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

En ce qui concerne l'anesthésie, lors de la consultation, le médecin anesthésiste informera lui-même la patiente des risques anesthésiques. Il faut savoir que l'anesthésie induit dans l'organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus ou moins faciles à maîtriser : le fait d'avoir recours à un Anesthésiste compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical, fait que les risques encourus sont devenus statistiquement presque négligeables. Il faut savoir, en effet, que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d'immenses progrès ces vingt dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l'intervention est réalisée en dehors de l'urgence et chez une personne en bonne santé.

En ce qui concerne le geste chirurgical : en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d'intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.

En fait, les vraies complications sont rares après un lipomodelage de qualité : une grand rigueur dans la pose de l'indication, et dans la réalisation chirurgicale est de mise, pour assurer en pratique, une prévention efficace et réelle.

L'infection est normalement prévenue par la prescription d'un traitement antibiotique per-opératoire. En cas de survenue (rare), elle sera traitée par antibiothérapie, glace, et en enlevant le point situé en regard de la zone enflammée. La résolution se fait alors en une dizaine de jours, habituellement sans conséquence importante sur le résultat final.

Un pneumothorax peut survenir exceptionnellement, et doit alors faire l'objet d'un traitement spécifique s'il est important (drainage). Une lésion des organes sous-jacents intra-thoraciques (cœur, vaisseaux) est en théorie possible, mais n'a jamais été constatée dans le cadre d'une pratique normale, réalisée par un chirurgien formé à cette technique.

Des zones plus fermes (dites de cytostéatonécrose) peuvent apparaître de façon rare. Ces zones diminuent progressivement de taille en quelques mois, et s'assouplissent lentement. Dans le cas contraire, en cas d'augmentation progressive vous devez en parler à votre chirurgien, qui jugera de l'opportunité de faire réaliser des examens complémentaires, habituellement non nécessaires avant le bilan annuel.

Puisque le tissu graisseux déposé reste vivant, il est soumis naturellement aux variations de poids. En cas d'amaigrissement très important, le volume des seins diminuera. A contrario, en cas de prise de poids importante les seins peuvent augmenter de volume. Une certaine stabilité pondérale est donc recommandée afin de pérenniser la stabilité du résultat.

Enfin, il faut savoir que seul le recul dans le temps apportera la certitude absolue qu'un tel traitement ne peut favoriser ou être à l'origine d'une quelconque pathologie mammaire. A cet égard, la SOFCPRE recommande que la patiente s'engage à faire réaliser un bilan d'imagerie de référence un an après cette intervention, si possible par le même radiologue, puis à rester sous surveillance médicale régulière.

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Au total, il ne faut pas surévaluer les risques mais simplement prendre conscience qu'un acte médico-chirurgical, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d'aléas.

Le recours à un praticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement.

Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir " à tête reposée ". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.

Définition, objectifs et principes

De nombreux procédés de reconstruction du sein, après mastectomie, existent. On peut les présenter en trois catégories:

• Reconstruction par implant (ou prothèse mammaire: en général posée sous le muscle pectoral)
• Reconstruction par lambeau et implant (un muscle et sa peau sont transférés au niveau du sein, et le volume manquant est complété par un implant posé en arrière du muscle)
• Reconstruction par tissus autologues, utilisant les tissus de la patiente (il n'y a pas de matériel autre que ceux de son propre corps). Ces tissus autologues peuvent être des " lambeaux " dont les principaux sont ceux du ventre:
  • Le TRAM : utilisant un des muscles grand droit avec la peau du ventre sous le nombril, transféré en le retournant à 180°, ou rebranché dans l'aisselle en microchirurgie pour sa forme libre;
  • Le DIEP : peau du ventre sans le muscle, mais toujours branché par microchirurgie.
  • celui du dos : utilisant le muscle grand dorsal et sa graisse environnante, avec ou sans peau.

Il existe d'autres lambeaux plus rares comme celui du muscle grand fessier, ou du sein controlatéral.

Les techniques sont ainsi variées et permettent de s'adapter aux différentes situations (peau fine, abîmée, ou volume du sein à reconstituer important ou non, ...) et aux différentes exigences des patientes. Le chirurgien peut ainsi choisir la meilleure solution à proposer au cas par cas.

Malgré toutes ces techniques raffinées, il persiste souvent des petits défauts, à type d'irrégularités, de manque de volume ou de projection, d'asymétrie du décolleté. Pour corriger ces défauts, voire dans des cas exceptionnels reconstruire la totalité du sein, il est possible de transférer la graisse de la patiente selon la technique de la lipostructure.

Cette technique, dérivée de la technique des transferts graisseux au niveau de la face aussi appelée lipofilling ou lipomodelage est largement utilisée et maîtrisée en chirurgie reconstructrice des seins où elle a apporté une avancée importante.

Le principe de la technique de lipostructure est de transférer la graisse de la patiente d'un site donneur potentiel (variable chez chaque patiente : ventre, hanches, cuisses...) vers la région thoraco-mammaire où il manque de volume (défauts localisés, notamment dans le décolleté, ou défaut plus global). Cette technique est en fait une greffe de graisse: cela veut dire que la graisse doit être revascularisée par le milieu receveur. Les réinjections se font dans le muscle pectoral et sous la peau pour les reconstructions par prothèses, ou dans l'ensemble des plans tissulaires pour les reconstructions autologues.

Les techniques modernes de transfert de graisse permettent une répartition harmonieuse des cellules graisseuses, rendant le risque de formation de kyste huileux ou de mauvaise prise (cytostéatonécrose) plus limité. La cytostéatonécrose peut se manifester cliniquement par des nodules fermes et lisses, mobiles, peu douloureux dans le sein. Leur aspect clinique est en général caractéristique. Radiologiquement, ces transferts de graisse peuvent se traduire, comme dans toute chirurgie du sein, esthétique ou non (exérèse de tumeur bénigne ou maligne, chirurgie de réduction mammaire, plastie d'augmentation...) par des calcifications (liées à la cicatrisation tissulaire).

Ces calcifications (macro et microcalcifications) sont différentes de celles observées dans les cancers du sein, et ne posent pas de problèmes de diagnostic pour les radiologues expérimentés, qui peuvent s'aider de l'échographie et de l'IRM. En revanche, si le transfert de graisse ne peut pas provoquer un cancer du sein, il n'en empêchera pas la récidive, si celui-ci devait réapparaître sous la forme d'une récidive locale. En cas d'augmentation de volume d'une tuméfaction sur le sein reconstruit, la règle doit rester la même que sur un sein natif : en cas de doute radiologique, des microbiopsies seront réalisées.

Actuellement, on peut considérer qu'une lipostructure du sein, faite selon les règles de l'art par un chirurgien plasticien expérimenté dans ce domaine, n'entraîne pas de difficulté diagnostique particulière pour un radiologue expérimenté en imagerie du sein.

Le transfert de graisse dans le sein reconstruit est souvent réalisé lors d'un deuxième temps opératoire, associé à d'autres gestes de raffinements des deux seins. Il doit être réalisé par un Chirurgien Plasticien compétent et qualifié, formé spécifiquement à ce type de technique et exerçant dans un contexte réellement chirurgical. Cette intervention fait partie intégrante de la reconstruction, et est prise en charge par l'assurance-maladie.

Avant l'intervention

D'une façon générale, le projet de reconstruction est élaboré conjointement entre la patiente et le chirurgien, et le choix du type de reconstruction est dépendant de multiples facteurs et de la préférence de la patiente. Les reconstructions autologues dépendent beaucoup du " capital " graisseux, estimé au préalable, et qui doit être stable dans le temps (pas de variation de poids : " bien trouver son poids d'équilibre avant l'intervention ").

A l'issue du choix de la reconstruction, les différentes étapes de celle-ci seront détaillées, incluant ainsi souvent lors du deuxième temps opératoire, la lipostructure associée aux autres éléments du deuxième temps de reconstruction (reconstruction de l'aréole et du mamelon, symétrisation, liposuccion du sillon sous-mammaire).

A l'issue de cette consultation,

• Un bilan photographique est débuté et poursuivi tout au long de la reconstruction.
• Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions.
• Le médecin-anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48 heures avant l'intervention.
• Aucun médicament contenant de l'aspirine ou un anti-inflammatoire ne devra être pris dans les 15 jours précédant l'intervention.

Type d'anesthésie et modalités d'hospitalisation

Type d'anesthésie

La lipostructure du sein reconstruit est habituellement réalisée sous anesthésie générale, car dans le même temps opératoire, plusieurs gestes peuvent être associés et plusieurs sites anatomiques sont concernés:

• les zones de prélèvements (fesses, hanches, abdomen ou culotte de cheval, face interne des genoux)
• le ou les seins.

Modalités d'hospitalisation

La lipostructure seule nécessite une hospitalisation courte, d'environ 12 à 24 heures. En cas de geste associé, l'hospitalisation dépend du geste associé le plus lourd.

L'intervention

Chaque chirurgien adopte une technique qui lui est propre et qu'il adapte à chaque cas pour obtenir les meilleurs résultats. Toutefois, on peut retenir des principes de base communs:

• Le chirurgien commence par procéder à un repérage précis des zones de prélèvement de la graisse, ainsi que des sites receveurs. Le choix de ces zones de prélèvement est fonction des zones d'excès de graisse et des désirs de la patiente, car ce prélèvement permet une amélioration appréciable des zones considérées, en réalisant une véritable lipoaspiration des excédents graisseux. Le choix des sites de prélèvement est également fonction de la quantité de graisse jugée nécessaire, et des sites de prélèvement disponibles.
• Le prélèvement du tissu graisseux est effectué de façon atraumatique, par de petites incisions cachées dans les plis naturels, à l'aide d'une fine canule d'aspiration. On procède ensuite à une centrifugation de quelques minutes, de manière à séparer les cellules graisseuses intactes, qui seront greffées, des éléments qui ne sont pas greffables (sérosités, huile).
• Le transfert du tissu graisseux se fait à partir d'incisions de 1 à 2 mm à l'aide de micro-canules. On procède ainsi au transfert de micro-particules de graisse dans différents plans (du plan des côtes jusqu'à la peau), selon de nombreux trajets indépendants (réalisation d'un véritable réseau tridimensionnel), afin d'augmenter la surface de contact entre les cellules implantées et les tissus receveurs, ce qui assurera au mieux la survie des cellules adipeuses greffées et donc la " prise de la greffe ". Une surcorrection est réalisée, si elle est possible, pour tenir compte de la résorption partielle post-opératoire.
• Dans la mesure où il s'agit d'une véritable greffe de cellules vivantes (dont la prise est estimée à 60 à 70% selon les patientes), les cellules greffées resteront vivantes. La lipostructure est donc une technique définitive puisque les cellules adipeuses ainsi greffées vivront aussi longtemps que les tissus qui se trouvent autour d'elles. En revanche, l'évolution de ces cellules graisseuses se fait selon l'adiposité de la patiente (si la patiente maigrit, le volume apporté diminuera).

La durée de l'intervention est fonction du nombre de sites donneurs, de la quantité de graisse à transférer, et d'un éventuel changement de position. Elle peut varier de 1 heure à 2 heures selon les cas, parfois plus, si d'autres gestes sont associés.

Après l'intervention: les suites opératoires

Dans les suites opératoires, les douleurs sont en règle générale modérées, mais elles peuvent être transitoirement assez marquées au niveau des zones de prélèvement. Un gonflement des tissus (œdème) au niveau des sites de prélèvement et au niveau des seins apparaît pendant les 48 heures suivant l'intervention, et mettra en général 3 à 4 mois à se résorber. Des ecchymoses (bleus) apparaissent dans les premières heures au niveau des zones de prélèvement de graisse : elles se résorbent dans un délai de 10 à 20 jours après l'intervention.

Une certaine fatigue peut être ressentie pendant une à deux semaines, surtout en cas de prélèvement graisseux et de liposuccion importante.

Il convient de ne pas exposer au soleil ou aux U.V. les régions opérées avant 4 semaines au moins, ce qui impliquerait le risque de pigmentation cutanée. Après résorption des phénomènes d'œdème et d'ecchymoses, le résultat commence à apparaître dans un délai de 1 mois après l'intervention, mais le résultat final nécessite 3 à 6 mois.

Le résultat

En terme de volume, il est apprécié dans un délai de 3 à 6 mois après l'intervention. A plus long terme, des effets positifs sur la qualité de la peau mammaire irradiée sont remarquables (amélioration de la souplesse, diminution des colorations brunes et partiellement des télengiectasies (dilatations capillaires).

La silhouette est également améliorée grâce à la lipoaspiration des zones de prélèvement (hanches, abdomen, culotte de cheval, genoux). La stabilité du résultat est dépendante du maintien d'un poids stable.

Les imperfections de résultat

Dans certains cas difficiles, l'insuffisance de résultat est prévisible avant l'intervention et une deuxième, voire une troisième, séance de lipostructure peuvent être nécessaires, et envisageables au moins 3 à 4 mois plus tard. Le nombre de séances n'est pas limité, sauf par le bon sens, et par les quantités de graisse disponibles pouvant faire l'objet de prélèvement.

Dans quelques cas, des imperfections localisées peuvent être observées (sans qu'elles ne constituent de réelles complications) : hypo-correction localisée, asymétrie légère, irrégularités. Elles sont alors accessibles à un traitement complémentaire : lipostructure sous simple anesthésie locale, à partir du 6 ème mois post-opératoire.

Si une prothèse se situe près de la zone à lipostructurer, il faut savoir qu'il peut être nécessaire de la changer, si les réinjections viennent près de la prothèse.

Les complications envisageables

Il faut distinguer les complications liées à l'anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

• En ce qui concerne l'anesthésie, lors de la consultation, le médecin anesthésiste informera lui-même la patiente des risques anesthésiques. Il faut savoir que l'anesthésie induit dans l'organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus ou moins faciles à maîtriser : le fait d'avoir recours à un Anesthésiste parfaitement compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical, fait que les risques encourus sont devenus statistiquement presque négligeables. Il faut savoir, en effet, que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d'immenses progrès ces vingt dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l'intervention est réalisée en dehors de l'urgence, et chez une personne en bonne santé.
• En ce qui concerne le geste chirurgical: en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d'intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.

En fait, les vraies complications sont rares après une lipostructure de qualité : une grand rigueur dans la pose de l'indication, et dans la réalisation chirurgicale est de mise, pour assurer en pratique, une prévention efficace et réelle.

L'infection est normalement prévenue par la prescription d'un traitement antibiotique per-opératoire. En cas de survenue (rare), elle sera traitée par antibiothérapie, glace, et en enlevant le point situé en regard de la zone enflammée. La résolution se fait alors en une dizaine de jours, habituellement sans conséquence importante sur le résultat final.

Un pneumothorax peut survenir exceptionnellement, et doit alors faire l'objet d'un traitement spécifique s'il est important (drainage). Une lésion des organes sous-jacents intra-thoraciques (cœur, vaisseaux) est en théorie possible, mais n'a jamais été constatée dans le cadre d'une pratique normale, réalisée par un chirurgien formé à cette technique.

Des zones plus fermes (dites de cytostéatonécrose) peuvent apparaître de façon rare. Ces zones diminuent progressivement de taille en quelques mois, et s'assouplissent lentement. Dans le cas contraire, en cas d'augmentation progressive vous devez en parler à votre chirurgien, qui jugera de l'opportunité de faire réaliser des examens complémentaires, habituellement non nécessaires avant le bilan annuel.

Puisque le tissu graisseux déposé reste vivant, il est soumis naturellement aux variations de poids. En cas d'amaigrissement très important, le volume des seins diminuera. A contrario, en cas de prise de poids importante les seins peuvent augmenter de volume. Une certaine stabilité pondérale est donc recommandée afin de pérenniser la stabilité du résultat.

Enfin, il faut savoir que seul le recul dans le temps apportera la certitude qu'un tel traitement ne peut favoriser ou être à l'origine d'une quelconque pathologie mammaire.

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Au total, il ne faut pas surévaluer les risques mais simplement prendre conscience qu'un acte médico-chirurgical, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d'aléas. Le recours à un praticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

Tels sont les éléments d'information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d'y réfléchir "à tête reposée". Cette réflexion suscitera peut-être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d'une prochaine consultation, ou bien par téléphone, voire le jour même de l'intervention où nous nous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.